健康信念模式對PICC置管患者焦慮抑郁程度的影響

付愛明 易小青 黎惠娟 張 蘭 曾秋霞 何麗敏 吳廣平

付愛明:女，本科，主管護師

外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)，是指經外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置入中心靜脈導管，使導管頭端到達上腔靜脈的下1/3 處或上腔靜脈和右心房交界處，為患者提供中、長期的靜脈輸液治療［1］。臨床觀察PICC 患者因為疾病本身對健康甚至對生命構成威脅，患者心理壓力較大，存在焦慮和抑郁情緒，加上留置PICC 導管，更加重了患者精神癥狀和身體不適。針對這種情況，做好患者的健康教育，改善患者的心理狀態，有效地促進患者采取健康行為，具有重要臨床意義。我科在常規健康教育上增加對患者的健康信念模式教育，在減輕患者焦慮、抑郁程度狀態方面取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者納入標準:能正確理解焦慮、抑郁調查表內容。選擇2009年6月～2010年12月在本院普通外科住院使用PICC 患者36例作為對照組，男25例，女11例;年齡35～81 歲，平均(64.10 ±15.11)歲;留置PICC 時間6～12 個月;基礎凝血狀態:凝血酶原時間平均(12.10 ±2.90)s，部分凝血活酶時間平均(24.1 ±1.9 )s。選擇2011年1月～2012年6月在本科室住院使用PICC 患者39例作為觀察組，男26例，女13例;年齡37～79 歲，平均(61.20 ±11.32)歲;留置PICC 時間6～12 個月;基礎凝血狀態:凝血酶原時間平均(11.51 ±3.12)s，部分凝血活酶時間平均(23.20 ±2.01)s。兩組患者性別、年齡、PICC 導管留置時間等方面比較無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者執行常規健康教育，包括置管前后的健康宣教及帶管注意事項，告知患者出院后PICC 維護事項及重要性。觀察組患者在常規健康教育基礎上增加健康信念模式教育。健康信念模式有4 個關鍵因素，主要內容有感知疾病的易感性、嚴重性、益處和障礙［2］。

1.2.1 認識焦慮和抑郁易感性 讓患者認識到PICC 置管后容易產生焦慮和抑郁情緒或自已已處于焦慮和抑郁狀態的可能性，幫助患者分析焦慮、抑郁產生的原因，使患者對焦慮、抑郁的表現有充分了解，如PICC 置管后緊張不安，過分擔心或煩惱，心情不佳、苦惱，易疲憊、易怒，無價值感，睡眠障礙，終日悲觀憂傷，唉聲嘆氣，人際關系壓力，不愿說話或不愿與別人交談，總是擔心置管后的不良影響。

1.2.2 感知焦慮和抑郁狀態的嚴重性 讓患者明白焦慮和抑郁狀態是一種負面精神狀態，對疾病康復和對PICC 管道健康維護存在不良影響，還能引發身體其他不適癥狀，如心慌、氣急、出冷汗、噯氣、惡心、腹脹、便秘、尿頻尿急等，降低患者生活質量，甚至影響家人情緒，嚴重時甚至悲觀絕望，有自殺傾向等。

1.2.3 感知健康行為的益處 評估患者個體行為的制約因素，如患者的年齡、性別、職業、文化程度、個性特征、所接觸的人員情況、生活習慣等。告知患者采用PICC 的益處:為術前不能進食和術后需要化療的患者解決了反復穿刺的痛苦，避免高滲藥液和刺激性藥物對血管的刺激，可減少靜脈炎的發生，有利于長期靜脈治療和促進患者的術后恢復;告知患者置管后正確的配合方法和定期維護是保證導管通暢的前提，可防止導管失用，預防并發癥發生;向患者介紹配合成功病例，發放衛生宣傳手冊、健康小冊子，指導患者觀看PICC 相關的光盤和PPT 等，對PICC 治療過程進行講解，讓患者更加直觀和容易理解，并讓家屬督促患者進行定期維護。根椐評估情況針對性指導患者樹立正確的人生觀和價值觀，并明確指出健康的行為方式，確保換取的預期效果。同時向患者講述產生焦慮和抑郁心理的原因及消除不良情緒的方法，如聽輕音樂以分散注意力減輕緊張的情緒，做深慢呼吸穩定情緒減少不必要的驚慌，多與人聊天保持心情舒暢等，促進患者之間互動，讓患者間相互支持、相互提醒、相互鼓勵，共同分享經驗和彼此健康行為帶來的快樂。

1.2.4 感知健康行為的障礙 認知到PICC 置管中存在的困難，如費用的高低、痛苦的程度、方便與否、并發癥(導管堵塞、導管相關性感染)等。只有當患者對PICC 導管存在的困難具有足夠認識，才能采取針對性的應對措施，使健康行為得以維持和鞏固，完成漫長PICC 帶管過程。

1.3 患者焦慮、抑郁程度評定方法 在PICC 置管后1，8，16 d時分別采用Zung 編制的焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)［3］，評定患者焦慮、抑郁程度和狀態。(1)SAS共20 個條目，每條以1～4 分4 級評分，＜50 分為無焦慮，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，＞70 分為重度焦慮;該量表適用于有焦慮癥狀的成年人，中國常模標準分均值在(29.78 ±0.46)分。(2)SDS 共20 個條目，分界值為53 分，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，≥73 分為重度抑郁。分數越高說明焦慮、抑郁程度越大。由經過專業訓練的護士對兩組患者進行測評，所有受試者給予統一指導語，對文化程度低者由測量者逐項讀給患者理解后自行答之，發放75 份問卷，收回75 份，有效率100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.00 統計學軟件包對所得數據進行統計學處理，重復測量資料進行方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者置管后SAS 評分比較(表1)

表1 兩組患者置管后SAS 評分比較(分，±s)

表1 兩組患者置管后SAS 評分比較(分，±s)

注:兩組患者置管后1，8，16 d 時SAS 評分組間、不同時間點、組間與不同時間點交互比較均有統計學意義，P ＜0.05。置管后1 d 時SAS 評分兩組比較無統計學意義，置管后8，16 d 時觀察組SAS 評分低于對照組，兩組比較有統計學意義，P ＜0.05

組別例數 置管后1 d 置管后8 d 置管后16 d對照組36 71.22 ±5.31 65.31 ±4.65 60.74 ±4.12觀察組39 72.15 ±4.98 60.45 ±4.49 55.83 ±4.03

2.2 兩組患者置管后SDS 評分比較(表2)

表2 兩組患者置管后SDS 評分比較(分，±s)

表2 兩組患者置管后SDS 評分比較(分，±s)

注:兩組患者置管后1，8，16 d SDS 評分組間、不同時間點、組間與不同時間點交互比較均有統計學意義，P ＜0.05。置管后1 d SDS評分兩組比較無統計學意義，置管后8，16 d 時觀察組SDS 評分低于對照組，兩組比較有統計學意義P ＜0.05

組別例數 置管后1 d 置管后8 d 置管后16 d對照組36 62.36 ±3.85 60.25 ±4.08 56.25 ±3.38觀察組39 61.59 ±3.78 56.36 ±3.92 50.41 ±4.01

3 討 論

現代醫學模式由生物醫學模式轉變為生理-心理-社會醫學模式，心理在人的整體中占有十分重要的位置，而健康信念模式更是用心理學方法，從人們健康信念形成的角度，解釋影響人們采取健康行為因素的重要理論模式。傳統的健康教育已不適應現代醫學模式發展的需要，但迄今為止仍沒有一種公認的、可行的健康教育模式［4］。健康信念模式是遵照認知的理論原則，強調個體的主觀心理過程，即期望、思維、推理、信念等對行為的主導作用［5］。

健康信念模式認為，人的行為是由其關于疾病與行為的信念決定的，當人們感受到疾病的威脅，并且認為采納行為可以預防或控制疾病，才有可能引發行為的發生。把健康信念應用到PICC 患者的健康教育中，是讓患者接受勸導，改變不良行為，采納健康行為關鍵［6］。健康行為是指個人為維持或促進健康、達到自我滿足、自我實現而采取的行為［7］。PICC置管具有留置時間長的優點，但是也存在機械性靜脈炎、靜脈血栓、導管相關性感染、導管堵塞等并發癥，其中導管堵塞是PICC 的最主要缺陷，可引起深靜脈血栓及導管源性栓塞［8-9］，這些并發癥能導致導管失用，增加患者的痛苦及經濟負擔。因此通過健康信念教育促進患者采取健康導管維護行為和定期實施PICC 導管維護非常重要。結果顯示，置管后1 d 兩組患者均存在中重度焦慮、抑郁情緒，提示焦慮、抑郁負面情緒的發生率在PICC 置管患者中較高，這與臨床觀察的實際病情也是相符的。兩組患者SAS，SDS 總分比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，分析其原因PICC 置管患者不但有管道影響，還有其基礎疾病，主要是腫瘤，患者本來就擔心醫療費用和疾病預后，加上漫長的帶管過程，及對管道護理不了解，因此焦慮、抑郁負面情緒非常普遍，而且比較突出。置管后8，16 d 時，兩組患者SAS，SDS 評分均有下降，尤其在置管后16 d 時，但觀察組下降更明顯，兩組比較差異均有統計學意義(P ＜0.05)。說明健康信念模式的健康教育對PICC 患者負性情緒的有明顯改善的作用，這種教育模式首先讓患者了解到自己存在的焦慮、抑郁負性情緒，認識到焦慮、抑郁對疾病康復和對帶管采取健康維護行為有嚴重影響。其次讓患者明白消除焦慮、抑郁情緒將會有益于疾病的康復;有利于PICC 導管維護和與醫師護士配合;有助于有家人的團結幸福，患者才愿建立自我調節的心理能力，積極配合治療，樹立戰勝疾病的健康信念。

總之，PICC 置管患者焦慮、抑郁負面情緒發生普遍，并且程度較重，應用健康信念模式的健康教育，幫助患者感知到焦慮、抑郁的易感性和嚴重性，并針對個別患者的具體情況進行心理輔導，保持樂觀、積極的人生態度，幫助患者排除PICC 帶管的障礙，有效地緩解患者的焦慮、抑郁情緒，使患者感知了健康行為益處，提高生活質量。

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