社會家庭支持對耐多藥肺結核患者治療依從性的影響

石 靜 李 燕 田瑞英

石靜:女，本科，主管護師

耐多藥結核病(MDR-TB)是對異煙肼(INH)和利福平(RFP)兩種以上抗結核藥物產生耐藥的結核分支桿菌所引起的結核病［1］。耐多藥肺結核是造成目前全球結核病疫情回升的主要原因之一，也是全球結核病控制難題［2］。是結核病中最為嚴重的一種類型，具有治療費用高、治愈率低、病死率高的特點，嚴重危害人類生命健康和生活質量［3］。由于耐多藥肺結核治療所需療程較長，治療費用高，藥物聯合應用，用藥更為復雜化，且易出現藥物不良反應，治愈率低，直接影響到患者的生理、心理、精神［4］，再加上受婚姻、就業、交際、社會歧視等因素產生悲觀失望，對治療失去信心，處理不當直接影響患者治療的依從性和治療效果。因此，使患者堅持治療樹立戰勝疾病的信心，獲取社會家庭支持，在耐多藥肺結核治療中起到至關重要的作用。我院對收治的耐多藥肺結核患者實施家庭社會支持，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月～2012年8月在我院治療的80例耐多藥肺結核患者為研究對象，男58例，女22例。年齡18～75 歲，平均46.50 歲。受教育程度:小學20例，初高中45例，大專10例，本科3例，文盲2例。按病史分類:初治失敗50例，復治失敗30例。納入標準:(1)采用改良羅氏培養基做結核分支桿菌測定臨床藥敏實驗結果確診為耐多藥結核病。(2)經抗結核方案初治、復治失敗者。(3)患者具有相應的認知能力。排除標準:(1)既往有精神病或精神家族史。(2)有腦病病史及智能障礙。(3)有嚴重心、肝、腎功能不全者。將患者隨機等分為觀察組和對照組。兩組患者性別、年齡、受教育程度等方面比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予耐多藥肺結核患者常規治療:遵醫囑服藥，每月定期復查胸片、痰檢、肝腎功能，發現異常隨時復診。對照組患者提出問題，醫務人員予以解決，并給予常規干預。觀察組在對照組基礎上實施社會家庭支持，具體如下:

1.2.1 醫務人員支持 (1)目前我國建議耐多藥肺結核療程的前2 個月住院治療期間，醫院為患者減免一日3 餐的生活費用，提供營養均衡、可口飲食，每人每天發放1 袋牛奶，對年老體弱的患者提供所需的日常生活照顧。(2)醫務人員向耐多藥患者進行結核病的預防、用藥等相關知識講解。發放健康教育手冊，讓患者了解不規范用藥的危害，了解患者掌握哪些知識很重要，這樣可以為他們提供所需要的信息，糾正患者的錯誤認識。(3)建立融洽的護患關系。在護理患者中需注重心理護理及人文關懷護理，不能因怕傳染而疏遠患者，深入細致地了解患者的各種情況，并通過護士的言語、表情、態度和行為去影響患者。了解患者的心理狀態，經常與患者交流溝通，及時疏導心理問題，使患者正確認識自己、認識疾病，要有自知和自信，積極配合治療，及時幫助解決實際問題，讓患者感到有被重視、被支持、受尊重的感覺，樹立戰勝疾病的信心。(4)出院后加強監督管理，定期對耐多藥患者進行電話回訪或上門回訪。由當地指定結核病防治機構進行督導服藥，建立服藥卡，并且在服藥卡上記錄每次的服藥情況。指導患者服藥的注意事項，告知藥物可能出現的不良反應，督促定時進行復查，通過加強監督管理，對遵醫行為不好的給予糾正，發現異常及時處理。確保治療持續性，使治療依從性提高。

1.2.2 親屬支持 護理人員要求和耐多藥肺結核患者共同生活的家屬或親友一起參加健康教育。(1)在患者、醫院與家屬之間建立良好的溝通平臺，提倡家庭、友人、鄰居對耐多藥肺結核患者關愛和關心，并給予有形或無形的援助，讓患者家屬、親戚、朋友認識到良好的社會家庭支持系統能促進患者更好地配合治療與護理，以增強患者戰勝疾病的信心。有的家庭因患者病情嚴重、較高的醫療費用、長時間陪護至身心疲憊等各種原因產生心理上的倦怠，容易有逃避行為，這種行為直接影響患者的情緒，進而影響疾病的轉歸。指導家屬在自我防護的基礎上，盡可能在各方面給予患者關心、支持、幫助，按時探望，多陪伴鼓勵患者，加強溝通，給予情感支持，提高患者的社會參與度，使患者早日回歸社會［5］。(2)通過多種方式，讓患者及家屬了解疾病的傳播途徑，掌握治療用藥的名稱、劑量、服用原則以及可能出現的不良反應和處理方法。克服不良衛生習慣，養成自覺規范的遵醫行為。為了幫助患者堅持按醫囑全程督導用藥，指導家屬為患者制定服藥、復診卡片，提醒和幫助患者堅持規律用藥、定期復查，發現問題及時解決。(3)家屬為患者提供適合患者口味、營養豐富的飲食，一日三餐注意營養搭配。忌過飽或暴飲暴食，忌煙酒及辛辣刺激性食物，禁食高脂肪飲食，以免增加肝臟負擔，影響肝臟功能。提供安靜舒適的單獨休養環境，生活規律，勞逸結合。建立健康的生活方式和健康行為，使患者感到親情的溫暖，以更好心態配合治療和護理，提高患者治療依從性。

1.2.3 社會支持 因病致貧在耐多藥肺結核患者中尤為明顯。治療耐多藥結核往往要長時間使用二線藥物，二線藥物不僅效果不如一線藥物而且價格也比一線藥物昂貴，使患者不堪重負，病程延長，增加患者痛苦。由于長期的疾病負重迫使患者放棄治療而中斷。國家已將耐多藥結核納入新農合、城鎮居民醫保、大病醫保或者其他形式的醫保保障范圍。醫保成為患者治療的強大后盾，把握好有限的經濟運作。國家和政府按各類醫保補償標準至少承擔90%醫療費用，無需付現，實施個人支付10%醫療費用，對符合救助條件的患者再給予20%的醫療救助。患者所在社區主動提供低保困難生活補助，逢年過節予以慰問，生活上提供最大的關心幫助。我院展開的中國衛生蓋茨基金會結核病防治項目第七輪全球基金為耐多藥肺結核患者人均住院費用減免6000～70000 元不等，提供免費抗結核二線藥物治療、免費進行相關各項檢查，每個門診復診患者人均給予1400 元的交通補貼等;大大降低了患者的經濟負擔，為患者解決后顧之憂，從而提高患者的治療依從性，改善其治療效果。

1.3 觀察指標 1年后自行設計問卷調查表，對耐多藥肺結核患者治療依從性進行調查。依從性分3 個等級，分別為完全依從、部分依從和不依從。調查內容分為7 項:(1)按時按量服藥。(2)不自行停藥。(3)定期復查。(4)良好的心理狀態。(5)合理營養膳食搭配。(6)戒除煙酒。(7)規律作息。執行7 項者為完全依從，只能完成2 項以下者為不依從，介于兩者之間者為部分依從。由專門參加蓋茨基金會項目辦培訓的專職健康教育護士對患者發放問卷進行調查，調查前向被調查患者說明調查目的和方法，取得患者配合。患者須獨立完成問卷，文盲患者口述由專職護士代填。發放問卷80 份，問卷回收率100%。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.1 統計軟件，等級資料比較采用兩獨立樣本的Wilcoxon 秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 1年后兩組患者治療依從性比較例(%)

3 討 論

全國每年新發耐多藥結核患者12 萬例，占全球新發總數(51 萬)的24%，耐多藥結核患者數位居全球第2 位［6］，因此耐多藥結核病的治療被視為公共衛生問題和社會問題。耐多藥肺結核病需要長期規律全程治療，良好的治療依從性是提高耐多藥肺結核病治愈率的關鍵。所謂治療依從性是指患者能接受、同意并正確地執行治療方案，并與醫師的建議相符合的程度［7］。長期以來，我們對耐多藥結核病患者的護理只建立在單純的生物醫學模式上，較少關注社會社會家庭支持對耐多藥結核患者的重要性。隨著醫學模式的轉變，社會家庭因素對耐多藥肺結核發生、發展和轉歸的影響引起人們的重視。臨床工作中要增強耐多藥肺結核患者治療的依從性，達到治愈或完成治療療程，必須是政府、社會、家庭、醫療機構及患者本人共同配合。

表1顯示，觀察組治療依從性明顯優于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。因此充分提高社會家庭支持的利用度，提高耐多藥肺結核治療依從性，社會家庭支持是患者的重要支柱。(1)醫務人員要根據患者的家族史、治療史，因人而異的幫助患者制訂切實可行的個體化方案，實行合理的全程聯合用藥，廣泛開展耐多藥結核的健康宣教，讓患者及相關人員了解認識耐多藥結核的相關知識，充分認識定期復查、規律服藥的重要性，改變患者對治療和持續服藥態度不積極的心態，消除悲觀情緒，從而增強患者在治療過程中的自我管理意識，以免再產生耐藥性。(2)患者患病后無論對患者還是家庭都是巨大的打擊，有的家庭缺乏相應的心理承受能力，會出現生活秩序混亂、不安、歧視等應激反應，而這些都會干擾患者的治療依從性。家屬朋友等的配合可達到事半功倍的效果，以滿足患者所需要的支持，增強患者的治療依從性，從而戰勝疾病。(3)因大部分的耐多藥結核患者都是來自農村，家庭經濟條件差，服藥周期長，藥物復雜花費大，部分藥物還會產生不良反應，患者在心理、生理、經濟上都承受巨大的壓力，直接影響著患者的治療依從性就越差。所以政府應加大對結核病的投入扶持，制定相應的減免和補貼政策，強化對耐多藥結核患者的管理，控制耐多藥肺結核的流行，增強患者對治療的依從性，使患者對治療預后充滿信心，改善治療效果。

總之，對耐多藥肺結核患者進行社會家庭支持干預，可以有效提高患者對治療的依從性，達到治愈的目的，對控制耐多藥結核病的傳播具有深遠而重要的意義。

［1］ 邊學峰，孟慶躍，孫 強，等.耐多藥肺結核患者首次抗結核治療過程調查［J］.中國公共衛生，2011，27(4):385-387.

［2］ 杜雨華，蘇汝釗，周惠賢，等.116例耐多藥肺結核治療轉歸情況影響因素分析［J］.中國防癆雜志，2012，34(1):19-22.

［3］ 湯錦美.淺談耐多藥肺結核患者的心理護理［J］.醫學理論與實踐，2011，24(22):2728-2729.

［4］ 吳艷萍.提高耐多藥結核患者治療依從性的護理督導［J］.中國醫藥指南，2011，9(26):187-188.

［5］ 鄭琴芳，刑小明，茍超倫，等.177例耐多藥肺結核病患者住院近期療效觀察［J］.吉林醫學，2012，33(6):1207-1208.

［6］ 沙 巍，唐神結，肖和平，等.人類宿主易感基因多態性與結核病和耐藥結核病發生的相關性研究進展［J］.中華結核和呼吸雜志，2010，33(7):534-536..

［7］ 陸芹珍，袁松林，錢林美，等.健康信念模式教育對耐多藥結核病患者治療依從性的影響［J］.實用臨床醫藥雜志，2011，15(20):57-59.

［8］ 田雅文.綜合護理干預對耐多藥肺結核患者治療依從性的效果分析［J］.內蒙古中醫藥，2012，31(17):172-173.