限制性液體復蘇聯合綠色通道在腹外傷休克患者的應用效果

盧瑞梅 陳發球 區秀鳳 何群愛

盧瑞梅:女，本科，主管護師

創傷導致的社會危害和勞動力損傷遠遠大于任何一種疾病，腹部創傷作為創傷的一個重要的組成部分，已成為威脅人類生命的主要原因之一。嚴重腹部創傷常伴有內臟損傷，腹腔實質性臟器或大血管損傷，可因大出血而引起失血性休克或者死亡，空腔臟器受損破裂時，常并發嚴重的腹腔感染而威脅生命。降低腹部損傷患者病死率的關鍵是早期正確的診斷和及時有效的護理，如不及時治療，將導致一系列的嚴重后果。為探討限制性液體復蘇聯合綠色通道的急救模式治療嚴重腹外傷合并休克的患者，將限制性液體與綠色通道手術的方法應用于嚴重腹部外傷合并休克患者的急救護理中，取得較好的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2013年12月到急診就診的嚴重腹部創傷合并休克的患者81例，其中男56例，女25例。年齡16～61 歲，平均(33.2 ±5.7)歲。脾破裂26例，肝破裂25例，腎破裂12例，腸破裂18例。入院時患者均處于休克狀態，休克指數1.1～2.4;嚴重創傷評分大于10 分;排除入院時受傷時間過長已出現彌散性血管內凝血或多器管功能衰竭(MODS)等患者。隨機分為觀察組41例與對照組40例，兩組患者年齡、性別、受傷原因比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法 對照組患者通過急救護理程序進行救治。(1)傷情評估。患者入院后接診護士迅速全面評估患者的傷情，評估失血性休克的程度，失血性休克程度的判斷主要依據失血量占全身血容量的百分比，一般可根據血壓、脈搏、外周循環、意識、尿量和皮膚黏膜色澤溫度的變化來評估;對病情作出初步判斷，啟動急救護理程序，及時通知醫師及其他護理人員，迅速分工配合搶救。(2)呼吸支持。保持呼吸道的通暢，嚴重腹部創傷發生時，呼吸道阻塞常造成患者的死亡，因此護理人員將患者平臥，頭偏向一側，迅速清除呼吸道內分泌物、血塊及嘔吐物，保持氣道通暢，同時給予鼻導管或面罩吸氧，流量為4～6 L/min，吸入的氧濃度為40%～50%，出現呼吸衰竭或嚴重呼吸困難時，可給予氣管插管輔助通氣。(3)建立靜脈通路。迅速建立2～3 條靜脈通道，必要時行中心靜脈置管，快速輸液和監測中心靜脈壓，保證重要臟器功能的血液灌注，保證液體、血液、急救藥物的輸入，迅速糾正休克。(4)控制出血。檢查患者腹部有無開放性傷口，及時包扎，如有腸管脫出不能立即回納，用無菌治療碗覆蓋后進行包扎，盡快進行手術治療。(5)病情監測。動態觀察患者的神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及尿量，監測中心靜脈壓，注意觀察面色、口唇、指趾甲、皮膚黏膜色澤和肢端溫度，密切觀察微循環變化，注意保暖。

觀察組在上述常規治療基礎上采取限制性液體復蘇聯合綠色通道的急救措施，具體措施:(1)在腹部創傷失血性休克早期進行限制性液體復蘇。選擇合適的時機，一般選用受傷救治的“白金10 min、黃金1 h”內進行，可適當恢復組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內環境［1］。充分發揮機體代償機制的同時，開通綠色通路，做好術前準備，對于立即手術的患者應迅速通知手術室、麻醉科做好手術前準備，及時做好采血、配血、備皮、藥物試驗、胃腸減壓、導尿等，使機體正常生理狀態得到快速的恢復。(2)控制輸液的速度和量。按照休克指數公式計算所得速度進行補液，休克指數(S)= 脈搏/收縮壓，正常參考值為0.5，數值越高丟失液量越多。限制性液體的量以維持血壓在60～90/40～60 mmHg 為最適宜［2］。液體的入量及速度根據血壓的波動來調節。當達到所需的血壓時就要減慢液體的入量和速度。因過多過快的液體，可導致已形成的血栓受破壞、機體內凝血物質受到稀釋而致出血加重。(3)液體種類的選擇。選擇復方氯化鈉、等滲鹽水、碳酸氫鈉、等滲氯化鈉溶液、右旋糖酐、全血等，首選平衡溶液為主，晶體與膠體比例按1∶1搭配，較少的液體發揮更大和血流動力效應。迅速補充組織間液，避免液體超負荷［3］。(4)監測代謝指標。指導限制性液體復蘇終點:除監測心率、血壓、中心靜脈壓、尿量等傳統的休克參數外，還通過血乳酸水平、肺動脈壓的監測結果確立限制液體的復蘇時間。(5)心理護理。做好患者及家屬的心理護理，嚴重腹部外傷患者多為突發事故，病情重、進展迅速，患者及家屬容易產生緊張、恐懼、焦慮等負性心理，而影響病情及救治。因此，在急救過程中，加強心理護理，消除其恐懼感，增加其信心;同時，醫護人員在執行各項操作時動作嫻熟，有條不紊，讓患者及家屬感覺到安全，而積極配合搶救治療護理。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的搶救成功率。

1.4 統計學處理 使用SPSS13.0統計軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者輸液復蘇搶救成功效果比較

3 討 論

嚴重腹部創傷常合并失血性休克，如不及時治療，將引起一系列的嚴重后果，如急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能障礙綜合征，甚至死亡。而傳統常規快速大量補液、補充血容量，可嚴重干擾機體對失血的代償機制，引起血液過度稀釋，導致機體內各組織器官氧供減少，加重酸中毒［4］，還可能擴大出血病灶。限制性液體復蘇是通過限制性補液，使血壓維持在重要臟器的臨界灌注壓值，以保證心、腦、肺、腎、肝等重要臟器的基本血液供給，同時不致于血液過度稀釋，在容許的低血壓范圍內有效地預防血栓脫落和再出血，保護了凝血功能。綠色通道是指在嚴重創傷救治過程中，從急診科、手術室到ICU，由創傷專業人員全程參與指揮、搶救、減少檢查、會診等中間環節，以最快速度在院內的救治體系。結果顯示，通過限制性液體聯合綠色通路手術治療患者，可降低死亡率，提高搶救成功率。同時，急診護士應該具有嫻熟的急救技術、較強的應急能力，在搶救過程中，對患者傷情作出準確判斷，有條不紊地做到各項搶救準備，強化分工合作，專人各司其職，使護理程序簡明扼要;護理人員掌握各種急救護理理論知識，熟練各種搶救技術和急救儀器的使用，在救治過程中能無偏差、到位、快速、忙而不亂，保持鎮靜，提高了搶救成功率，減少死亡率，提高了護理質量。

［1］ 趙雙彪，尹 剛，寧 曄，等.限制性液體復蘇在創傷出血性休克中的應用價值［J］.中國醫藥，2007，2(4):222-223.

［2］ 王曉霜.創傷性休克急救護理體會［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2011，32(21):3576.

［3］ 李興革，張巧莉，羅學斌，等.限制性液體復蘇對創傷失血性休克患者的效果與急救護理［J］.中華現代護理雜志，2013，19(18):2154-2156.

［4］ 趙 平.限制性液體復蘇在低血容量性休克應用的研究進展［J］.臨床護理雜志，2010，9(4):67-69.