基于護理不良事件分析的系統缺陷管理改進

朱桂菊 方歲妹 劉玉環

朱桂菊:女，本科，副主任護師，護理部副主任

護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到或不希望發生的事件，包括患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件［1］。回顧2011年我院上報護理部的護理不良事件，分析發生原因及相關性發現系統缺陷是根本因素。針對這些原因，護理部自2012年運用系統分析的方法［2］修正系統缺陷，優化安全管理系統，并對改進效果進行評估，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年1～12月護理人員主動呈報護理不良事件117 起，其中與組織管理、流程制度等系統缺陷導致的護理不良事件79 起，占67.52%，多數護理缺陷屬于非技術性安全事件［3］，主要涉及各種工作制度、流程不健全、人力配比、培訓不足及環境設施不足，其深層原因在于管理系統缺陷。

1.2 護理不良事件發生的根本原因分析(表1)

表1 2011年系統缺陷導致的護理不良事件與分析

1.3 改進措施 Clarke 等提出，“改進系統”比“教育員工更小心”效果更好［4］。對于存在的問題，我院制定了一系列改進方案，對醫療、護理、醫技、信息、后勤保障等系統進行優化。具體做法如下:

1.3.1 健全醫院工作制度與流程 從制度層面規范醫療護理行為，減少了因系統管理和流程缺陷引起的護理不安全隱患。結合醫院與臨床實際，護理部與醫務部共同修訂、補充了醫療、護理工作制度、流程及應急預案，包括危重患者入院接診流程、搶救預案，藥品器械管理、病區間交接流程、電子醫囑執行、標本采集與運送，及住院患者陪檢等系統流程的改進。制訂多項應急預案，如針對1例新生兒輸液外滲后處理不當致皮膚灼傷，制訂輸液外滲應急預案，并在全院范圍內培訓;針對1例老年患者院內走失，制定院內全程陪檢制度，在全院實行。

1.3.2 完善護理安全管理體系 確立醫院的護理安全質量管理三級管理組織，即護理安全管理委員會-護理部安全質控組-病區護理安全質控小組，層層落實質量控制管理職責;制定護理安全質量管理標準、強化全體護理人員的安全管理意識，病區安全小組主動發現并上報臨床中的隱患因素。護理部每月進行現場督查，每季度召開護理安全質控分析會，以警示全院;制定改進措施，并跟蹤復查效果，達到持續改進;重視中夜班及節假日護士長值班巡查，并協助解決值班護士遇到的技術及應急問題，確保護理質量在每個時段都不松懈。

1.3.3 優化護士配置和彈性排班 護理人員缺乏是導致不良事件發生的重要間接因素［1］。我院2011年離職率達16.70%，人員流動性大，短期內護士缺編的現狀很難改變。護理部爭取醫院領導支持，從組織系統上提高護士待遇，增加護理崗位津貼，提高醫院吸引力，使護理在崗人員達548 人，病區床位的護理人員配置達1∶0.4，符合三級醫院優質護理病房的要求，穩定了護理隊伍，2012年護士離職率降低至11.20%。改革護理人員的排班模式，按照患者的需求進行彈性排班，可降低不良事件發生［5］。積極創造條件，參加并舉辦各種形式的繼續教育，提升護理人員職稱與技術結構。此外，護理部在全院組建應急備班志愿小組，給予較高薪酬待遇，有效緩解了批量急救與節假日時段護理人力不足的壓力。

1.3.4 構建積極的安全文化環境 定期開展員工的安全教育，組織學習《醫療事故處理條例》《護士條例》《患者安全目標手冊》等法律法規，強化執業風險，規范執業行為;加強制度、流程的學習，轉變員工的安全文化理念，鼓勵護理人員主動發現、勇于上報、正確對待不良事件，積極分析原因并交流改進方法，同時起到警示他人的作用。由于實行了無懲罰制管理，我院護理人員均能積極上報不良事件。但同時考慮具體情況，分析原因區別對待，如果引起糾紛或訴訟、個人有明顯責任的則仍要承擔相應的責任，不會一律免責或一律追究［6］。

1.3.5 加強專業技能和操作流程培訓 由于新入職護士較多，且原有基礎不一，有研究發現，護士年資是影響給藥錯誤的重要因素［7］。護理部注重新聘護士的培訓，成立由護理部、科室護士長、病區帶教老師組成的技能培訓小組，制定分批分層培訓計劃，護理部崗前培訓與科室“一對一導師制”帶教相結合，使其掌握必備的專科知識和崗位技能，與科室工作人員建立良好的人際關系，盡快融入團隊培養合作精神;實行對護士分批分期考核制度，達標后兌現崗位待遇，不達標者繼續培訓，以提高所有護士的專業技能。

1.3.6 改進工作環境與儀器設備維護系統 主動查找涉及醫療質量的安全隱患，如儀器設施的維護及操作程序、環境布局等，采取預防措施。加強護士培訓與考核，掌握各類儀器的性能和操作方法，將急救儀器及醫療設備管理納入質控標準，定期檢查并與科室績效掛鉤;科室指派專人負責，使急救設備及藥品的備用狀態良好，發現問題及時報修。針對1例患者檢查時突發心跳驟停，放射科、B 超室配備搶救車等設施，以備患者檢查時發生意外。

1.3.7 加強醫院各系統之間溝通與協調 護理部注重加強部門間聯系和相互溝通，爭取醫院領導和相關部門支持，便于各科室、醫護之間、護患之間的交流，建立一個積極、高效的運行系統。通過改進工作流程，實行電子病歷以減少轉錄醫囑過程的隱患，藥劑科進行藥品下送、總務部物品下送、供應室無菌物品下收下送，運送公司全程陪同檢查及標本運送等措施，主動為臨床服務，同時節約了護理人力。

1.3.8 安全警示標識系統與評估制度 借鑒國外經驗［8］，護理部專門制作和規范一些標志，改進醒目床頭牌，插入不同顏色、形狀的卡片加印文字，分別為防壓瘡(大紅)、防跌倒/墜床(桔紅)、防意外拔管(綠)、防輸液外滲(黃)及地面防滑板(黃)等標志，以各種顏色區分不同管道標示，溫馨提示“你三查七對了嗎”“下班前還有工作未做完嗎”等，對風險事件采取提前預防，有效地減少護理失誤及遺漏的發生，達到警示效果。加強對患者及家屬的安全教育與健康宣教，及時巡視，重點對新人院、手術及危重患者進行安全評估，包括皮膚、跌倒墜床、導管評估，并實施針對性的安全護理措施，及時發現和解決患者的需求，如正確評估并及時發現1例晚期腫瘤患者趁家屬外出時拔除深靜脈導管臥床自殺，挽救其生命，避免了醫療糾紛。

1.3.9 加強信息技術系統建設 針對采血錯誤較多的現象，我院利用原有的信息管理網絡，創建標本條形碼識別系統，強化標本采集的流程操作，有效杜絕了身份識別與采血管使用錯誤;開發了電子病歷運行系統，醫囑實行微機處理，每班對醫囑進行雙人核對雙人簽名，有效杜絕了護士轉錄醫囑的錯誤，節約了護理人力;對易混淆藥品設置對話框信息提醒，如進口藥與國產藥，同種藥品小劑量與大劑量，避免了用藥錯誤;設置過敏藥物皮試提示，避免執行未開皮試的醫囑，保證了醫囑執行安全。

1.4 效果觀察 比較2011年與優化系統后2012年上報護理部的護理系統不良事件發生情況。

1.5 統計學處理 采用PEMS 3.1 統計學軟件對所得數據進行統計學分析，計數資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表2)

表2 2011年與2012年系統缺陷導致護理不良事件的比較(例)

3 討 論

系統論認為錯誤的發生是系統缺陷的結果。我院為一所三級綜合民營醫院，建院7年來，醫院快速發展，患者數量持續增加，臨床護士工作量逐年增加。而醫院的各系統流程尚處于磨合期，使護士承擔較多的非護理工作量，包括管理力度不足、制度欠缺與操作流程不暢、人力配比不足、結構年輕化、安全管理意識欠缺、專業知識技能培訓不足、醫療與醫技溝通不良及環境設施缺陷等;加之護理隊伍自身快速擴張及流動量大，工作人員來自不同地域或國家，以往職業經歷、文化、工作流程及學歷等均存在許多差異，容易出現護理風險。

通過分析系統所致相關護理不良事件發生的原因并制定改進措施實施護理工作流程管理，可提高臨床護理服務的質量，降低患者出現并發癥和不良反應的幾率［9］。結果顯示，優化系統管理措施后2012年系統相關不良事件發生率低于2011年。隨著我院各項安全管理體系的優化與改進，充分發揮制度、信息、人員、技術的優勢，保證了護理安全質量持續改進，有效提升了患者的滿意和信任，增強了醫院的核心競爭力。

［1］ 楊 莘，王 祥，邵文利，等.335 起護理不良事件原因分析及對策［J］.中華護理雜志，2010，45(2):130-132.

［2］ 李繼平.護理管理學［M］.2 版.北京:人民衛生出版社，2008:27-28.

［3］ 達慶東，徐青松.護理法導論［M］.上海:復旦大學出版社，2009:204.

［4］ Clarke JR，Lerner JC，Marella W.The role for leader soft health care organizations inpatient safety［J］.Am J Med Qual，2007，22(5):311-318.

［5］ 汪麗進，黃營梅，李 燕，等.呼吸內科護理工作量與人力配備狀況調查分析［J］.中國護理管理，2009，9(5):29-31.

［6］ 袁玉萍，尹羅庚.無懲罰護理不良事件上報制度實施的探討［J］.中國護理管理，2009，9(12):56-58.

［7］ 蔣銀芬，楊如美，佟偉軍，等.229 起護士給藥錯誤分析及對策［J］.中華護理雜志，2011，46(1):62-64.

［8］ Jeffrey Kg.Medication errors:definitions and clarification［J］.Br J Clin Pharmacol，2009，67(6):599-604.

［9］ 吳培秀.護理工作流程管理對臨床護理質量的影響［J］.中國實用護理雜志，2012，28(15):75-76.