屏障技術(shù)避免給藥錯(cuò)誤的臨床效果

彭德清

彭德清:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)理部副主任

藥物治療是臨床醫(yī)療工作中的重要組成部分，護(hù)士是藥物治療最直接的實(shí)施者和管理者，及時(shí)準(zhǔn)確使用藥物，并對(duì)藥物治療進(jìn)行全程的安全管理，是護(hù)士重要職責(zé)之一，也是確保護(hù)理安全的重要環(huán)節(jié)［1］。給藥錯(cuò)誤通常是指在治療過(guò)程中，發(fā)生可預(yù)防的藥物使用不當(dāng)，或應(yīng)給予藥物卻未給予的事件［2］。據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)報(bào)告［3-4］，藥物錯(cuò)用是影響美國(guó)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的主要原因。2002年全國(guó)各級(jí)人民法院受理的170 件醫(yī)療訴訟案件中，涉及藥物糾紛的占37%［4］。屏障［5］是指用來(lái)保護(hù)目標(biāo)免受傷害的措施，其基本類(lèi)型有兩種，即物理屏障和管理屏障。物理屏障包括聲、光、電、物品等實(shí)質(zhì)性防護(hù)設(shè)施;管理屏障包括制度、操作流程、監(jiān)控體系、人員培訓(xùn)等。2012年7月我院將屏障技術(shù)應(yīng)用于給藥錯(cuò)誤的管理中，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年6月～2012年6月(實(shí)施屏障技術(shù)前)及2012年7月～2013年7月(實(shí)施屏障技術(shù)后)收治患者32 054例，各科室通過(guò)護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)報(bào)到護(hù)理部的65 件給藥錯(cuò)誤案例，其中實(shí)施屏障技術(shù)前52 件，實(shí)施屏障技術(shù)后13 件。實(shí)施前后各取1 周時(shí)間，暗中調(diào)查臨床內(nèi)、外、婦、兒20 個(gè)臨床科室當(dāng)日當(dāng)班護(hù)理人員220 名身份識(shí)別執(zhí)行情況，年齡22～41 歲，平均28 歲。工齡1～22年。本科72 名，大專(zhuān)148 名。調(diào)查內(nèi)容包括開(kāi)放式詢問(wèn)、腕帶佩戴、腕帶核對(duì)。

1.2 方法 成立給藥錯(cuò)誤網(wǎng)絡(luò)管理組。網(wǎng)絡(luò)組的最高層是護(hù)理部，下設(shè)根本原因分析(RCA)、品質(zhì)管理、追蹤管理3 個(gè)小組，成員是全院護(hù)理單元推薦的具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)、工作責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)理骨干。護(hù)理部副主任任網(wǎng)絡(luò)組長(zhǎng)，護(hù)理部干事?lián)螌?zhuān)職秘書(shū)，每個(gè)小組有組長(zhǎng)、秘書(shū)各1 名。整個(gè)網(wǎng)絡(luò)由30 人組成。網(wǎng)絡(luò)組根據(jù)屏障分析技術(shù)的6 個(gè)步驟進(jìn)行研究［6］:(1)辨別患者的危險(xiǎn)和護(hù)理的安全目標(biāo)。(2)辨識(shí)所有可能使護(hù)理安全目標(biāo)受傷害的“屏障”。(3)評(píng)估患者安全屏障的效果，即該屏障是否有效。(4)分析患者安全屏障失效的原因，找出各種可能的相關(guān)因素。(5)對(duì)患者安全失效屏障的起因作用進(jìn)行評(píng)估，決定是否是直接原因、貢獻(xiàn)因子或是根本原因。(6)制訂加強(qiáng)患者安全屏障的方案。

1.2.1 原因分析 2012年7月采用根本原因分析法分析52例給藥錯(cuò)誤安全屏障失效的原因，找出各種可能的相關(guān)因素，確定根本原因?yàn)?查對(duì)制度執(zhí)行不到位、給藥過(guò)程監(jiān)管不到位。見(jiàn)表1。

表1 52例給藥錯(cuò)誤原因分析

1.2.2 加固屏障 根據(jù)根本原因分析組的分析，品質(zhì)改進(jìn)組制訂加強(qiáng)屏障的方案。

1.2.2.1 設(shè)置管理屏障 (1)完善醫(yī)囑執(zhí)行與核對(duì)制度。明確臨時(shí)輸液醫(yī)囑由主班和責(zé)任護(hù)士雙人交叉核對(duì)，關(guān)鍵點(diǎn)是責(zé)任護(hù)士貼瓶簽后再交主班核對(duì)瓶簽和液體是否一致;夜間一人值班時(shí)請(qǐng)醫(yī)師核對(duì)。轉(zhuǎn)抄輸液卡時(shí)特殊藥物與劑量用紅筆標(biāo)注。除搶救患者外，護(hù)士不得在醫(yī)囑下達(dá)之前用藥。與醫(yī)師做好溝通，有醫(yī)囑必須及時(shí)告知。各班下班前做好醫(yī)囑自查工作，避免遺漏執(zhí)行。進(jìn)行每天醫(yī)囑總查對(duì)時(shí)，避免干擾，不要選擇護(hù)士疲勞的中午時(shí)間段。(2)修訂查對(duì)流程。將“八對(duì)”內(nèi)容分布到藥品準(zhǔn)備、配藥、執(zhí)行的過(guò)程中，每個(gè)環(huán)節(jié)均有重點(diǎn)核對(duì)項(xiàng)目。在藥品準(zhǔn)備環(huán)節(jié)，重點(diǎn)核對(duì)液體的數(shù)量、名稱、效期、質(zhì)量;在配藥環(huán)節(jié)重點(diǎn)核對(duì)時(shí)間、藥名、濃度、劑量，并且強(qiáng)調(diào)在配置重點(diǎn)藥物時(shí)必須做到雙人核對(duì);在執(zhí)行環(huán)節(jié)，重點(diǎn)核對(duì)患者身份(床號(hào)、姓名)、給藥途徑，并制作3個(gè)環(huán)節(jié)查對(duì)視頻，供全院護(hù)士和實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)，由護(hù)士長(zhǎng)和安全員監(jiān)督落實(shí)，追蹤管理組督查落實(shí)情況。(3)為了避免患者錯(cuò)誤，全院實(shí)行腕帶制度，采用兩種身份識(shí)別方式。在治療操作前必須進(jìn)行“開(kāi)放式詢問(wèn)”患者姓名，并將輸液卡與腕帶水平核對(duì)，保持床號(hào)、姓名的一致性。為了避免藥物錯(cuò)誤，強(qiáng)調(diào)在執(zhí)行前再次核對(duì)輸液卡與液體是否一致。(4)加強(qiáng)實(shí)習(xí)生帶教管理。科室必須實(shí)行一對(duì)一帶教，嚴(yán)禁實(shí)習(xí)生獨(dú)立進(jìn)行治療性操作。實(shí)習(xí)生更換液體必須有帶教老師簽名，確認(rèn)無(wú)誤方可執(zhí)行。每個(gè)科室實(shí)習(xí)生入科第一課培訓(xùn)“查對(duì)制度”及具體落實(shí)方法。老師帶教過(guò)程中做到放手不放眼。(5)建立口服藥發(fā)放流程。發(fā)放流程包括“中心發(fā)藥室發(fā)藥”和“整盒藥品發(fā)放”兩種情況，整盒藥品發(fā)放時(shí)，建立口服藥發(fā)放登記本，所有新增口服藥必須先登記，藥盒注明床號(hào)、姓名和用法，經(jīng)第二人核對(duì)醫(yī)囑無(wú)誤并簽字后，再由主班進(jìn)行發(fā)放，并要求患者簽收。有新的口服藥醫(yī)囑時(shí)，主班告知責(zé)任護(hù)士，由責(zé)任護(hù)士給患者做好宣教的同時(shí)寫(xiě)張便利貼貼到患者床頭或醒目位置，并告知患者每次發(fā)藥需核對(duì)。(6)完善交接班和轉(zhuǎn)科交接制度。在交接班重點(diǎn)時(shí)段的治療操作明確責(zé)任人。(7)晨交班時(shí)采取交叉交班;修訂轉(zhuǎn)科交接單，轉(zhuǎn)科交接做到“六清”。(8)與藥劑科共同制定備用藥品管理制度。強(qiáng)調(diào)專(zhuān)人管理，班班交接，每月檢查效期。(9)修訂護(hù)理不良事件報(bào)告單，采用“時(shí)序法”記錄事件的發(fā)生經(jīng)過(guò)，便于還原事情真相。(10)組織各級(jí)各類(lèi)人員進(jìn)行安全“帷幕教育”［7］。對(duì)實(shí)習(xí)生、不同級(jí)別的護(hù)理人員，實(shí)施不同的教育內(nèi)容，追蹤管理組制定了詳細(xì)的各級(jí)各類(lèi)人員的培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)負(fù)責(zé)人。關(guān)鍵是加強(qiáng)重點(diǎn)藥物與身份識(shí)別、查對(duì)制度的培訓(xùn)與考核。

1.2.2.2 設(shè)置物理屏障 (1)針對(duì)醫(yī)囑漏執(zhí)行情況制作了病歷“有醫(yī)囑”放置籃，并請(qǐng)信息科在電子醫(yī)囑中設(shè)置醒目的“長(zhǎng)”“短”醫(yī)囑提醒標(biāo)識(shí)。(2)針對(duì)發(fā)放口服藥時(shí)患者不在病房導(dǎo)致藥物漏發(fā)問(wèn)題建立“未發(fā)口服藥提示盒”及患者床頭的“請(qǐng)到護(hù)士站取藥”提示牌，重新設(shè)計(jì)服藥單，增加核對(duì)的醒目提示語(yǔ)。(3)與藥劑科聯(lián)系，設(shè)置高危藥品等多規(guī)藥品標(biāo)識(shí)，分開(kāi)放置。高危藥品放在柜子的最高層，紅盒分裝。(4)各科室制作特殊藥物(注明藥物用法用量及注意事項(xiàng))提示牌粘貼于治療室顯目位置，提醒護(hù)士要雙人核對(duì)。(5)為了避免治療室輸液瓶擁擠錯(cuò)位而導(dǎo)致藥物遺漏執(zhí)行，設(shè)計(jì)與輸液瓶身大小的專(zhuān)用輸液籃筐，將每天患者的輸液、藥物放于專(zhuān)用的輸液籃筐內(nèi)，按床號(hào)順序放置在治療室的桌面上。(6)建立“交班提示本”，每班記錄與查看。(7)編印了《急救藥品手冊(cè)》，并改進(jìn)了搶救車(chē)的管理，全院統(tǒng)一藥品種類(lèi)、數(shù)量和放置位置，采用紅、黃、藍(lán)三原色進(jìn)行管理。(8)輸液泵進(jìn)行“五定”管理:定人管理、定位管理、定期檢查、定期維修、固定編號(hào)。與醫(yī)學(xué)工程部共同制定了儀器使用維修保養(yǎng)登記本，制作了“報(bào)修”“報(bào)廢”等醒目的儀器故障提示牌。(9)門(mén)診輸液座椅進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)，輸液卡也注明座椅號(hào)，在給藥前采用“座椅號(hào)、姓名”兩種身份識(shí)別方式。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) 追蹤管理組在2012年7月～2013年7月在屏障技術(shù)運(yùn)用后對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行身份識(shí)別、對(duì)屏障技術(shù)實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并與實(shí)施屏障技術(shù)前比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 11.5 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表2，表3)

表2 屏障技術(shù)實(shí)施前后身份識(shí)別執(zhí)行情況比較例(%)

表3 屏障技術(shù)實(shí)施前后給藥錯(cuò)誤發(fā)生情況比較

3 討 論

3.1 屏障技術(shù)的應(yīng)用提高了身份識(shí)別的規(guī)范性 身份確認(rèn)是患者安全有效地接受治療護(hù)理的基本保證［8］。由于我院未實(shí)行條碼化腕帶管理，以“姓名、住院號(hào)”作為身份識(shí)別的兩種方式實(shí)行一段時(shí)間后，發(fā)現(xiàn)核對(duì)住院號(hào)由于數(shù)字多易看錯(cuò)無(wú)法落實(shí)，改為核對(duì)床號(hào)、姓名。表2顯示，屏障技術(shù)應(yīng)用后，護(hù)士開(kāi)放式詢問(wèn)、患者佩戴腕帶、護(hù)士核對(duì)腕帶明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。我院將身份識(shí)別作為護(hù)理部每月、科室每周的督查內(nèi)容，通過(guò)1年的實(shí)施，開(kāi)放式詢問(wèn)率達(dá)100%，核對(duì)腕帶率達(dá)90%。腕帶核對(duì)率不高的科室是小兒科和ICU，小兒科因?yàn)榛純阂?jiàn)著護(hù)士就哭鬧，加上冬季小兒穿的衣服多不便查對(duì);ICU 是特級(jí)護(hù)理，每位護(hù)士看護(hù)1～2例患者，自認(rèn)為不會(huì)出錯(cuò)。劉晨等［9］對(duì)200例患者進(jìn)行腕帶佩戴依從性調(diào)查，結(jié)果患者關(guān)于腕帶佩戴的不依從性占23.5%，51.3%的患者認(rèn)為佩戴腕帶無(wú)用。我院采取加強(qiáng)患者腕帶作用的宣教，告知患者腕帶是他住院期間的“身份證”，特別是護(hù)士在輸液、治療前必須核對(duì)腕帶，從而提高患者對(duì)腕帶的重視度。同時(shí)讓患者參與醫(yī)療，讓患者自報(bào)姓名，可以避免護(hù)士直接喊名字導(dǎo)致的患者誤聽(tīng)導(dǎo)致錯(cuò)誤。

3.2 屏障技術(shù)的實(shí)施規(guī)范了查對(duì)環(huán)節(jié) “三查八對(duì)”制度被護(hù)理人員廣泛知曉，但是在實(shí)際臨床實(shí)踐中的實(shí)際率不高，原因?yàn)樽o(hù)理人員不知如何核對(duì)，也缺乏明確的規(guī)定，從而導(dǎo)致護(hù)理人員對(duì)核對(duì)流程的認(rèn)知不足。由于護(hù)士在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)必須完成大量的護(hù)理工作，在給藥過(guò)程的“八對(duì)”均落實(shí)不到位，直接導(dǎo)致護(hù)理人員核對(duì)不規(guī)范，從而導(dǎo)致不良事件的發(fā)生［10］。在本次分析的52例給藥錯(cuò)誤中48例與低年資護(hù)士和實(shí)習(xí)生查對(duì)執(zhí)行不到位有關(guān)。我院將“八對(duì)”內(nèi)容明確規(guī)定到備藥、配藥、給藥的全過(guò)程中，便于護(hù)士執(zhí)行，保證了制度的落實(shí)。拍攝查對(duì)視頻，切合護(hù)理人員工作環(huán)節(jié)，提高了認(rèn)同性，便于臨床教學(xué)。

3.3 屏障技術(shù)有效降低了給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率 有學(xué)者指出30%～50%的不良事件可以通過(guò)預(yù)防得到避免［11］。表3顯示，屏障技術(shù)實(shí)施后給藥錯(cuò)誤發(fā)生率明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。提高患者用藥安全是“患者安全十大目標(biāo)”之一，護(hù)士作為臨床給藥的最后把關(guān)者，在患者用藥安全中起著舉足輕重的作用。我院加固了醫(yī)囑執(zhí)行與查對(duì)、發(fā)放口服藥、靜脈輸液查對(duì)、轉(zhuǎn)科交接、備用藥管理等的屏障，建立和完善了工作制度，細(xì)化了工作流程，有效控制了各個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，降低了給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率，保證了患者安全。

3.4 屏障技術(shù)的使用提高了護(hù)理人員安全意識(shí) 通過(guò)安全帷幕教育，各層級(jí)護(hù)理人員接受了系統(tǒng)的給藥知識(shí)學(xué)習(xí)，明確了護(hù)理管理屏障的主要內(nèi)容，了解并識(shí)別了患者給藥過(guò)程中有可能發(fā)生的各種不安全事件，在給藥過(guò)程中自覺(jué)地使用物理屏障。通過(guò)對(duì)制度、流程的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化了護(hù)理人員管理意識(shí)和安全防范意識(shí)。經(jīng)過(guò)對(duì)高危藥品知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高了用藥風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見(jiàn)性和評(píng)估能力。

4 小 結(jié)

造成給藥錯(cuò)誤的原因除個(gè)人因素外，很大程度上與醫(yī)療體系的整體流程缺陷有關(guān)。分析確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的系統(tǒng)錯(cuò)誤，有助于了解醫(yī)院內(nèi)用藥錯(cuò)誤的主要原因，改進(jìn)流程，減少此類(lèi)錯(cuò)誤的發(fā)生［12］。預(yù)防用藥錯(cuò)誤的關(guān)鍵在于正確的藥物、正確的時(shí)間、正確的患者、正確的劑量、正確的途徑，但護(hù)理工作紛繁復(fù)雜，給藥過(guò)程涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，客觀上存在安全屏障的失效和缺損，因此，每個(gè)護(hù)理管理者要具備敏銳的眼光，及時(shí)發(fā)現(xiàn)屏障的失效和缺損，研究屏障增添及加固方案，善于識(shí)別新的屏障，從而建立保障患者安全的多重護(hù)理管理和實(shí)體防護(hù)屏障。

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