反思日記法在臨床實踐中培養本科護生評判性思維能力的作用

汪淼芹 胡可芹

汪淼芹:女，本科，主任護師，內科科護士長，碩士生導師

護理事業的發展要求護理人員在臨床實踐中獨立判斷病人的健康狀況，獨立評定他們存在的護理問題和執行相關護理措施，這就決定了護理人員必需具備一定的評判性思維能力［1］。在復雜情景中能靈活地應用已有的經驗及知識，對面臨的問題及解決方法進行選擇，在反思的基礎上進行分析、推理，作出合理的判斷，在面臨各種復雜問題及選擇的時候，正確進行取舍，作出最佳的決策，為病人提供安全、高效的護理［2］。研究表明，反思日記法是培養護理專業學生評判性思維能力的最好方法之一［3］。我院采用反思日記法，對我院皮膚科實習的2009 級全日制本科護生評判性思維的培養，取得較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013年7～10月我院皮膚科實習的全日制本科護生83 名，其中男3 名，女80 名。將2013年7～8月實習的護生40 名作為對照組，2013年9～10月實習的護生43名作為試驗組。兩組護生在年齡、學習成績、教育背景等方面比較無統計學差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 采用組間對照及組內自身前后對照試驗。試驗組護生要求在5 周臨床實習中完成10～15 篇反思日記，實習開始前對該組護生進行反思日記寫作培訓，內容包括:寫作目的、意義及方法，要求護生把在實習過程中的經歷、體會、感受等寫成日記;對照組不要求寫反思日記。兩組其他實習任務、要求及帶教老師不變。

1.3 研究工具 實習開始和結束時采用許虹［4］等人修訂的“批判性思維能力測量表”(CTDI- CV)對兩組護生進行測評，該表共70 個條目，分為7 個維度:尋找真相、開放思想、分析能力、系統化能力、評判性思維的自信心、求知欲、認知成熟度。每個條目回答從“非常贊同”到“非常不贊同”分6 級，負性條目賦值為1，2，3，4，5，6 分。正性條目反向賦值，CTDI-CV 總分70～420 分，210 分以下表示負性評判性思維能力;210～280 分表示評判性思維能力中等;280～350 分表示正性評判性思維能力。該量表在國內使用廣泛，其信度、效度較高，內容效度為0.89，問卷總Cronbach′s α 為0.90，各項目Cronbach′s α 為0.54～0.77。

1.4 統計學處理 所有數據均用SPSS 17.0 軟件進行統計分析，計量資料的比較采用重復測量資料的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組護生評判性思維能力測評結果比較

表1顯示，實習開始時兩組護生測評比較，均具有正性評判性思維能力CTDI-CV 總分均＞280 分，其他各維度比較，P ＞0.05，無統計學意義。實習結束時兩組護生測評比較，其中“CTDI-CV 總分”“尋找真相”“分析能力”“求知欲”和“認知成熟度”上差異有統計學意義(P ＜0.05)。實習前后試驗組護生自身測評比較，總分及各維度將實習前均有所提高，但“CTDI-CV 總分”“尋找真相”“分析能力”“求知欲”和“認知成熟度”上存在差異。

3 討 論

3.1 反思日記法有助于護生評判性思維能力的培養 培養護生的評判性思維是當前護理教學中的熱點。評判性思維使護士在面對不同的病人時，能根據病人的不同病情靈活運用已有的經驗及知識，對臨床護理中出現的問題及其解決方法進行選擇，在反思的基礎上分析、推理，作出合理的判斷和最佳的決策［5］。Shiau 等［6］認為評判性思維是在認識、分析議題過程中形成的，反思性教學法有利于培養學生的質疑精神，勇于否認和挑戰舊觀點、舊方法，從而有利于護生的評判性思維能力的形成［6］。本研究中護生的反思日記對護患關系、護士職業生涯、護理操作、臨床帶教老師和方法、生老病死等問題進行了探討，通過分析、推理、綜合、評價等技巧對問題的本質和癥結進行反思與總結，并都在日記中給出了自己的答案和應對策略。實習前后護生測評比較，CTDI-CV 總分、分析能力、求知欲和認知成熟度的評測結果有統計學意義。說明反思日記法對評判性思維能力的發展起到了正性作用。

3.2 加強護生開放思想能力的培養 研究結果顯示，實習前后兩組護生開放思想差異無統計學意義，提示應加強本科護生開放思想能力方面的培養。出現這一情況的原因:一方面可能與帶教老師的引導本身存在模式化思維有關;另一面可能是因為實習護生剛剛接受了學校的理論式授課，進入臨床這種復雜多變的工作環境，固有的思維模式一時無法將所學理論知識與臨床實踐很好地貫穿融合，從而增加了護生發散思維，積極主動擴展、創新知識面的難度，進而阻礙了護生開放思想的培養。所以，帶教老師在臨床帶教工作中，除了完成本職的帶教和引導工作還應努力完善自我，加強自我開放思維的能力，在護生書寫反思日記的過程中注重護生開放性思維的培養，鼓勵其主動思考，理論聯系實際，在現有的基礎上不斷更新和優化知識。

3.3 注重培養護生的系統化能力 實習前后兩組護生的測評結果還顯示，系統化能力測評結果無統計學差異。這提示，臨床實習階段護生的系統知識和動手能力均有待加強。在學校學習階段，護生可能由于種種自身或非自身的因素導致系統理論知識學得不夠扎實牢靠，由此造成在實際臨床實習中出現不能正確回答老師提問，解除患者疑問和正規完成護理操作等情況。帶教老師應引導護生通過“反思”來認識和正視這些不足，用日記記錄下這些不足，并通過分析、推理、綜合等技巧深刻認識問題，再經過老師的教導、自身的學習和出科考核方式等彌補，從而提高系統化能力。

3.4 提高護生評判性思維的自信心 本研究中，護生在評判性思維的自信心方面無統計學差異。這跟他們的專業經歷有很大關系。系統化知識掌握的不夠牢靠，護理基本功不夠扎實，沒有搶救急危重癥患者和應付突發事件的經歷，惡劣的醫療環境和緊張的護患、醫護關系等，這些因素容易導致護生在臨床實習階段對自己從事和勝任護士工作持懷疑態度。李德芳等［7］的高職護生評判性思維能力與自我效能感的相關性研究得出，護生的自我效能感越強，其評判性思維能力越強。故應加強護生的自我效能，樹立正確的人生觀、價值觀，勇敢而客觀地面對實習階段心理的困境和生理上疲憊，不斷地提高和完善自己，從而提升自信。

反思日記法以引導的方式在護理臨床教學中進行，以文字、語言為載體呈現學生評判性思維能力及教師的教學效果，是一種較為理想的評判性思維教學方式。但在開展該項教學時，應集合臨床一線實際工作環境，充分考慮施教者、被教育者、教學方式、教學評價、教學環境等諸多可能會對教學效果產生影響的因素，合理科學地予以規避，從而發揮反思日記的最大功效。

［1］ 楊 艷，張莉國.臨床護理教學中護生評判性思維能力的培養［J］.現代臨床護理，2006，5(5):76-77.

［2］ Albert RT，Albert RE，Radsma J.Relationships among bilingualism critical thinking ability and criti-cal thinking disposition［J］.J Prof Nurs，2002，18(4):220-229.

［3］ 薛松梅，朱麗麗.反思日記法對護理本科生評判性思維能力的影響研究［J］.中國高等醫學教育，2012(6):119-120.

［4］ 許 虹，彭美慈，汪國成，等.護理本科生評判性思維能力特征及相關因素的分析［J］.中華護理雜志，2006，41(2):155-157.

［5］ 汪美華，余立平.國內外護生評判性思維的研究進展［J］.全科護理，2011，9(7A):1766-1799.

［6］ Shiau SJ，Chen CH.Reflection and thinking and humanistic care in medical education［J］.Kaohsiung J Med Sci，2008，24 (7):367-372.

［7］ 李德芳，胡可芹.高職護生評判性思維能力與自我效能感的相關性研究［J］.護理管理雜志，2011，11(2):83-84.