商業保險機構經辦大病保險的效果與條件
——基于江蘇省五市的案例分析

徐 偉 李夢姣

中國藥科大學國際醫藥商學院 江蘇南京 211198

·醫療保障·

商業保險機構經辦大病保險的效果與條件
——基于江蘇省五市的案例分析

徐 偉*李夢姣

中國藥科大學國際醫藥商學院 江蘇南京 211198

目的：分析商業保險機構經辦大病保險的效果與條件，為完善大病保險體系提供參考。方法：選擇江蘇省太倉和淮安市作為商業保險經辦大病保險的樣本地區，南京、無錫和揚州作為對照地區，采用描述性分析方法對數據進行分析。結果：商保經辦對提高大病保障水平表現出一定的效果，其中基金續費能力是商保經辦大病保險的一個重要條件，地方經濟發展水平、市場成熟度等可作為各地建立適宜的商保管理機制的參考。結論：商保經辦大病保險具有一定的推廣性，太倉利用結余基金再保險的形式更適合于醫保基金充足的經濟發達地區，淮安通過商業保險優化大病監管、降低基金風險，為社保監管水平比較薄弱的地區提供借鑒。

重大疾病； 商業保險； 效果； 條件

隨著我國基本醫療保障的逐步完善以及人群疾病譜的改變，重大疾病的災難性醫療支出仍然是導致因病致貧的重要原因。因此，完善重大疾病補償機制是健全醫療保險體系、促進社會公平的重要舉措。

從保障目標看，2003年WHO對 “災難性衛生支出”標準的界定是在一定時期內(通常指一年)如果一個家庭發生的個人現金衛生支出達到或超過其可支配收入的40%，則可認為該家庭發生了災難性衛生支出[1]；2005 年 WHO 研究發現，當自付費用占可支配收入的比值低于 15%時可認為家庭受重大疾病衛生費用支出的影響不大[2-4]。從保障模式看，引入商業保險機制以完善大病補償水平是研究的熱點，如美國基于大病保障思想的商業保險扶持計劃、荷蘭健康保險制度改革[5]、德國社會保險和商業保險的全面保障體系[6-7]以及英國的重大疾病保險等是商業保險范圍的重要內容。

目前江蘇省大病保險運行過程中，主要有兩種形式：一是從基本醫保基金提取一定比例，采取與商業保險機構聯合辦公方式經辦大病醫療保險，以淮安、太倉為代表；二是政府引導，基本醫保參保者集體購買商保大病保險，以江陰為代表。

當前對商保經辦大病保險的研究多數在制度介紹的層面，對如何引入商業保險的針對性研究較少，其是否具有推廣性有待進一步探究。為此，本研究選取受關注較多的淮安市和太倉市作為樣本地區，并選擇相應的對照地區，比較大病補償效果。從醫保結余基金對大病保障的繼續付費能力和其他社會制度條件等角度,分析商業保險經辦大病保險的推廣性，從而為完善大病保險體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究方法及指標選取

首先，以保障水平為指標，分析商業保險機構經辦大病保險的效果。對合理補償比和實際補償比的公式設計如下：

重大疾病實際補償比=(統籌基金支付的費用

+大病基金支付的費用+個人賬戶金額)/

重大疾病常規治療總費用

(公式1)

重大疾病合理補償比=1-(個人自付以來費用

占個人收入比例×個人可支配收入)/

重大疾病醫療人均費用

(公式2)

對公式2的解釋是：(1)重大疾病合理補償比是指在避免家庭災難性衛生支出和患者道德風險的前提下，醫保基金應該支付的補償比。若補償比設定過高，會導致個人承擔的醫療費用過低，產生道德風險等問題；若補償比過低，會加重個人就醫負擔，可能導致災難性衛生支出。(2)個人自付衛生費用占個人收入比例的確定：當個人自付費用占個人收入高于40%時，家庭發生災難性支出，因此以40%為上限；由于低于15%時家庭受重大疾病支出的影響不大，而當社會條件不變、總醫療支出和收入水平一定時，個人自付費用占收入比過低，意味著更低的自付比例，即應以15%設為個人自付占收入比例的下限?？偟膩碚f，個人自付費用占家庭可支配收入的 15%～40%為疾病個人負擔的合理標準，據此推導合理補償比。

其次，從結余基金和其他社會條件，如大病補償政策、地方經濟發展水平、穩定的籌資機制以及商保資質管理，包括成本控制、規范的考核機制、保本微利的盈虧指標等角度，結合以結余基金為基礎的商保經辦實踐(以淮安、太倉為代表)，歸納商保經辦的條件，探究商保經辦大病保險的推廣。其中，對醫保結余基金繼續付費能力的公式計算如下：

(公式3)

對公式3的解釋是：(1)從支付主體看，醫保基金結余率越高，對支付重大疾病費用的能力越強。(2)當醫?；鸾Y余率保持不變時，個人對重大疾病的實際自付比例越高，即“1-實際補償比”的值越大，提高重大疾病保障水平的難度越高，基金支付壓力越大。(3)公式3的比值越大，結余基金對繼續承擔當前重大疾病個人實際付費的空間越大，即醫保基金對進一步支付大病費用的能力越強。因此，可根據其比值大小，對各市的醫?；鸪溆喑潭冗M行排序，分析結余基金對提高重大疾病保障水平的影響。

1.2 樣本來源及數據處理

以江蘇省為例，選取無錫、淮安、南京、揚州、太倉五個典型城市。其中，無錫、太倉、南京南部屬于蘇南，揚州、南京北部屬于蘇中，淮安屬于蘇北；從商業保險運作的成熟性來看，淮安、太倉以結余基金為基礎，由商業保險經辦大病保險，南京、揚州、無錫尚未委托商業保險機構經辦，仍然由基本醫療保險機構承辦。因此樣本市的選擇具有一定的代表性。

按照重大疾病的定義，本研究將各市自付住院費用占當地人均收入40%以上的城鎮職工和居民基本醫療保險參保者的住院人次作為樣本來源。據此，無錫、淮安、南京、揚州和太倉市依次選擇次均自付費用為12 655元、6 564元、12 880元、9 512元和13 955元以上的住院患者為研究對象，并在此基礎上隨機抽取各地區2011年150住院人次作為數據來源。

其中，人均收入數據來自《2012年江蘇省統計年鑒》，各市的患者住院費用、基本醫保及補充醫保支付金額、個人自付費用以及各市醫?；鹗罩闆r由江蘇省醫療保險基金管理中心整理得到；重大疾病保障相關政策來自江蘇省人力資源和社會保障網站。

2 結果

2.1 商業保險機構經辦大病保險的效果

從不同市的對比來看，商保經辦的太倉、淮安大病合理補償比分別為81%～93%和87%～95%(表1)，實際補償比均達到76%(表2)；而社保經辦的南京、無錫和揚州合理補償比分別為87%～95%、82%～93%和88%～95%(表1)，其實際補償比僅為64%、71%和64%(表2)。各市實際補償比與合理補償比均有一定差距，商保經辦相比社保經辦實際補償比和合理補償比(下限)的差距更小，保障水平表現出一定的效果。

從自身比較分析，太倉市引入商業保險再保險支付前后，2010—2011年，實際補償比由68.01%提高到76.29%，提高了8.28個百分點，與合理補償比(下限)的差距由13%降至5%；淮安雖然經濟水平不高，但商業保險經辦大病保險后提高了基本醫保的經辦效能。與居民和職工普通住院的實際補償比對比，2011年淮安普通住院實際補償比為72%，低于由商保經辦的大病保險實際補償比?？梢姡虡I保險機構經辦大病保險表現出一定的效果。

表1 2011年江蘇省商保和社保經辦重大疾病實際補償比與合理補償比比較

2.2 商業保險機構經辦大病保險的實施條件

基于商業保險經辦大病保險的效果，以下將對淮安和太倉的實踐進行具體分析。

2.2.1 太倉實施條件

太倉市大病保障以合同形式，利用基本醫保基金購買大病商業保險。在參加基本醫療保險(含住院醫療)的每人每年50元，居民每人每年20元的籌資標準下，對重大疾病補償額度上不封頂，2011年大病補充醫療保險僅動用全市基本醫保基金累計結余的3%(表3)。[8]

表2 2011年江蘇省商保和社保經辦大病醫保費用比較

表3 太倉大病商保模式運作條件歸納

2.2.2 淮安實施條件

為提高城鎮職工大病保險的市場化運作水平，降低大病保險基金的風險，淮安以合署辦公的形式，將職工大病保險委托給商業保險公司進行經辦管理，通過合作監管，促進患者與醫療機構相互監督，實現自我控費，從而在醫保服務深入與基金風險控制等方面取得一定成效(表4)。

表4 淮安大病社商合署辦公運作條件歸納

可以看到，太倉和淮安的實踐均基于對結余基金的有效利用和管理。其中，太倉更多地從合理利用結余基金的角度考慮；而淮安通過合署辦公，以社保為主導，強調商保的監管職能，提高基金的使用效率。其他條件，如地方經濟發展水平、醫保覆蓋率、成熟的市場以及對醫保機構的資質管理，包括規范的考核機制、保本微利的盈虧指標、服務網絡優勢、招標與投標管理均可納入商保經辦大病保險的綜合考慮條件。

2.3 商業保險機構經辦大病保險的推廣條件

從基金結余考慮，對商保經辦和社保經辦的各市醫保結余率進行分析(表5)，并對醫保基金付費能力進行進一步排序(表6)?？梢钥吹?，太倉、淮安、揚州、無錫市醫保基金結余相對充足，繼續付費能力強；南京市基金利用率最高(排第5)，其主要原因為結余基金不夠充足，限制了大病補償實際補償比的提高。

表5 2011年江蘇省商保和社保經辦基金收入、支出及結余情況

表6 2011年江蘇省商保和社保經辦個人付費率與醫保結余率的比值測算

表7 商業保險經辦大病保險的推廣條件

結余基金及其他社會條件包括商業保險資質條件的推廣條件分析見表7。總體上看，江蘇省各地區對于商業保險經辦大病保險均有一定的適應空間，但因經濟發展水平、人口構成存在差異，制度難以統一和對接，籌資水平不同，保障水平有高低，在具體實踐時要因地制宜。具體來說，無錫比太倉表現出更強的適應性；而揚州和淮安對條件滿足的相似性更多。

3 討論與建議

本文以江蘇省為例，分析了商業保險機構經辦大病保險的效果、條件與推廣。商保經辦對提高大病保障水平表現出一定的效果，其中基金續費能力是商保經辦大病保險的一個重要條件，地方經濟發展水平、市場成熟度、對醫保機構的資質管理等可作為各地建立適宜的商保管理機制的參考。

3.1 商保經辦大病保險的核心條件

基金結余是商保經辦大病保險的基礎。從商業保險與社會保險的互動來看，商業保險機構經辦大病保險主要通過提高社保結余基金的使用和管理效率來提高大病的實際補償比。由于委托代理理論和政府的內部性，重大疾病社會保險的單一模式會造成基金的管理風險，存在基金利用率低、流失大的問題。商業保險的介入，能提高結余基金的使用效率。因此，結余基金是商業保險發揮作用的主要條件。

從國際經驗來看，不同國家依據經濟發展水平和風險狀況，在商業保險經辦大病保險的實踐上，都保證了基金的平穩運行。如荷蘭在“有管理的市場競爭”下，建立風險平衡基金平衡商業保險公司的財務風險[5-6]；德國有數目眾多的醫療保險基金支持強大的再保險，商保公司依靠從基金收入中提取管理費維持運轉[7]；英國提供更廣的大病保障范圍，基金管理責任由政府承擔，保險公司從節省的基金中提取一定比例作為管理收入[9]；美國的醫療照顧優選計劃，商保公司自行承擔基金管理風險[10]。因此提高結余基金使用和管理效率是我國商保經辦大病保險的核心條件。

3.2 商保經辦大病保險的推廣建議

從江蘇省來看，無錫可借鑒太倉的經驗，通過商業保險提高結余基金的利用率，對重大疾病進行再保險；揚州可參考淮安，在基金結余允許的情況下，進一步活躍大病保障的商業保險市場，加強社保和商保在服務監管方面的聯合；南京應保證政府作為重大疾病保障實施的主體責任，加大大病保障的財政支持力度。完善醫?；鸬膭討B籌資機制，創新籌集方式、形成多元的籌資渠道，擴大籌資范圍，解決大病保障的基金負擔問題。

從全國性的推廣來看，我國2011年基本醫保累計基金結余為6 180.0億元，累計結余率111.6%，個人現金衛生支出占衛生總費用比例為34.9%(以個人現金衛生支出占比代替1-實際補償比，但個人現金衛生支出占比的計算包括了重大疾病醫療費用以外的其他衛生支出，與真實值有一定偏差)，可估算全國平均基金續費能力值為1.71。同時，2011年我國人均GDP達到35 083元。大病保障政策在國家層面推開，各地政府都在通過創新醫療保險管理機制，積極探索建立適宜自身發展水平的大病保險辦法?？梢姡虡I保險機構經辦大病保險具有一定的推廣性，但要以保證社?；鸢踩詾榍疤醄11-12]，加強風險控制[13]。

建議將結余基金作為商保經辦的基礎，將地方經濟發展水平、市場成熟度等作為具體實踐的參考。具體來說，太倉利用結余基金再保險的形式更適合于醫?；鸪渥愕慕洕l達地區，淮安商保對大病保險的經辦實踐對經濟發展水平要求相對不高，更傾向于社保機構監管相對薄弱的地區。

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(編輯 薛云)

Effectivenessandconditionsoncommercialinsurancecompaniesofferinghealthinsuranceforcatastrophicdiseases:AcasestudyinfivecitiesinJiangsuProvince

XUWei，LIMeng-jiao

SchoolofInternationalPharmaceuticalBusiness,ChinaPharmaceuticalUniversity，JiangsuNanjing211198，China

Objective：To determine the effectiveness and conditions on commercial insurance companies offering health insurance for catastrophic diseases to perfect the insurance system.Methods：We take Taicang and Huaian as the sample area and Nanjing, Wuxi and Yangzhou as the control area.We use descriptive analysis methods to analyze the data.Result: Commercial insurance companies that offer health insurance for catastrophic diseases provide greater compensation levels.Fund ability to pay is one of the important conditions for the participation of commercial insurance, followed by local economic level and market maturity.Conclusion: Commercial insurance companies offering health insurance for catastrophic diseases can be extended to a degree.Taicang using surplus fund for reinsurance is more suitable for the developed area with sufficient fund, and the practices of Huaian are suitable for areas where supervision is weak.

Catastrophic diseases； Commercial insurance； Effectiveness； Condition

國家自然科學基金(71273278)；國家社會科學基金(13FGL003)

徐偉，男(1975年—)，副教授，主要研究方向為基本藥物與醫療保險研究。E-mail：xu2012wei@126.com

李夢姣。E-mail：975667659@qq.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.03.009

2013-08-07

2014-03-06