體外循環心臟手術后并發急性腎損傷的危險因素分析※

唐明敏 周 竹 譚向來 孔露嬌 何苗苗 白云凱

體外循環心臟手術后并發急性腎損傷的危險因素分析※

唐明敏 周 竹 譚向來 孔露嬌 何苗苗 白云凱

目的 探討體外循環心臟手術后并發急性腎損傷（AKI）的發病率及其危險因素。方法 收集2012年3月至2013年2月在我院接受體外循環心臟手術454例患者的圍術期臨床資料進行分析。結果 454例患者中有84例發生AKI，其發生率為18.5%。高血壓、年齡、心功能、左心室射血分數、術中甘露醇用量、術中羥乙基用量、轉流時間、主動脈阻斷時間、心臟停搏時間、機械輔助呼吸時間、監護室停留時間、術前血尿酸是體外循環心臟手術后發生AKI的相關危險因素，而術前血肌酐、轉流時間、術前血尿酸、大動脈阻斷時間以及左心室射血分數為體外循環心臟手術后并發AKI的獨立危險因素。結論 行體外循環心臟手術的患者應進行更全面地評估、監測及加強圍術期腎功能的保護，以預防AKI的發生。

心臟手術；體外循環；急性腎損傷；危險因素

心臟手術患者中大概有80%需進行體外循環（CPB）代替心肺功能，而急性腎損傷（AKI）是CPB術后常見的并發癥之一，嚴重影響患者預后[1]。CPB術后一旦發生AKI將延長患者的住院時間，增加住院費用，有文獻報道CPB術后AKI發病率1.5%～45.0%，病死率為27.5%～63.7%[2]。心臟手術后發生AKI后需透析治療患者的病死率并未降低反而有所增加。本研究對2012年3月至2013年2月在昆明醫科大學附屬第一醫院心外科實施CPB手術的454例患者進行回顧性分析，研究CPB術后AKI的發病率，并探尋其圍術期危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月到2013年2月在昆明醫科大學附屬第一醫院心臟外科實施CPB手術的454例患者。排除標準：術前和（或）術后腎功能指標缺失，術后24 h病死或自動出院。

1.2 AKI診斷標準 48 h內血肌酐（Scr）上升≥26.4 μmol/L，或較基礎值增加≥50%和（或）尿量＜0.5 ml/（kg·h）達6 h。

1.3 方法 根據是否發生AKI將患者分為AKI組和非AKI組。收集圍術期指標：性別、年齡、民族、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、術前血肌酐、術前血尿酸、術前心功能、術前左心室射血分數、術前血紅蛋白濃度、術中甘露醇使用量、術中羥乙基使用量、術中血液稀釋度、轉流時間、主動脈阻斷時間、心臟停搏時間、灌注壓、術后最高血肌酐濃度、監護室停留時間、機械輔助呼吸時間等。

1.4 統計學方法 計數資料的組間分析采用χ2檢驗，計量資料不同組別之間的比較采用兩獨立樣本t檢驗，臨床指征采用非條件logistic多因素回歸分析。所有的數據均采用SPSS 11.0軟件處理，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

所統計的454例患者中有84例發生AKI，其發生率為18.5%，即AKI組84例和非AKI組370例。AKI組和非AKI組的結果，提示高血壓、年齡、心功能、左心室射血分數、術中甘露醇使用量、術中羥乙基使用量、轉流時間、大動脈阻斷時間、心臟停搏時間、術前血尿酸濃度、術前血肌酐兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。而性別、民族、是否患糖尿病及COPD、術前血紅蛋白濃度、血液稀釋度、灌注量在兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

多因素分析采用非條件logistic回歸對數據進行獨立危險因素的篩選，以單因素中篩選到的有統計學意義變量為其自變量，是否患AKI則作為因變量，采用逐步回歸的方法對變量進行篩選，可見術前肌酐（P＜0.01）、轉流時間（P=0.006）、術前尿酸（P=0.002）、主動脈阻斷時間（P=0.003）以及左心室射血分數（P=0.009）提示可能是術后發生AKI的獨立危險因素，見表2。

3 討論

本研究顯示，CPB術后AKI的發生率為18.5%，與文獻報道一致。筆者研究顯示，術前患有高血壓者更易發生AKI，可能由于長期持續高血壓使腎小球內囊壓力升高，腎小球纖維化、萎縮以及腎動脈硬化，在術前可能存在腎實質缺血和腎單位減少，在行CPB術后更易發生AKI。年齡可能為AKI的危險因素，年齡越大其AKI的發生率相對越高，這與Lombardi等[3]研究一致，這可能是因為老年人的腎臟儲備能力下降，在低灌注后更容易發生AKI。左心室射血分數是心功能的重要指標，本研究顯示術前心功能越差、左室射血分數越低，術后AKI發生率越大，術前心功能聯合左室射血分數可預測術后是否發生AKI，這與Bove等[4]的研究一致。本研究還發現，術中大量使用甘露醇、羥乙基淀粉，可能會導致術后發生AKI，雖然甘露醇有擴張血管、增加總腎血流量和容質清除作用，但高濃度甘露醇可使腎血管收縮，若長時間、大劑量、高濃度靜脈輸入，可引起AKI的發生；許鐘燁等[5]研究也發現甘露醇是腦外傷患者發生AKI的獨立危險因素。Zarychanski 等[6]研究顯示，在重癥患者中使用羥乙基淀粉和其他復蘇液相比，羥乙基淀粉可顯著增加患者病死率和發生AKI的風險。

表1 入選因素的單因素分析結果(±s)

表1 入選因素的單因素分析結果(±s)

注：1 mmHg=0.133kPa

變量 非AKI組(n=370) AKI組(n=84) χ2/t值P值性別(男/女) 173(80.5)/197(82.4) 42(19.5)/42(17.6)0.2670.606民族(漢/少數) 304(81.1)/66(83.5) 71(18.9)/13(16.5)0.2660.606高血壓(無/有) 358(82.9)/12(57.1) 75(17.1)/9(42.7) 7.2220.007糖尿病(無/有) 367(81.4)/3(100.0) 84(18.6)/0(0.0) - 1.000 COPD(無/有) 367(81.4)/3(100.0) 84(18.6)/0(0.0) - 1.000年齡(歲) 34±18 45±18 -4.0910.000心功能 2.1±0.6 2.4±0.6 -4.3110.000左室射血分數(%) 65±13 59±11 3.9460.000術前血紅蛋白(g/L) 142±19 143±19 -0.4710.638甘露醇使用量(ml) 68±54 97±51 -4.4770.000羥乙基(ml) 742±298 824±401 -2.1310.034血液稀釋度(%) 65±6 64±6 1.450.145灌注壓(mmHg) 71±21 69±23 0.7460.456轉流時間(min) 95±50 141±74 -6.9130.000主動脈阻斷時間(min)61±40 89±58 -4.8330.000心臟停搏時間(min) 66±44 93±57 -4.4950.000機械輔助呼吸時間(h)13±11 25±31 -6.0200.000監護室停留時間(h) 44±27 62±36 -4.9780.000術前血尿酸(μmol/L) 345±105 406±127 -4.5020.000術前血肌酐(μmol/L) 55±17 79±16 -9.7640.000

表2 入選因素的多因素分析

本研究還發現，轉流時間、主動脈阻斷時間、心臟停搏時間、機械輔助呼吸時間越長其術后AKI的發生率越大，提示上述4個時間因素可能為術后發生AKI的危險因素，Kumar等[2]發現轉流時間越長，術后AKI的發生率越高。尿酸是嘌呤的代謝產物，血尿酸濃度升高可導致血管收縮、腎小球高壓，是腎功能損害的危險因素之一。血尿酸水平高者術后AKI發生率高，提示血尿酸水平可能是術后AKI的危險因素。

性別是一個有爭議的因素，衡艷艷等[7]研究男性可能更易導致AKI的發生；而Thakar等[8]研究顯示女性可能更易發生AKI，但本研究未發現性別與AKI有相關性，這可能與人種、地域、環境等有關。同時本研究還發現，民族、糖尿病、COPD、灌注壓、術前血紅蛋白及血液稀釋度與心臟手術后AKI的發生無相關性，這可能與本研究為單中心、小樣本等有關。Karkouti等[9]發現術前貧血是心臟手術后AKI發生的重要危險因素，但本研究未發現術前血紅蛋白與心臟手術有相關性，這可能與所研究對象長期處于高原生活其血紅蛋白濃度較一般地區高有關。

多因素回歸分析顯示，CPB心臟手術后并發AKI的獨立危險因素為左室射血分數過低、術前血尿酸濃度升高、術前血肌酐水平增高及轉流時間和主動脈阻斷時間延長。總之，AKI是CPB心臟手術后常見的嚴重并發癥，術后一旦發生AKI將使患者的住院時間延長，住院費用增加，其病死率將大大增加。因此，在臨床上對進行CPB心臟手術患者應盡早評價圍術期發生AKI的危險因素，術前盡可能的調整心功能，術中盡量縮短轉流時間及大動脈阻斷時間，對高危人群圍術期應更嚴密檢測腎功能，并及時給予臨床處理，對降低體外循環心臟手術患者并發急性腎損傷風險具有重要意義。

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R692.5

A

1673-5846(2014)07-0068-03

昆明醫科大學第一附屬醫院，云南昆明 650032

云南省科技廳與昆明醫科大學聯合基金項目（2011FB180）

唐明敏（1987-），在讀研究生，主要從事腎臟病學臨床工作

周竹，主任醫師，碩士研究生導師。E-mail：zhouzhu21@163.com