阿司匹林聯合氯吡格雷治療大腦中動脈狹窄腦梗死的臨床研究

彭慕立+蘇赤+肖彧+林培堅+陳峰+彭秉綱+梁國華

[摘要] 目的 分析阿司匹林聯合氯吡格雷治療大腦中動脈狹窄腦梗死的臨床效果及用藥安全性。 方法 將本院神經內科收治的90例急性大腦中動脈狹窄腦梗死患者根據入院順序隨機分為對照組和治療組，每組各45例，其中對照組口服阿司匹林，治療組在對照組治療方案的基礎上加用氯吡格雷，均以2個月為1個療程，1個療程結束后比較兩組患者改良Fugl-Meyer上肢體綜合功能評分、改良Barthel指數評分以及腦梗死進展率、復發率。 結果 兩組患者VAS、Fugl-Meyer、Barthel指數評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），治療組優于對照組；治療組腦梗死進展率、復發率低于對照組（P<0.05）。 結論 阿司匹林聯合氯吡格雷治療急性大腦中動脈狹窄腦梗死的效果明顯，可提高患者的生活質量，縮短患者重返社會的時間。

[關鍵詞] 大腦中動脈狹窄腦梗死；阿司匹林；氯吡格雷

[中圖分類號] R743[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）03（c）-0080-03

Clinical research of aspirin combined with clopidogrel in the cerebral infarction of middle cerebral artery stenosis

PENG Mu-li SU Chi XIAO Yu LIN Pei-jian CHEN Feng PENG Bing-gang LIANG Guo-hua

Neurology Department,People′s Hospital of Gaoyao City in Guangdong Province,Gaoyao 526040,China

[Abstract] Objective To analyze the clinical curative effect and drug safety of aspirin combined with clopidogrel in the cerebral infarction of middle cerebral artery stenosis. Methods 90 patients with cerebral infarction of acute middle cerebral artery stenosis who received and cured of neurology department in our hospital were randomly divided into control group and treatment group according to admission order,45 cases in each group.The control group had oral aspirin therapy,the treatment group plus clopidogrel on the basis of the control group,all the patients had 4 weeks for a period of treatment,then compared modified Fugl-Meyer comprehensive function score,modified Barthel index score and the cerebral infarction progress rates and recurrence rates of the two groups of patients after the treatment. Results The VAS,Fugl-Meyer,Barthel index score were statistical differently between the two groups of patients (P<0.05),treatment group was superior to control group.Cerebral infarction recurrence rate and progress rates of treatment group were lower than those of the control group (P<0.05). Conclusion Aspirin combined with clopidogrel had significant curative effect in the cerebral infarction of acute middle cerebral artery stenosis,can ideally improve the patients′ quality of life,shorten the time of the patients return to society.

[Key words] Cerebral infarction of middle cerebral artery stenosis;Aspirin;Clopidogrel

運動功能障礙是腦梗死后最常見的并發癥之一[1]，超過80%的腦梗死偏癱患者存在不同程度的運動功能障礙，運動功能障礙導致患者肢體肌肉主動活動減少，患者無法集中精力學習新技能，延長了患者的治療時間，阻礙整體康復進程，從而影響腦卒中患者的生活質量。

阿司匹林是急性期腦梗死的處理首選藥物，起效迅速，二級預防方案中認為根據循證醫學的證據級別（Ⅰ級），阿司匹林和氯吡格雷是首選單藥治療的藥物，氯吡格雷療效好于阿司匹林[1]。但是大多數文獻中的樣本包括所有分型的腦卒中患者作為研究對象的隨機對照實驗，并非針對大腦中動脈狹窄的治療研究。本研究回顧性分析本院收治的90例大腦中動脈狹窄腦梗死患者的臨床資料，以探討阿司匹林聯合氯吡格雷治療急性大腦中動脈狹窄腦梗死的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年7月～2010年6月收治的90例急性大腦中動脈狹窄腦梗死患者為研究對象，其中男性56例，女性34例，年齡44～81歲，平均（56.9±7.44）歲。將90例患者根據入院先后順序隨機分為對照組和治療組，每組各45例。對照組男性23例，女性22例，年齡44～80歲，平均（55.8±7.6）歲；治療組男性24例，女性21例，年齡45～81歲，平均（57.1±6.9）歲。所有患者均排除心肝腎等重大臟器疾病、腦梗死后并發腦出血、昏迷等。兩組患者的年齡、性別、病種等一般情況資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準[2]

所有入組患者診斷均符合1995年中華醫學會全國第四屆腦血管病學術會議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點》，并均經過影像學手段證實為急性大腦中動脈狹窄腦梗死。

1.3 方法

治療組患者給予阿司匹林（吉林金泉寶山藥業集團股份有限公司，國藥準字：H20090812）100 mg口服1次/d，氯吡格雷（河南新帥克制藥股份有限公司，國藥準字：H20091011）75 mg口服1次/d。對照組患者單純給予阿司匹林100 mg口服1次/d。

兩組患者均接受血常規、肝腎功能、凝血四項等項目檢測。根據個體情況，給予調節血壓、降脂、降糖、脫水、腦保護等常規治療，避免使用其他抗栓、抗凝藥物。兩組均以2個月為1個療程，均治療1個療程。

1.4 療效評定[3]

比較兩組患者的VAS評分、改良Fugl-Meyer上肢體綜合功能評分、改良Barthel指數評分，對所有患者進行為期1年的隨訪，觀察兩組患者腦梗死的進展率及復發率。

1.5 統計學處理

所得數據均采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料以x±s表示，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法，以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后Fugl-Meyer、Barthel指數、VAS的比較

兩組患者的Fugl-Meyer、Barthel指數、VAS評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），治療組優于對照組（表1）。

表1 兩組患者治療前后Fugl-Meyer、Barthel指數、VAS評分的

比較（分，x±s）

2.2兩組患者腦梗死進展、復發的比較

治療組患者的腦梗死進展率、復發率低于對照組（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者腦梗死進展、復發的比較[n（%）]

3 討論

癥狀性動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄的自然病程具有進展性和多部位損害的特點，較早應用DSA的回顧性研究中發現，頸內動脈顱內段狹窄在隨訪7年時間內20%有進展，而大腦中動脈狹窄61%有進展，遠遠高于逆轉的比例[2]。大血管源性卒中的二級預防是卒中臨床研究領域需要重點解決的一個難點，而顱內動脈粥樣硬化的治療尤為困難，目前已知在阿司匹林或華法林抗凝的情況下，癥狀性顱內血管狹窄患者的腦血管事件和死亡事件可以在20%的患者中發生[3]。

本研究中，筆者認為共16例進展患者發生病情惡化的可能原因與變動脈局部血栓蔓延可產生新的狹窄有關，新狹窄的出現導致血管中的可通血流縫隙進一步減少甚至閉塞，大腦缺血梗死的區域面積增大，神經缺損癥狀進一步加重。血栓素（TXA2）是強大的血小板釋放ADP及聚集的誘導劑，阿司匹林能使PG合成酶活性中心的絲氨酸乙酰化失活，因而減少血小板中TAX2的生成而抗血小板聚集及抗血栓形成。但在高濃度時，阿司匹林也能抑制血管壁中PG合成酶，減少了前列環素（PGI2）的合成。PGI2是TAX2的生理對抗劑，它的合成減少可能促進血栓形成，故阿司匹林能夠抑制病情進展。

本研究使用阿司匹林和氯吡格雷對大腦中動脈狹窄腦梗死進行治療，隨訪后發現，對照組有13例患者發生病情進展，而治療組僅有3例患者發生病情進展，說明氯吡格雷的介入明顯降低了患者的病情進展率。氯吡格雷屬于血小板聚集抑制劑類別，經過生物轉化后形成具有活性的產物，該活性產物對二磷酸腺苷具有選擇性抑制效應，二磷酸腺苷能夠與血小板受體相結合，活化GPⅢb/Ⅲa復合物，氯吡格雷通過抑制二磷酸腺苷達到抑制血小板凝聚的效應。氧自由基是心腦血管事件中的主要損害因子，機體自身超氧化物歧化酶對氧自由基具有一定的扼殺作用，急性腦梗死時機體產生大量氧自由基，超過超氧化物歧化酶正常清理能力，導致腦細胞功能受破壞[4-9]。

阿司匹林聯合氯吡格雷明顯降低進展率和復發率的同時顯著提高了患者的運動功能，可提高患者的生活質量，縮短患者重返社會的時間。

[參考文獻]

[1]Sacco RL，Adams R，Albers G，et al.Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke：co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline[J].Stroke，2006，37（2）：577-617.

[2]Akins PT，Pilgram TK，Cross DT，et al.Natural history of stenosis from intracranial atherosclerosis by serial angiography[J].Stroke，2005，29（2）：433-438.

[3]Chimowitz，ML，Ch B，Michael J，et al.Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis[J].N Engl J Med，2005，352（13）：1305-1316.

[4]郭玉全.氯吡格雷聯合阿司匹林治療腦梗死60例臨床療效分析[J].中國醫藥指南，2013，11（18）：558-559.

[5]陳艷艷.氯吡格雷與阿司匹林預防缺血性腦梗死再發的療效差異[J].吉林醫學，2013，56（1）：64-65.

[6]韋寧.氯吡格雷聯合阿司匹林治療進展型腦梗死的療效及對神經和凝血功能的影響[J].蚌埠醫學院學報，2013， 38（7）：844-846.

[7]韓霞.氯吡格雷聯合阿司匹林治療短暫性腦缺血發作療效觀察[J].中國實用醫藥，2013，8（20）：155-156.

[8]張震南.氯吡格雷聯合阿司匹林治療腦梗塞60例臨床分析[J].現代診斷與治療，2013，24（5）：1146.

[9]蔡輝，趙施竹.氯吡格雷與阿司匹林或單獨阿司匹林預防動脈粥樣硬化血栓事件觀察[J].心血管康復醫學雜志，2013，22（3）：291-293.

（收稿日期：2013-12-24本文編輯：林利利）

兩組患者均接受血常規、肝腎功能、凝血四項等項目檢測。根據個體情況，給予調節血壓、降脂、降糖、脫水、腦保護等常規治療，避免使用其他抗栓、抗凝藥物。兩組均以2個月為1個療程，均治療1個療程。

1.4 療效評定[3]

比較兩組患者的VAS評分、改良Fugl-Meyer上肢體綜合功能評分、改良Barthel指數評分，對所有患者進行為期1年的隨訪，觀察兩組患者腦梗死的進展率及復發率。

1.5 統計學處理

所得數據均采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料以x±s表示，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法，以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后Fugl-Meyer、Barthel指數、VAS的比較

兩組患者的Fugl-Meyer、Barthel指數、VAS評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），治療組優于對照組（表1）。

表1 兩組患者治療前后Fugl-Meyer、Barthel指數、VAS評分的

比較（分，x±s）

2.2兩組患者腦梗死進展、復發的比較

治療組患者的腦梗死進展率、復發率低于對照組（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者腦梗死進展、復發的比較[n（%）]

3 討論

癥狀性動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄的自然病程具有進展性和多部位損害的特點，較早應用DSA的回顧性研究中發現，頸內動脈顱內段狹窄在隨訪7年時間內20%有進展，而大腦中動脈狹窄61%有進展，遠遠高于逆轉的比例[2]。大血管源性卒中的二級預防是卒中臨床研究領域需要重點解決的一個難點，而顱內動脈粥樣硬化的治療尤為困難，目前已知在阿司匹林或華法林抗凝的情況下，癥狀性顱內血管狹窄患者的腦血管事件和死亡事件可以在20%的患者中發生[3]。

本研究中，筆者認為共16例進展患者發生病情惡化的可能原因與變動脈局部血栓蔓延可產生新的狹窄有關，新狹窄的出現導致血管中的可通血流縫隙進一步減少甚至閉塞，大腦缺血梗死的區域面積增大，神經缺損癥狀進一步加重。血栓素（TXA2）是強大的血小板釋放ADP及聚集的誘導劑，阿司匹林能使PG合成酶活性中心的絲氨酸乙?；Щ睿蚨鴾p少血小板中TAX2的生成而抗血小板聚集及抗血栓形成。但在高濃度時，阿司匹林也能抑制血管壁中PG合成酶，減少了前列環素（PGI2）的合成。PGI2是TAX2的生理對抗劑，它的合成減少可能促進血栓形成，故阿司匹林能夠抑制病情進展。

本研究使用阿司匹林和氯吡格雷對大腦中動脈狹窄腦梗死進行治療，隨訪后發現，對照組有13例患者發生病情進展，而治療組僅有3例患者發生病情進展，說明氯吡格雷的介入明顯降低了患者的病情進展率。氯吡格雷屬于血小板聚集抑制劑類別，經過生物轉化后形成具有活性的產物，該活性產物對二磷酸腺苷具有選擇性抑制效應，二磷酸腺苷能夠與血小板受體相結合，活化GPⅢb/Ⅲa復合物，氯吡格雷通過抑制二磷酸腺苷達到抑制血小板凝聚的效應。氧自由基是心腦血管事件中的主要損害因子，機體自身超氧化物歧化酶對氧自由基具有一定的扼殺作用，急性腦梗死時機體產生大量氧自由基，超過超氧化物歧化酶正常清理能力，導致腦細胞功能受破壞[4-9]。

阿司匹林聯合氯吡格雷明顯降低進展率和復發率的同時顯著提高了患者的運動功能，可提高患者的生活質量，縮短患者重返社會的時間。

[參考文獻]

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[4]郭玉全.氯吡格雷聯合阿司匹林治療腦梗死60例臨床療效分析[J].中國醫藥指南，2013，11（18）：558-559.

[5]陳艷艷.氯吡格雷與阿司匹林預防缺血性腦梗死再發的療效差異[J].吉林醫學，2013，56（1）：64-65.

[6]韋寧.氯吡格雷聯合阿司匹林治療進展型腦梗死的療效及對神經和凝血功能的影響[J].蚌埠醫學院學報，2013， 38（7）：844-846.

[7]韓霞.氯吡格雷聯合阿司匹林治療短暫性腦缺血發作療效觀察[J].中國實用醫藥，2013，8（20）：155-156.

[8]張震南.氯吡格雷聯合阿司匹林治療腦梗塞60例臨床分析[J].現代診斷與治療，2013，24（5）：1146.

[9]蔡輝，趙施竹.氯吡格雷與阿司匹林或單獨阿司匹林預防動脈粥樣硬化血栓事件觀察[J].心血管康復醫學雜志，2013，22（3）：291-293.

（收稿日期：2013-12-24本文編輯：林利利）

兩組患者均接受血常規、肝腎功能、凝血四項等項目檢測。根據個體情況，給予調節血壓、降脂、降糖、脫水、腦保護等常規治療，避免使用其他抗栓、抗凝藥物。兩組均以2個月為1個療程，均治療1個療程。

1.4 療效評定[3]

比較兩組患者的VAS評分、改良Fugl-Meyer上肢體綜合功能評分、改良Barthel指數評分，對所有患者進行為期1年的隨訪，觀察兩組患者腦梗死的進展率及復發率。

1.5 統計學處理

所得數據均采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料以x±s表示，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法，以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后Fugl-Meyer、Barthel指數、VAS的比較

兩組患者的Fugl-Meyer、Barthel指數、VAS評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），治療組優于對照組（表1）。

表1 兩組患者治療前后Fugl-Meyer、Barthel指數、VAS評分的

比較（分，x±s）

2.2兩組患者腦梗死進展、復發的比較

治療組患者的腦梗死進展率、復發率低于對照組（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者腦梗死進展、復發的比較[n（%）]

3 討論

癥狀性動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄的自然病程具有進展性和多部位損害的特點，較早應用DSA的回顧性研究中發現，頸內動脈顱內段狹窄在隨訪7年時間內20%有進展，而大腦中動脈狹窄61%有進展，遠遠高于逆轉的比例[2]。大血管源性卒中的二級預防是卒中臨床研究領域需要重點解決的一個難點，而顱內動脈粥樣硬化的治療尤為困難，目前已知在阿司匹林或華法林抗凝的情況下，癥狀性顱內血管狹窄患者的腦血管事件和死亡事件可以在20%的患者中發生[3]。

本研究中，筆者認為共16例進展患者發生病情惡化的可能原因與變動脈局部血栓蔓延可產生新的狹窄有關，新狹窄的出現導致血管中的可通血流縫隙進一步減少甚至閉塞，大腦缺血梗死的區域面積增大，神經缺損癥狀進一步加重。血栓素（TXA2）是強大的血小板釋放ADP及聚集的誘導劑，阿司匹林能使PG合成酶活性中心的絲氨酸乙?；Щ睿蚨鴾p少血小板中TAX2的生成而抗血小板聚集及抗血栓形成。但在高濃度時，阿司匹林也能抑制血管壁中PG合成酶，減少了前列環素（PGI2）的合成。PGI2是TAX2的生理對抗劑，它的合成減少可能促進血栓形成，故阿司匹林能夠抑制病情進展。

本研究使用阿司匹林和氯吡格雷對大腦中動脈狹窄腦梗死進行治療，隨訪后發現，對照組有13例患者發生病情進展，而治療組僅有3例患者發生病情進展，說明氯吡格雷的介入明顯降低了患者的病情進展率。氯吡格雷屬于血小板聚集抑制劑類別，經過生物轉化后形成具有活性的產物，該活性產物對二磷酸腺苷具有選擇性抑制效應，二磷酸腺苷能夠與血小板受體相結合，活化GPⅢb/Ⅲa復合物，氯吡格雷通過抑制二磷酸腺苷達到抑制血小板凝聚的效應。氧自由基是心腦血管事件中的主要損害因子，機體自身超氧化物歧化酶對氧自由基具有一定的扼殺作用，急性腦梗死時機體產生大量氧自由基，超過超氧化物歧化酶正常清理能力，導致腦細胞功能受破壞[4-9]。

阿司匹林聯合氯吡格雷明顯降低進展率和復發率的同時顯著提高了患者的運動功能，可提高患者的生活質量，縮短患者重返社會的時間。

[參考文獻]

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[2]Akins PT，Pilgram TK，Cross DT，et al.Natural history of stenosis from intracranial atherosclerosis by serial angiography[J].Stroke，2005，29（2）：433-438.

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[4]郭玉全.氯吡格雷聯合阿司匹林治療腦梗死60例臨床療效分析[J].中國醫藥指南，2013，11（18）：558-559.

[5]陳艷艷.氯吡格雷與阿司匹林預防缺血性腦梗死再發的療效差異[J].吉林醫學，2013，56（1）：64-65.

[6]韋寧.氯吡格雷聯合阿司匹林治療進展型腦梗死的療效及對神經和凝血功能的影響[J].蚌埠醫學院學報，2013， 38（7）：844-846.

[7]韓霞.氯吡格雷聯合阿司匹林治療短暫性腦缺血發作療效觀察[J].中國實用醫藥，2013，8（20）：155-156.

[8]張震南.氯吡格雷聯合阿司匹林治療腦梗塞60例臨床分析[J].現代診斷與治療，2013，24（5）：1146.

[9]蔡輝，趙施竹.氯吡格雷與阿司匹林或單獨阿司匹林預防動脈粥樣硬化血栓事件觀察[J].心血管康復醫學雜志，2013，22（3）：291-293.

（收稿日期：2013-12-24本文編輯：林利利）