支氣管袖式切除成形術(shù)后胸腔內(nèi)沖洗并改良式體位引流護(hù)理效果分析

周利娣+王玉潔

作者簡(jiǎn)介：周利娣(1977— )，女,主管護(hù)師。支氣管袖式切除成形術(shù)后胸腔內(nèi)沖洗并改良式體位引流護(hù)理效果分析周利娣， 王玉潔 （浙江省諸暨市人民醫(yī)院胸外科, 浙江 諸暨 311800）支氣管袖式切除成形術(shù)是治療中央型肺癌的主要手術(shù)方式，其不僅能保留正常的肺功能，還能徹底清除病灶[1]。但術(shù)后若引流不暢或排痰困難均會(huì)影響手術(shù)效果，甚至?xí)斐尚g(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。我們對(duì)入住我院胸外科且以支氣管袖式切除成形術(shù)治療的48例患者，予以術(shù)后胸腔內(nèi)沖洗、改良式體位引流及其他護(hù)理措施，結(jié)果療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2011年5月—2012年5月，入住我院并施行支氣管袖式切除成形術(shù)患者共計(jì)96例。我們根據(jù)入院順序，將單號(hào)患者作為對(duì)照組，雙號(hào)作為實(shí)驗(yàn)組，兩組各48例。患者中男50例，女46例；手術(shù)方式：右上中肺葉切除并支氣管袖式切除成形術(shù)23例，右中下肺葉切除并支氣管袖式切除成形術(shù)26例，左上肺葉切除并支氣管袖式切除成形術(shù)24例，左下肺葉切除并支氣管袖式切除成形術(shù)25例。患者年齡42～73歲，對(duì)照組平均年齡為（59.37±8.92）歲，實(shí)驗(yàn)組平均年齡為（60.23±9.12）歲(t=0.467,P＞0.05)。對(duì)照組術(shù)前氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）平均值分別為（72.48±7.64）mmHg和（48.37±5.64）mmHg；試驗(yàn)組PO2、PCO2分別為（71.22±6.98）mmHg和（49.40±6.32）mmHg。術(shù)前兩組PO2、PCO2值經(jīng)t檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。t值分別為0.844、0.842，P值均＞0.05。

1.2方法

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理。術(shù)前禁煙4～6周，用呼吸器訓(xùn)練器鍛煉呼吸功能，練習(xí)深而慢的腹式呼吸，增加肺泡通氣量，以屏氣試驗(yàn)≥30 s為最佳標(biāo)準(zhǔn)。訓(xùn)練患者習(xí)慣在床上大小便。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率，經(jīng)皮血氧飽和度。訓(xùn)練有效的咳痰方法，進(jìn)行常規(guī)藥敏試驗(yàn)及痰細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)前食高蛋白、易消化食物，保持胃腸道通暢。術(shù)前1 d清潔灌腸，選用有效的抗生素，術(shù)前2 d予以抗生素，術(shù)前3 d予以霧化吸入(異丙托溴銨500 μg，氨溴素30 mg，生理鹽水10 mL)。術(shù)前合并刺激性咳嗽者可予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳藥物。對(duì)術(shù)前合并刺激性咳嗽的患者，給予適量的鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)后放置胸管，采用纖維支氣管鏡吸痰。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上術(shù)后予以胸腔內(nèi)沖洗、改良式體位引流及相應(yīng)護(hù)理措施。胸腔內(nèi)沖洗及護(hù)理：術(shù)后1周予以胸腔內(nèi)沖洗，在上側(cè)胸管離皮膚3 cm處穿刺靜脈留置針，每天予以生理鹽水500 mL+甲硝唑1.0 g混合液進(jìn)行快速胸腔內(nèi)滴注，該過程中需保持下胸管通暢，夾閉上胸管30 min。切除肺葉部位留置的胸管水封瓶予以低壓、負(fù)壓吸引，以患者適應(yīng)為宜。觀察水封瓶?jī)?nèi)水柱的波動(dòng)情況，若出現(xiàn)胸管堵塞則需立即告知醫(yī)師并予以處理。改良式體位引流護(hù)理：分別于7時(shí)、15時(shí)、20時(shí)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)予以改良式體位引流，體位引流前30 min需霧化吸入10 min。體位引流時(shí)患者取半臥位，身體偏向健側(cè)60°，臀腰后墊以厚枕，患側(cè)下肢彎曲讓腹肌松弛。腹部綁縛彈力腹帶以利于咳嗽，引流5 min后，自下往上叩背，手似杯狀有力地叩擊胸背部，叩擊部位需墊薄毛巾，叩擊力度及頻率以患者能耐受為宜。準(zhǔn)備吸引器以便及時(shí)清除口腔內(nèi)的痰液。告知患者深呼吸2～3次后用力咳嗽1次，持續(xù)10～15 min。引流時(shí)于上唇予以9 L/min大流量的氧氣雙管，開口朝向口唇，膠布固定，若患者出現(xiàn)不良反應(yīng)如心悸、惡心、頭暈時(shí)需立即停止，并予以對(duì)癥處理。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1周后觀察兩組的PO2、PCO2、痰培養(yǎng)結(jié)果、體溫、每日咳痰量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞比值、胸片結(jié)果及呼吸頻率情況。有效者為血?dú)夥治鯬O2明顯上升，PCO2明顯下降，痰培養(yǎng)結(jié)果陰性，全天體溫正常，痰液易排出，咳痰順利，白細(xì)胞計(jì)數(shù)穩(wěn)步下降，胸片提示肺復(fù)張良好，呼吸頻率與術(shù)前相同或低于術(shù)前。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組共1例發(fā)生并發(fā)癥，占2.08%，患者于術(shù)后1 d出現(xiàn)嚴(yán)重皮下氣腫，待再次氣管插管輔助呼吸后癥狀緩解。對(duì)照組共7例發(fā)生并發(fā)癥，占14.58%，其中3例術(shù)后出現(xiàn)局限性膿胸，4例出現(xiàn)肺部感染。兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于對(duì)照組，經(jīng)比較（χ2=4.909，P=0.027）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組痰培養(yǎng)陽性例數(shù)及肺部存在啰音例數(shù)均明顯小于對(duì)照組，經(jīng)比較χ2值分別為6.008、5.352， P值分別為0.014、0.021，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組全天體溫正常例數(shù)及血象正常例數(shù)均明顯多于對(duì)照組，經(jīng)比較χ2值分別為4.631、4.042，P值分別為0.031、0.044，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組的PO2值及痰量水平明顯高于對(duì)照組，經(jīng)比較（t=12.017,20.767，P均<0.01）差異明顯具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組的PCO2值及呼吸頻率次數(shù)明顯低于對(duì)照組，經(jīng)比較（t=18.403,4.027，P均<0.01）差異明顯具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（x-±s）

組別PO2

(mmHg)PCO2

(mmHg)痰培養(yǎng)陽性

（例）全天體溫正常

（例）痰量

（mL）白細(xì)胞正常

（例）肺部啰音

（例）呼吸頻率

（次/min）對(duì)照組75.46±4.7247.75±3.54832110±26341124±7實(shí)驗(yàn)組88.31±5.7133.18±4.19141214±2342319±5χ2/t值12.01718.4036.0084.63120.7674.0425.3524.027P值0.0000.0000.0140.0310.0000.0440.0210.000

3討論

中央型肺癌患者早期予以手術(shù)治療顯得尤為重要，但患者因病情的影響存在不同程度的潛在感染，故使得患者術(shù)后易發(fā)生胸腔內(nèi)感染、肺部感染或引起吻合口瘺膿胸等并發(fā)癥[2]。王濤等[3]研究表明，甲硝唑沖洗膿腔,結(jié)合胸腔注射利福平有徹底清除膿液和壞死組織,增強(qiáng)抗結(jié)核分枝桿菌的作用，甲硝唑胸腔內(nèi)沖洗可針對(duì)常規(guī)致病菌，降低胸腔內(nèi)感染的發(fā)生[4]。另外，手術(shù)創(chuàng)面沖洗可降低感染的發(fā)生，避免因分泌物堆積胸腔內(nèi)而發(fā)生感染。楊天珍等[5]研究表明，對(duì)開胸術(shù)后胸管延期拔管的患者及時(shí)應(yīng)用一次性負(fù)壓瓶引流可縮短留置胸管的時(shí)間,從而減少患者的住院天數(shù),也減少患者的疼痛感,提高滿意度。術(shù)后早期予以胸管水封瓶低壓負(fù)壓吸引，可創(chuàng)造胸膜腔負(fù)壓，加快肺膨脹，確保血管吻合口及支氣管處清潔，改善引流，操作簡(jiǎn)單，能為患者提供更好的呼吸支持，利于患者咳嗽排痰，且當(dāng)壓力控制在80 Pa內(nèi)時(shí)除了達(dá)到上述目的外，還能避免患者出現(xiàn)胸膜反應(yīng)[6]。

中央型肺癌患者術(shù)后因受手術(shù)影響，使得其早期無力咳痰，健康狀況較差，無法予以多次纖支鏡吸痰治療[7]。體位引流則能短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行吸痰，且療效好，患者易耐受。賈可等[8]研究表明，改良式體位引流對(duì)治療肺葉切除術(shù)后支氣管哮喘患者有明顯的效果,操作相對(duì)簡(jiǎn)便安全,能較快改善患者的肺功能狀況,促進(jìn)術(shù)后患者的康復(fù),是臨床治療術(shù)后哮喘的可行方案。本組患者選用改良式體位引流，主要是因其相對(duì)于傳統(tǒng)體位引流來說，無需患者反復(fù)翻身，利于術(shù)后患者操作。患者在引流時(shí)只需在身體下墊軟枕保持患者頸、胸、腰椎處于自然彎曲姿勢(shì)即可，且其相對(duì)于傳統(tǒng)引流方式來說提高了治療效率，延長(zhǎng)了引流時(shí)間[9]。另外，對(duì)上腹部予腹帶加壓及腿部彎曲，利于患者用力咳嗽，增加胸腔內(nèi)壓，利于痰液快速排出。因患者多采用口腔呼吸，引流時(shí)輔以吸痰器可清除患者口腔黏痰，確保氣道通暢[10]。

王大力等[11]研究表明，右全肺切除、切緣癌殘留和術(shù)前接受放療、化療可增加術(shù)后全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺(BPF)的發(fā)生率。自體組織覆蓋支氣管殘端是降低BPF發(fā)生的有效手段，早期輕型患者可行胸腔穿刺、生物蛋白膠阻塞瘺口和抗生素治療，及時(shí)行胸腔閉式引流、高滲鹽水反復(fù)沖洗對(duì)治療BPF是非常重要的。通過對(duì)我院予以支氣管袖式切除成形術(shù)治療的96例患者分別予以常規(guī)護(hù)理和胸腔內(nèi)沖洗、改良式體位引流及相應(yīng)護(hù)理措施，結(jié)果后者的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)僅1例（2.08%），明顯低于前者7例（14.58%），經(jīng)比較（χ2=4.909，P=0.027）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，后者痰培養(yǎng)陽性例數(shù)及肺部存在啰音例數(shù)均明顯小于前者，后者的全天體溫正常例數(shù)及血常規(guī)正常例數(shù)均明顯多于前者，后者的PO2值及痰量水平明顯高于前者，后者的PCO2值及呼吸頻率次數(shù)明顯低于前者，經(jīng)比較（P均<0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。資料表明，對(duì)支氣管袖式切除成形術(shù)患者術(shù)后予以胸腔內(nèi)沖洗并改良式體位引流能利于患者術(shù)后的恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。文章編號(hào)：1004-9231(2014)04-0217-02

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