外科多重耐藥菌的分析與護理干預研究

盧燕瓊

[摘要] 目的 了解外科多重耐藥菌的種類及分布情況，為臨床采取護理干預措施提供參考依據。 方法 采用細菌分離培養方法，對外科送檢標本進行病原菌和多重耐藥菌分布情況調查和分析。 結果 從外科2012年的住院患者389份標本中分離出病原菌145株（37.3%），其中多重耐藥菌31株（21.4%），主要分布在傷口分泌物/膿液中22株（71.0%），在尿液中5株（16.1%），在痰液中3株（9.7%）。多重耐藥菌居前3位的菌種依次是產ESBLs大腸埃希菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和產ESBLs肺炎克雷伯菌。 結論 外科住院患者標本中檢出多重耐藥菌比例較高，主要分布在傷口分泌物/膿液中，應針對外科多重耐藥菌分布特點采取有效的護理干預措施，有效地預防和控制多重耐藥菌的產生和傳播。

[關鍵詞] 外科；多重耐藥菌；分析；分布；護理干預

[中圖分類號] R181.3[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）05（a）-0164-03

Analysis and nursing intervention on multi-drug resistant organism in surgical department

LU Yan-qiong

Department of Nursing,Traditional Chinese Medicine Hospital of Longan County in Guangxi Zhuang Autonomous Region,Longan 532799,China

[Abstract] Objective To study the types and distribution of multi-drug resistant organism in surgical department,to provide reference for better nursing interventions in clinic.Methods Isolation and culture of bacteria was used to investigate and analyze the pathogens and multi-drug resistant organism of specimens in surgical department.Results In 389 specimens,145 (37.3%) pathogens were isolated,of which 31 (21.4%) were multi-drug resistant organism,21 (71.0%) out of the 31 were found in wound secretions/pus,5 (16.1%) were found in urine,3 (9.7%) were found in sputum.The commonest types of multi-drug resistant organism were ESBLs-producing Escherichia coli,Methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) and ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae.Conclusion Multi-drug resistant organism take up a relatively high proportion in the specimens and they exist mainly in wound secretions/pus.Therefore,intervention measures should be taken according to these distribution features of multi-drug resistant organism.

[Key words] Surgery; Multi-drug resistant organism; Analysis; Distribution; Nursing intervention

多重耐藥菌主要是指對臨床應用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。多重耐藥菌已經成為醫院感染的重要病原菌，極易引起醫院感染暴發流行，主要感染類型包括泌尿道感染、皮膚軟組織感染、導管相關性血流感染等[1]，外科住院患者多數為手術或外傷患者，是皮膚完整性受損的群體，極易造成手術部位或傷口的感染。為了解本院外科多重耐藥菌的種類及分布情況，本文對2012年外科389份標本進行病原學及多重耐藥菌統計和分析，以期為臨床采取護理干預措施提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院外科2012年1月1日～12月31日共送檢389份標本，其中傷口分泌物/膿液218份，尿液73份，痰液51份，咽拭子20份，血液18份，胸腹腔穿刺液9份。對389份標本進行細菌培養和統計分析，統計多重耐藥菌在各標本中的分布和多重耐藥菌分離率。

1.2 多重耐藥菌判斷標準

按照2010年美國等國家針對多重耐藥菌共同提出的關于MDROs國際標準化定義建議（草案）[2]進行。

1.3 方法

查看檢驗科對外科送檢標本的細菌培養鑒定結果，統計外科病原菌和多重耐藥菌分離率。對監測到的多重耐藥菌的分布特點進行統計分析。

2 結果

2.1 送檢標本的病原菌及多重耐藥菌分離結果

從389份標本中共分離出病原菌145株，其中革蘭氏陰性桿菌占80.6%，革蘭氏陽性球菌占19.4%。各種標本的病原菌和多重耐藥菌分離率見表1。

表1 送檢標本中病原菌及多重耐藥菌分離率

2.2 多重耐藥菌在標本中的分布情況

外科送檢的標本中分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、產ESBLs大腸埃希菌和產ESBLs肺炎克雷伯菌，在標本中的分布情況見表2。

表2 多重耐藥菌在送檢標本中的分布情況（株）

3 討論

3.1 外科多重耐藥菌的分布特點

經統計分析顯示，在外科送檢標本中病原菌分離率為37.3%，病原菌主要分布在傷口分泌物/膿液中，傷口分泌物/膿液病原菌分離率為49.1%，高于趙麗等[3]的調查研究結果（32.3%），低于張麗華等[4]的調查研究結果（76.9%）。多重耐藥菌分離率為21.4%，與李慧柳等[5]的調查研究結果（19.6%）基本相符。多重耐藥菌主要分布在傷口分泌物或膿液中（71.0%），占前三位的多重耐藥菌比率依次是產ESBLs菌株13株（59.1%），MRSA 6株（27.3%），MDR-PA 3株（13.6%），與李慧柳等[5-6]的調查研究結果基本一致。應根據外科多重耐藥菌的分布特點采取有針對性的護理干預措施，預防和控制多重耐藥菌感染和傳播。

3.2 護理干預措施

3.2.1 加強多重耐藥菌相關知識培訓組織醫務人員學習多重耐藥菌感染的危險因素、流行病學以及預防和控制措施，強調多重耐藥菌感染的嚴重性，提高醫務人員對多重耐藥菌感染的認識和防控意識。

3.2.2 對未明確多重耐藥菌感染的外傷患者采取預防性消毒隔離措施針對外科多重耐藥菌主要分布在傷口分泌物/膿液中及傷口分泌物/膿液多重耐藥菌分離率高的特點，對有傷口的患者及時采樣監測多重耐藥感染和定植情況，及時發現多重耐藥菌，采取相應的控制措施，預防多重耐藥菌的傳播。在工作中采取預防性消毒隔離措施，條件允許時暫時單間安置患者，條件不允許時盡可能將患者歸類安置。不能將有傷口的患者與多重耐藥菌感染者安置在一起。用于外傷患者的醫療用品要做到一人一用一消毒。在細菌培養未出結果前，要在床邊換藥，禁止到換藥室換藥，以免引起交叉感染。總之對外傷患者先按照“接觸隔離”采取預防性消毒隔離措施，防范于未然，然后根據細菌培養結果決定是否解除隔離。

3.2.3 嚴格執行“三標”、“三告”措施“三標”即在主管醫生發現患者的化驗報告單蓋有紅色“多重耐藥菌”警示印章后或確定患者為多重耐藥菌感染后，立即開具接觸隔離醫囑，護士過醫囑后立即在患者一覽表相應位置上插上藍色的接觸隔離標識條，在病歷夾右上角貼上藍色的接觸隔離標簽，在患者床頭掛上接觸隔離標識卡。過醫囑的護士還負責“三告”工作，即告知本科室當班醫務人員、告知患者、告知家屬，使醫務人員能及時采取消毒隔離措施，嚴格執行手衛生和無菌技術操作規程。使患者能主動配合醫護人員采取隔離和防護措施，提高醫護人員、患者及陪護人員手衛生的依從性。

3.2.4 采取隔離措施，控制傳染源多藥耐藥菌已逐漸成為醫院感染的重要病原菌，且易造成暴發流行，交叉感染是多重耐藥菌重要的傳播途徑之一[7]，對多重耐藥菌感染或定植患者及時實施接觸隔離，能有效避免多藥耐藥菌的院內傳播[8]。對多重耐藥菌患者應首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。如果隔離房間有限，也要嚴格進行床邊隔離，避免與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能低下患者安置在同一房間。在醫療護理工作中應先診療護理其他患者，最后護理多重耐藥感染者。盡量限制探視人群，盡可能固定陪護人員，以防交叉感染。多重耐藥菌感染者連續2次細菌培養（每次間隔>24 h）均陰性后，方可解除隔離?；颊叱鲈骸⑥D科或死亡后藥徹底進行終末消毒。

3.2.5 做好環境與診療物品的消毒多重耐藥菌的傳播方式是通過醫務人員的手或通過污染的環境和醫療儀器表面接觸傳播的[9]。多重耐藥菌患者應用的診療物品如聽診器、血壓計、體溫計等應專人專用。其他不能專人專用的物品如輪椅、平車等，應用后用500 mg/L消佳凈液擦拭消毒。對患者經常接觸的物體表面應當每天清潔消毒擦拭。應用過的抹布、拖布必須消毒處理后晾干備用?；颊叩结t技科室檢查時，要先電話通知醫技科室說明該患者是多重耐藥菌感染患者，便于醫技科室采用接觸隔離措施，做好消毒隔離工作。

3.2.6 嚴格執行手衛生規范醫務人員的手是醫院感染主要傳播途徑之一[10]，也是傳播多重耐藥菌的重要媒介[11]。手衛生是有效預防與控制醫院感染最經濟、最簡便、最重要的手段。為此，在外科安裝感應水龍頭和干手機。在每間病房外固定放置手消毒液，便于醫護人員、患者和陪護人員消毒手。院科兩級加強對醫務人員進行手衛生監督管理，以監管促改進，提高醫務人員手衛生依從性。

3.2.7 換藥管理對多重耐藥感染患者實行床邊換藥，在沒有解除隔離前，禁止到換藥室換藥。換藥時卸下的敷料用符合標準要求的黃色塑料帶進行雙層包裝，當傳染醫療廢物處理。

3.2.8 實行多重耐藥菌院科兩級監管制院科兩級根據本院的《多重耐藥菌醫院感染的預防控制措施》《多重耐藥菌消毒隔離制度》對多重耐藥菌感染實施追蹤監管與持續改進。①感控護士動態了解科內的多重耐藥菌患者情況，督促科內工作人員嚴格執行消毒隔離措施和手衛生規范，發現問題隨時提出和改進。②感控科專職人員接到外科上傳的“多重耐藥菌報告卡”后，即下科室督促檢查醫務人員手衛生執行情況和消毒隔離執行情況，了解“三標”、“三告”工作落實情況等。利用查房之機隨機了解消毒隔離和預防控制措施落實情況，以監管促改進，嚴防多重耐藥菌的傳播。

[參考文獻]

[1]衛生部.多重耐藥菌醫院感染預防與控制指南（試行）[Z].2011.

[2]Magiorakos AP，Srinivasan A，Carey RB，et al.Multidrug-resistant，extensively drug-resistant and pandrug-resintant bacteria：an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance[J].Clin Microbiol Infect，2012，18（3）：268-281.

[3]趙麗，陳杏春.住院患者膿液及傷口分泌物的病原菌分析[J].中國臨床新醫學，2013，6（8）：779-782.

[4]張麗華，張小兵，賴志剛，等.傷口分泌物常見病原菌及耐藥性分析[J].國際外科學雜志，2010，37（5）：319-321.

[5]李慧柳，黃寶強，衛奕榮.醫院多重耐藥菌感染及其分布情況調查[J].中國消毒學雜志，2012，29（3）：202-204.

[6]樊小開，陳曉嘉.常見多重耐藥菌臨床分布特征及管理對策[J].世界中西醫結合雜志，2011，6（11）：965-967.

[7]朱愛萍，朱彥，王新民，等．多重耐藥菌感染監測與預防控制措施[Ｊ]．醫藥論壇雜志，2010，31（20）：175-176.

[8]候鐵英，黃德弘，張友平，等.多重耐藥菌醫院感染控制的成效分析[J].中華醫院感染學雜志，2010，20（14）：2122-2124.

[9]胡必杰，宗志勇，顧克菊.多重耐藥菌感染控制最佳實踐[M].上海：上海科學技術出版社，2012：108.

[10]宋麗紅，賈會學，賈建俠，等.醫務人員手衛生影響因素的調查與分析[J]．中華醫院感染學雜志，2009，19（1）：35-37.

[11]Pinkney TD，Bartlett DC，Hawkin W，et al.Reduction of surgical site infection using a novel intervention （ROSSINI）：study protocol for a randomised controlled trial[J].Trials，2011，12：217.

（收稿日期：2014-03-25本文編輯：郭靜娟）

3.2.2 對未明確多重耐藥菌感染的外傷患者采取預防性消毒隔離措施針對外科多重耐藥菌主要分布在傷口分泌物/膿液中及傷口分泌物/膿液多重耐藥菌分離率高的特點，對有傷口的患者及時采樣監測多重耐藥感染和定植情況，及時發現多重耐藥菌，采取相應的控制措施，預防多重耐藥菌的傳播。在工作中采取預防性消毒隔離措施，條件允許時暫時單間安置患者，條件不允許時盡可能將患者歸類安置。不能將有傷口的患者與多重耐藥菌感染者安置在一起。用于外傷患者的醫療用品要做到一人一用一消毒。在細菌培養未出結果前，要在床邊換藥，禁止到換藥室換藥，以免引起交叉感染。總之對外傷患者先按照“接觸隔離”采取預防性消毒隔離措施，防范于未然，然后根據細菌培養結果決定是否解除隔離。

3.2.3 嚴格執行“三標”、“三告”措施“三標”即在主管醫生發現患者的化驗報告單蓋有紅色“多重耐藥菌”警示印章后或確定患者為多重耐藥菌感染后，立即開具接觸隔離醫囑，護士過醫囑后立即在患者一覽表相應位置上插上藍色的接觸隔離標識條，在病歷夾右上角貼上藍色的接觸隔離標簽，在患者床頭掛上接觸隔離標識卡。過醫囑的護士還負責“三告”工作，即告知本科室當班醫務人員、告知患者、告知家屬，使醫務人員能及時采取消毒隔離措施，嚴格執行手衛生和無菌技術操作規程。使患者能主動配合醫護人員采取隔離和防護措施，提高醫護人員、患者及陪護人員手衛生的依從性。

3.2.4 采取隔離措施，控制傳染源多藥耐藥菌已逐漸成為醫院感染的重要病原菌，且易造成暴發流行，交叉感染是多重耐藥菌重要的傳播途徑之一[7]，對多重耐藥菌感染或定植患者及時實施接觸隔離，能有效避免多藥耐藥菌的院內傳播[8]。對多重耐藥菌患者應首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。如果隔離房間有限，也要嚴格進行床邊隔離，避免與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能低下患者安置在同一房間。在醫療護理工作中應先診療護理其他患者，最后護理多重耐藥感染者。盡量限制探視人群，盡可能固定陪護人員，以防交叉感染。多重耐藥菌感染者連續2次細菌培養（每次間隔>24 h）均陰性后，方可解除隔離?；颊叱鲈骸⑥D科或死亡后藥徹底進行終末消毒。

3.2.5 做好環境與診療物品的消毒多重耐藥菌的傳播方式是通過醫務人員的手或通過污染的環境和醫療儀器表面接觸傳播的[9]。多重耐藥菌患者應用的診療物品如聽診器、血壓計、體溫計等應專人專用。其他不能專人專用的物品如輪椅、平車等，應用后用500 mg/L消佳凈液擦拭消毒。對患者經常接觸的物體表面應當每天清潔消毒擦拭。應用過的抹布、拖布必須消毒處理后晾干備用。患者到醫技科室檢查時，要先電話通知醫技科室說明該患者是多重耐藥菌感染患者，便于醫技科室采用接觸隔離措施，做好消毒隔離工作。

3.2.6 嚴格執行手衛生規范醫務人員的手是醫院感染主要傳播途徑之一[10]，也是傳播多重耐藥菌的重要媒介[11]。手衛生是有效預防與控制醫院感染最經濟、最簡便、最重要的手段。為此，在外科安裝感應水龍頭和干手機。在每間病房外固定放置手消毒液，便于醫護人員、患者和陪護人員消毒手。院科兩級加強對醫務人員進行手衛生監督管理，以監管促改進，提高醫務人員手衛生依從性。

3.2.7 換藥管理對多重耐藥感染患者實行床邊換藥，在沒有解除隔離前，禁止到換藥室換藥。換藥時卸下的敷料用符合標準要求的黃色塑料帶進行雙層包裝，當傳染醫療廢物處理。

3.2.8 實行多重耐藥菌院科兩級監管制院科兩級根據本院的《多重耐藥菌醫院感染的預防控制措施》《多重耐藥菌消毒隔離制度》對多重耐藥菌感染實施追蹤監管與持續改進。①感控護士動態了解科內的多重耐藥菌患者情況，督促科內工作人員嚴格執行消毒隔離措施和手衛生規范，發現問題隨時提出和改進。②感控科專職人員接到外科上傳的“多重耐藥菌報告卡”后，即下科室督促檢查醫務人員手衛生執行情況和消毒隔離執行情況，了解“三標”、“三告”工作落實情況等。利用查房之機隨機了解消毒隔離和預防控制措施落實情況，以監管促改進，嚴防多重耐藥菌的傳播。

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[11]Pinkney TD，Bartlett DC，Hawkin W，et al.Reduction of surgical site infection using a novel intervention （ROSSINI）：study protocol for a randomised controlled trial[J].Trials，2011，12：217.

（收稿日期：2014-03-25本文編輯：郭靜娟）

3.2.2 對未明確多重耐藥菌感染的外傷患者采取預防性消毒隔離措施針對外科多重耐藥菌主要分布在傷口分泌物/膿液中及傷口分泌物/膿液多重耐藥菌分離率高的特點，對有傷口的患者及時采樣監測多重耐藥感染和定植情況，及時發現多重耐藥菌，采取相應的控制措施，預防多重耐藥菌的傳播。在工作中采取預防性消毒隔離措施，條件允許時暫時單間安置患者，條件不允許時盡可能將患者歸類安置。不能將有傷口的患者與多重耐藥菌感染者安置在一起。用于外傷患者的醫療用品要做到一人一用一消毒。在細菌培養未出結果前，要在床邊換藥，禁止到換藥室換藥，以免引起交叉感染?？傊畬ν鈧颊呦劝凑铡敖佑|隔離”采取預防性消毒隔離措施，防范于未然，然后根據細菌培養結果決定是否解除隔離。

3.2.3 嚴格執行“三標”、“三告”措施“三標”即在主管醫生發現患者的化驗報告單蓋有紅色“多重耐藥菌”警示印章后或確定患者為多重耐藥菌感染后，立即開具接觸隔離醫囑，護士過醫囑后立即在患者一覽表相應位置上插上藍色的接觸隔離標識條，在病歷夾右上角貼上藍色的接觸隔離標簽，在患者床頭掛上接觸隔離標識卡。過醫囑的護士還負責“三告”工作，即告知本科室當班醫務人員、告知患者、告知家屬，使醫務人員能及時采取消毒隔離措施，嚴格執行手衛生和無菌技術操作規程。使患者能主動配合醫護人員采取隔離和防護措施，提高醫護人員、患者及陪護人員手衛生的依從性。

3.2.4 采取隔離措施，控制傳染源多藥耐藥菌已逐漸成為醫院感染的重要病原菌，且易造成暴發流行，交叉感染是多重耐藥菌重要的傳播途徑之一[7]，對多重耐藥菌感染或定植患者及時實施接觸隔離，能有效避免多藥耐藥菌的院內傳播[8]。對多重耐藥菌患者應首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。如果隔離房間有限，也要嚴格進行床邊隔離，避免與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能低下患者安置在同一房間。在醫療護理工作中應先診療護理其他患者，最后護理多重耐藥感染者。盡量限制探視人群，盡可能固定陪護人員，以防交叉感染。多重耐藥菌感染者連續2次細菌培養（每次間隔>24 h）均陰性后，方可解除隔離。患者出院、轉科或死亡后藥徹底進行終末消毒。

3.2.5 做好環境與診療物品的消毒多重耐藥菌的傳播方式是通過醫務人員的手或通過污染的環境和醫療儀器表面接觸傳播的[9]。多重耐藥菌患者應用的診療物品如聽診器、血壓計、體溫計等應專人專用。其他不能專人專用的物品如輪椅、平車等，應用后用500 mg/L消佳凈液擦拭消毒。對患者經常接觸的物體表面應當每天清潔消毒擦拭。應用過的抹布、拖布必須消毒處理后晾干備用。患者到醫技科室檢查時，要先電話通知醫技科室說明該患者是多重耐藥菌感染患者，便于醫技科室采用接觸隔離措施，做好消毒隔離工作。

3.2.6 嚴格執行手衛生規范醫務人員的手是醫院感染主要傳播途徑之一[10]，也是傳播多重耐藥菌的重要媒介[11]。手衛生是有效預防與控制醫院感染最經濟、最簡便、最重要的手段。為此，在外科安裝感應水龍頭和干手機。在每間病房外固定放置手消毒液，便于醫護人員、患者和陪護人員消毒手。院科兩級加強對醫務人員進行手衛生監督管理，以監管促改進，提高醫務人員手衛生依從性。

3.2.7 換藥管理對多重耐藥感染患者實行床邊換藥，在沒有解除隔離前，禁止到換藥室換藥。換藥時卸下的敷料用符合標準要求的黃色塑料帶進行雙層包裝，當傳染醫療廢物處理。

3.2.8 實行多重耐藥菌院科兩級監管制院科兩級根據本院的《多重耐藥菌醫院感染的預防控制措施》《多重耐藥菌消毒隔離制度》對多重耐藥菌感染實施追蹤監管與持續改進。①感控護士動態了解科內的多重耐藥菌患者情況，督促科內工作人員嚴格執行消毒隔離措施和手衛生規范，發現問題隨時提出和改進。②感控科專職人員接到外科上傳的“多重耐藥菌報告卡”后，即下科室督促檢查醫務人員手衛生執行情況和消毒隔離執行情況，了解“三標”、“三告”工作落實情況等。利用查房之機隨機了解消毒隔離和預防控制措施落實情況，以監管促改進，嚴防多重耐藥菌的傳播。

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[5]李慧柳，黃寶強，衛奕榮.醫院多重耐藥菌感染及其分布情況調查[J].中國消毒學雜志，2012，29（3）：202-204.

[6]樊小開，陳曉嘉.常見多重耐藥菌臨床分布特征及管理對策[J].世界中西醫結合雜志，2011，6（11）：965-967.

[7]朱愛萍，朱彥，王新民，等．多重耐藥菌感染監測與預防控制措施[Ｊ]．醫藥論壇雜志，2010，31（20）：175-176.

[8]候鐵英，黃德弘，張友平，等.多重耐藥菌醫院感染控制的成效分析[J].中華醫院感染學雜志，2010，20（14）：2122-2124.

[9]胡必杰，宗志勇，顧克菊.多重耐藥菌感染控制最佳實踐[M].上海：上海科學技術出版社，2012：108.

[10]宋麗紅，賈會學，賈建俠，等.醫務人員手衛生影響因素的調查與分析[J]．中華醫院感染學雜志，2009，19（1）：35-37.

[11]Pinkney TD，Bartlett DC，Hawkin W，et al.Reduction of surgical site infection using a novel intervention （ROSSINI）：study protocol for a randomised controlled trial[J].Trials，2011，12：217.

（收稿日期：2014-03-25本文編輯：郭靜娟）