不同CO2氣腹壓對腹腔鏡膽囊切除患者術后肩部疼痛的影響

劉寶林

[摘要] 目的 探討不同CO2氣腹壓對腹腔鏡膽囊切除患者術后肩部疼痛的影響。 方法 選擇本院行腹腔鏡膽囊切除患者90例，隨機分為3組，每組30例，A組氣腹壓力為10 mm Hg，B組氣腹壓力為12 mm Hg，C組氣腹壓力為14 mm Hg，觀察3組術后1、6、12、24、48、72 h肩部疼痛發生率及VAS。 結果 3組術后6、12、24、48 h肩部疼痛發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。3組術后1、72 h肩部疼痛發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。3組的VAS隨著時間延長逐漸升高，術后24 h為高峰，隨后逐漸降低，且不同時間點A組的VAS明顯低于B、C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 結論 不同氣腹壓力對患者術后肩部疼痛發生率及疼痛程度有明顯影響，在氣腹壓力10 mm Hg下行腹腔鏡手術治療可有效降低術后肩部疼痛發生率，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] CO2氣腹；腹腔鏡膽囊切除；肩部疼痛

[中圖分類號] R616.2[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）05（a）-0169-03

Influence of different CO2 pneumoperitoneum pressure on postoperative shoulder pain of patient with laparoscopic cholecystectomy

LIU Bao-lin

Department of General Surgery,People′s Hospital of Changqing District in Jinan City,Jinan250300,China

[Abstract] Objective To investigate the influence of different CO2 pneumoperitoneum pressure on postoperative shoulder pain of patient with laparoscopic cholecystectomy. Methods 90 patients with laparoscopic cholecystectomy in our hospital were randomly divided into three groups,30 cases in each group,the pneumoperitoneum pressure was 10 mm Hg,12 mmHg,14 mm Hg in group A,B,C respectively,the incidence rate of shoulder pain and VAS in 1,6,12,24,48,72 hours after surgery in three groups was observed respectively. Results Incidence rate of shoulder pain in 6,12,24,48 hours after surgery of three groups was compared respectively,with statistical difference(P＜0.05).The incidence rate of shoulder pain in 1,72 hours of three groups was compared respectively,with no statistical difference(P＞0.05).VAS gradually increased with time extension,VAS was highest in 24 hours after surgery,then VAS decreased,but at different time points,VAS in group A was significantly lower than that in group B and group C respectively,with statistical difference(P＜0.05). Conclusion Different pneumoperitoneum pressure has significant influence on the incidence rate and degree postoperative shoulder pain,laparoscopic cholecystectomy under 10 mm Hg pneumoperitoneum pressure can effectively reduce the incidence of postoperative shoulder pain,is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] CO2 pneumoperitoneum;Laparoscopic cholecystectomy;Shoulder pain

腹腔鏡膽囊切除術是目前臨床開展最廣泛且比較成熟的微創手術方式，但手術需要在CO2氣腹下進行，術后容易出現肩部疼痛等氣腹并發癥，造成患者術后不適。研究顯示，CO2氣腹后患者肩部疼痛并發癥發生率可達80%[1]。多數研究報道認為，氣腹產生的張力對膈肌纖維的牽拉作用與腹腔鏡膽囊切除術后肩痛的發生有密切關系[2]。目前臨床對CO2氣腹并無有效的處理方法。有學者研究顯示，降低氣腹壓力對改善患者術后肩部疼痛有較好作用，但關于最適宜的氣腹壓臨床并無統一標準[3]。本文探討不同CO2氣腹壓對腹腔鏡膽囊切除術后患者肩部疼痛的影響，考察合理的氣腹壓水平，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年6月本院行腹腔鏡膽囊切除患者90例，隨機分為3組，每組30例。A組：男17例，女13例，年齡34～58歲，平均（45.6±3.7）歲；平均體重（62.5±7.4） kg；B組：男15例，女15例，年齡32～64歲，平均（47.5±4.2）歲；平均體重（64.2±8.6） kg；C組：男16例，女14例，年齡35～62歲，平均（46.2±5.4）歲；平均體重（64.2±8.6） kg。3組患者的性別、年齡、體重等一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部患者手術均由同一組醫師完成，麻醉及手術方式均相同，術前均行常規檢查，患者取仰臥位，全身麻醉后消毒鋪巾，使用CO2氣腹，A組設定氣腹壓力為10 mm Hg，B組設定氣腹壓力為12 mm Hg，C組設定氣腹壓力為14 mm Hg；采用腹腔鏡3孔操作法進行手術，首先行臍部切口，置入5 mm Trocar，在臍部兩側偏下方0.5～1.0 cm處做穿刺孔，置入Trocar，在電視監視系統直視下先仔細分離膽囊三角，分離膽囊動脈、膽囊管，用鉗夾夾住膽囊動脈和膽囊管，用特制鈦釘將其分別夾緊，用剪刀剪斷膽囊動脈和膽囊管，用鉗子提起膽囊，切除的膽囊自主操作孔中取出。術后以吸引器將膈下CO2氣體吸凈，術后嚴密觀察患者的生命體征變化，術后常規吸氧6 h，術畢清醒后拔除胃管，觀察并發癥發生情況。

1.3 觀察指標和評判標準

采用視覺模擬評分（VAS）評價患者術后1、6、12、24、48、72 h肩部疼痛情況，并統計肩部疼痛發生率。VAS為0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，由患者根據痛感自我評定，以VAS≥1分判定為肩部疼痛。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計量資料以x±s表示，采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組不同時間點肩部疼痛發生率的比較

隨著氣腹壓力增高，3組術后6、12、24、48 h的肩部疼痛發生率明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05）；3組術后1、72 h的肩部疼痛發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 3組不同時間點肩部疼痛發生率的比較[n（%）]

與A組比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05

2.2 3組不同時間點VAS的比較

3組的VAS隨著時間延長逐漸升高，術后24 h為高峰，隨后逐漸降低，且不同時間點A組的VAS明顯低于B、C組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是膽道外科常用手術，相對于傳統開腹膽囊切除術創傷大、傷口愈合慢、并發癥多、患者痛苦大、術后恢復不良，其具有創口小、出血少、術后恢復快、住院時間短等優點[4]，得到臨床醫師和廣大患者的認可，目前已經成為臨床治療膽囊疾病的標準術式，被廣泛推廣和應用。

肩部疼痛是腹腔鏡術后比較常見的并發癥，有學者研究顯示，腹腔鏡術后患者肩部疼痛的發生率可達80%[5]。目前關于術后肩部疼痛的發生機制，臨床并無統一結論，有學者認為CO2氣腹時產生的碳酸或殘余CO2氣體與水分作用產生碳酸可刺激膈膜，術后4～6 h麻醉作用消失后，患者可出現肩部反射性疼痛[6-7]。另外也有學者認為，CO2氣腹產生的張力對膈肌產生牽拉作用，也是導致術后肩部疼痛的重要原因[8]，因此，如何有效減少術后CO2殘留、降低氣腹壓力對緩解術后肩部疼痛可能有重要作用。

筆者認為導致術后肩部疼痛的主要原因是高CO2氣腹壓力使術中膈肌上抬，膈下穹隆擴張，致膈肌纖維受到牽拉，分布于膈肌中央部腹膜上的膈神經受刺激產生術后肩部反射性疼痛。氣腹壓力水平直接與膈肌上抬程度及膈神經牽拉程度相關，因此控制氣腹壓力可有效減輕術后肩部疼痛[9-10]。本文研究顯示，隨著氣腹壓力增高，患者術后6、12、24、48 h發生肩部疼痛的概率明顯增高，差異有統計學意義，證實降低氣腹壓力可減少肩部疼痛的發生；A組術后各時間點VAS均低于B、C組，說明降低氣腹壓力對減輕術后肩部疼痛有重要作用。

綜上所述，不同氣腹壓力對患者術后肩部疼痛發生率及疼痛程度有明顯影響，在氣腹壓力10 mm Hg下行腹腔鏡手術治療可有效降低術后肩部疼痛發生率，減輕疼痛程度，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]陳禹.CO2氣腹壓力與腹腔鏡膽囊切除術后肩部疼痛的臨床觀察[J].中國現代藥物應用，2010，4（13）：81-82.

[2]閔凱，周厚成，劉彥，等.不同CO2氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術后肩痛的影響[J].臨床外科雜志，2006，14（5）：297-298.

[3]沈榮華.腹腔鏡闌尾切除術不同CO2氣腹壓力對局部疼痛的影響觀察[J].中國當代醫藥，2013，20（22）：34-35.

[4]申海軍，陳廣瑜，詹建興，等.不同氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術后短期并發癥的影響[J].中國普通外科雜志，2012，21（2）：149-152.

[5]王文，范治璐，楊玻，等.CO2氣腹后腹腔鏡術后上腹部與肩部疼痛的臨床討論[J].中國醫師進修雜志，2009，32（Z2）：126.

[6]石毓君，吳傳新，時吉慶，等.CO2氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術后肩痛的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2001，6（4）：199-200.

[7]張景華，曹月敏，胡萬寧，等.腹腔鏡膽囊切除術不同壓力CO2氣腹對氣腹存留時限及肩部疼痛的影響[J].中國微創外科雜志，2007，7（2）：103-105.

[8]徐琳，陳先林，王曉波，等.延長吸氧時間對改善二氧化碳氣腹腹腔鏡膽囊切除術后肩部疼痛效果的臨床研究[J].華西醫學，2008，23（2）：236-237.

[9]張景華，曹月敏，譚文科，等.不同壓力CO2氣腹對腹腔鏡膽囊切除術后肩部疼痛發病影響的臨床觀察[J].中華普通外科雜志，2004，19（4）：214-216.

[10]石一峰，何永越，邱俊然.低腹壓硬膜外麻醉下行腹腔鏡膽囊切除手術的臨床研究[J].中國醫藥科學，2012，2（12）：42.

（收稿日期：2014-03-31本文編輯：李亞聰）

1.3 觀察指標和評判標準

采用視覺模擬評分（VAS）評價患者術后1、6、12、24、48、72 h肩部疼痛情況，并統計肩部疼痛發生率。VAS為0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，由患者根據痛感自我評定，以VAS≥1分判定為肩部疼痛。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計量資料以x±s表示，采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組不同時間點肩部疼痛發生率的比較

隨著氣腹壓力增高，3組術后6、12、24、48 h的肩部疼痛發生率明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05）；3組術后1、72 h的肩部疼痛發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 3組不同時間點肩部疼痛發生率的比較[n（%）]

與A組比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05

2.2 3組不同時間點VAS的比較

3組的VAS隨著時間延長逐漸升高，術后24 h為高峰，隨后逐漸降低，且不同時間點A組的VAS明顯低于B、C組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是膽道外科常用手術，相對于傳統開腹膽囊切除術創傷大、傷口愈合慢、并發癥多、患者痛苦大、術后恢復不良，其具有創口小、出血少、術后恢復快、住院時間短等優點[4]，得到臨床醫師和廣大患者的認可，目前已經成為臨床治療膽囊疾病的標準術式，被廣泛推廣和應用。

肩部疼痛是腹腔鏡術后比較常見的并發癥，有學者研究顯示，腹腔鏡術后患者肩部疼痛的發生率可達80%[5]。目前關于術后肩部疼痛的發生機制，臨床并無統一結論，有學者認為CO2氣腹時產生的碳酸或殘余CO2氣體與水分作用產生碳酸可刺激膈膜，術后4～6 h麻醉作用消失后，患者可出現肩部反射性疼痛[6-7]。另外也有學者認為，CO2氣腹產生的張力對膈肌產生牽拉作用，也是導致術后肩部疼痛的重要原因[8]，因此，如何有效減少術后CO2殘留、降低氣腹壓力對緩解術后肩部疼痛可能有重要作用。

筆者認為導致術后肩部疼痛的主要原因是高CO2氣腹壓力使術中膈肌上抬，膈下穹隆擴張，致膈肌纖維受到牽拉，分布于膈肌中央部腹膜上的膈神經受刺激產生術后肩部反射性疼痛。氣腹壓力水平直接與膈肌上抬程度及膈神經牽拉程度相關，因此控制氣腹壓力可有效減輕術后肩部疼痛[9-10]。本文研究顯示，隨著氣腹壓力增高，患者術后6、12、24、48 h發生肩部疼痛的概率明顯增高，差異有統計學意義，證實降低氣腹壓力可減少肩部疼痛的發生；A組術后各時間點VAS均低于B、C組，說明降低氣腹壓力對減輕術后肩部疼痛有重要作用。

綜上所述，不同氣腹壓力對患者術后肩部疼痛發生率及疼痛程度有明顯影響，在氣腹壓力10 mm Hg下行腹腔鏡手術治療可有效降低術后肩部疼痛發生率，減輕疼痛程度，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]陳禹.CO2氣腹壓力與腹腔鏡膽囊切除術后肩部疼痛的臨床觀察[J].中國現代藥物應用，2010，4（13）：81-82.

[2]閔凱，周厚成，劉彥，等.不同CO2氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術后肩痛的影響[J].臨床外科雜志，2006，14（5）：297-298.

[3]沈榮華.腹腔鏡闌尾切除術不同CO2氣腹壓力對局部疼痛的影響觀察[J].中國當代醫藥，2013，20（22）：34-35.

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[5]王文，范治璐，楊玻，等.CO2氣腹后腹腔鏡術后上腹部與肩部疼痛的臨床討論[J].中國醫師進修雜志，2009，32（Z2）：126.

[6]石毓君，吳傳新，時吉慶，等.CO2氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術后肩痛的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2001，6（4）：199-200.

[7]張景華，曹月敏，胡萬寧，等.腹腔鏡膽囊切除術不同壓力CO2氣腹對氣腹存留時限及肩部疼痛的影響[J].中國微創外科雜志，2007，7（2）：103-105.

[8]徐琳，陳先林，王曉波，等.延長吸氧時間對改善二氧化碳氣腹腹腔鏡膽囊切除術后肩部疼痛效果的臨床研究[J].華西醫學，2008，23（2）：236-237.

[9]張景華，曹月敏，譚文科，等.不同壓力CO2氣腹對腹腔鏡膽囊切除術后肩部疼痛發病影響的臨床觀察[J].中華普通外科雜志，2004，19（4）：214-216.

[10]石一峰，何永越，邱俊然.低腹壓硬膜外麻醉下行腹腔鏡膽囊切除手術的臨床研究[J].中國醫藥科學，2012，2（12）：42.

（收稿日期：2014-03-31本文編輯：李亞聰）

1.3 觀察指標和評判標準

采用視覺模擬評分（VAS）評價患者術后1、6、12、24、48、72 h肩部疼痛情況，并統計肩部疼痛發生率。VAS為0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，由患者根據痛感自我評定，以VAS≥1分判定為肩部疼痛。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計量資料以x±s表示，采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組不同時間點肩部疼痛發生率的比較

隨著氣腹壓力增高，3組術后6、12、24、48 h的肩部疼痛發生率明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05）；3組術后1、72 h的肩部疼痛發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 3組不同時間點肩部疼痛發生率的比較[n（%）]

與A組比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05

2.2 3組不同時間點VAS的比較

3組的VAS隨著時間延長逐漸升高，術后24 h為高峰，隨后逐漸降低，且不同時間點A組的VAS明顯低于B、C組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是膽道外科常用手術，相對于傳統開腹膽囊切除術創傷大、傷口愈合慢、并發癥多、患者痛苦大、術后恢復不良，其具有創口小、出血少、術后恢復快、住院時間短等優點[4]，得到臨床醫師和廣大患者的認可，目前已經成為臨床治療膽囊疾病的標準術式，被廣泛推廣和應用。

肩部疼痛是腹腔鏡術后比較常見的并發癥，有學者研究顯示，腹腔鏡術后患者肩部疼痛的發生率可達80%[5]。目前關于術后肩部疼痛的發生機制，臨床并無統一結論，有學者認為CO2氣腹時產生的碳酸或殘余CO2氣體與水分作用產生碳酸可刺激膈膜，術后4～6 h麻醉作用消失后，患者可出現肩部反射性疼痛[6-7]。另外也有學者認為，CO2氣腹產生的張力對膈肌產生牽拉作用，也是導致術后肩部疼痛的重要原因[8]，因此，如何有效減少術后CO2殘留、降低氣腹壓力對緩解術后肩部疼痛可能有重要作用。

筆者認為導致術后肩部疼痛的主要原因是高CO2氣腹壓力使術中膈肌上抬，膈下穹隆擴張，致膈肌纖維受到牽拉，分布于膈肌中央部腹膜上的膈神經受刺激產生術后肩部反射性疼痛。氣腹壓力水平直接與膈肌上抬程度及膈神經牽拉程度相關，因此控制氣腹壓力可有效減輕術后肩部疼痛[9-10]。本文研究顯示，隨著氣腹壓力增高，患者術后6、12、24、48 h發生肩部疼痛的概率明顯增高，差異有統計學意義，證實降低氣腹壓力可減少肩部疼痛的發生；A組術后各時間點VAS均低于B、C組，說明降低氣腹壓力對減輕術后肩部疼痛有重要作用。

綜上所述，不同氣腹壓力對患者術后肩部疼痛發生率及疼痛程度有明顯影響，在氣腹壓力10 mm Hg下行腹腔鏡手術治療可有效降低術后肩部疼痛發生率，減輕疼痛程度，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

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[2]閔凱，周厚成，劉彥，等.不同CO2氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術后肩痛的影響[J].臨床外科雜志，2006，14（5）：297-298.

[3]沈榮華.腹腔鏡闌尾切除術不同CO2氣腹壓力對局部疼痛的影響觀察[J].中國當代醫藥，2013，20（22）：34-35.

[4]申海軍，陳廣瑜，詹建興，等.不同氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術后短期并發癥的影響[J].中國普通外科雜志，2012，21（2）：149-152.

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[6]石毓君，吳傳新，時吉慶，等.CO2氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術后肩痛的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2001，6（4）：199-200.

[7]張景華，曹月敏，胡萬寧，等.腹腔鏡膽囊切除術不同壓力CO2氣腹對氣腹存留時限及肩部疼痛的影響[J].中國微創外科雜志，2007，7（2）：103-105.

[8]徐琳，陳先林，王曉波，等.延長吸氧時間對改善二氧化碳氣腹腹腔鏡膽囊切除術后肩部疼痛效果的臨床研究[J].華西醫學，2008，23（2）：236-237.

[9]張景華，曹月敏，譚文科，等.不同壓力CO2氣腹對腹腔鏡膽囊切除術后肩部疼痛發病影響的臨床觀察[J].中華普通外科雜志，2004，19（4）：214-216.

[10]石一峰，何永越，邱俊然.低腹壓硬膜外麻醉下行腹腔鏡膽囊切除手術的臨床研究[J].中國醫藥科學，2012，2（12）：42.

（收稿日期：2014-03-31本文編輯：李亞聰）