5年剖宮產率持續升高原因及剖宮產指征變化的分析

李冬梅

[摘要] 目的 分析本院5年來剖宮產率及剖宮產指征的變化，探討剖宮產率上升的原因及降低剖宮產率的對策，以降低剖宮產率。 方法 回顧性分析本院2009年1月～2013年12月行剖宮產3430例孕婦的臨床資料，比較剖宮產率及剖宮產指征的變化。 結果 5年剖宮產率呈漸升趨勢，社會因素所致的剖宮產持續居高不下。 結論 剖宮產率上升不僅是醫學問題，而且是社會問題，降低剖宮產率，首先要從社會因素出發。

[關鍵詞] 剖宮產率；剖宮產指征；社會因素

[中圖分類號] R714.4[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）05（a）-0174-03

Analysis of the reason for 5-year cesarean rate continues to rise and cesarean section change

LI Dong-mei

Department of Gynaecology and Obstetrics,the Fifth People′s Hospital of Zhoukou City in Henan Province,Zhoukou466000,China

[Abstract] Objective To analyze the change of 5-year cesarean section rate and cesarean section,to study the reason for cesarean rate continues to rise and to find the better way in order to reduce the rate of cesarean section. Methods Clinical data of 3430 cases with pregnant women from January 2009 to December 2013 in our hospital were analysed,cesarean section rate and the change of cesarean section was compared respectively. Results 5-year rate of cesarean section was gradually rising trend.The main factor that lead to rising rate of cesarean section was the social factor. Conclusion The rise of cesarean section rate is not only a medical problem,but also is a social problem.To reduce cesarean section rate,should start from the social factor.

[Key words] Cesarean section rate;Cesarean section;Social factor

隨著麻醉技術的提高，剖宮產手術技術的不斷完善和手術方式的改進，我國剖宮產率有逐年增高趨勢，從20世紀60年代的5%左右，升至20世紀90年代的20%左右。近年來多數醫院在40%～60%，明顯高于WHO提出的≤15%的標準[1]。近年來剖宮產率持續上升且居高不下的問題已引起社會的廣泛關注，剖宮產指征也發生了明顯變化[2]。本文回顧性分析本院的剖宮產率及剖宮產指征的變化，尋找剖宮產率上升的原因及降低剖宮產率的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2013年12月本院的6117例分娩產婦，年齡18～43歲，平均（28.12±3.35）歲；孕周34+2～43周，平均（38.00±4.02）周；其中剖宮產3430例，初產婦為3057例，占89.13%，經產婦為373例，占10.87%。

1.2 方法

回顧性分析本院6117例產婦的臨床資料，計算每年的剖宮產率及剖宮產指征的構成比，對于同一患者同時有幾個剖宮產指征按第一指征進行統計。

1.3 觀察指標

①剖宮產率；②剖宮產指征。

2 結果

2.1 5年剖宮產率的變化情況

2009年剖宮產率為51.52%，2010年為54.18%，2011年為55.56%，2012年為58.24%，2013年增至60.20%，5年來剖宮產率呈逐年增加趨勢（表1）。

表1 5年剖宮產率的變化情況

2.2 5年剖宮產指征構成比例情況

剖宮產主要指征：胎兒窘迫，難產（頭盆不稱、胎位異常、骨盆異常、產程異常、巨大兒），瘢痕子宮，社會因素，妊娠并發癥，其他（過期妊娠、羊水過少、臍繞頸、胎膜早破、妊娠合并心臟病及腎臟病）；5年剖宮產指征構成比例情況具體見表2。

3 討論

3.1 剖宮產率及剖宮產指征的變化

本研究顯示，5年來剖宮產率逐年增高，剖宮產指征中的社會因素所占比例持續升高。

3.2 剖宮產率升高的原因

在分析剖宮產率上升的原因時，可以看到諸多因素給產科醫師帶來的巨大精神壓力，使剖宮產指征已遠不止是單純醫學指征的范圍。為把分娩過程控制到最短，使分娩因素對分娩過程的不良影響減少到最少，出現了各種各樣的剖宮產理由。剖宮產手術已成為所有手術（包括外科手術）理由最多、受社會影響最嚴重的一種手術。導致剖宮產率不斷上升的原因歸納為醫源性因素和社會因素兩類。

3.2.1 醫源性因素①手術安全性的提高：剖宮產率不斷升高的首要原因是手術本身安全性的提高和圍生醫學的發展，由于技術的進步、麻醉和輸血技術的提高，再加上對剖宮產手術風險的意識不夠，加劇了剖宮產率上升的趨勢。②宣教和圍生保健的相對不足：生活水平的提高，缺乏營養指導，巨大兒機會增多，臨床上一旦診斷為巨大兒，一般都行剖宮產[3]；計劃生育使產婦及高齡產婦的比例增高，增加了難產及珍貴兒的機會；產婦年齡增高也增加了分娩的高危性；缺乏分娩經驗孕婦普遍存在對分娩的恐懼，既不愿忍受隨分娩過程中的產痛，又擔心母兒安全，不愿讓孩子冒絲毫風險，如果缺乏正確的宣教和指導，對分娩方式的選擇就顯得盲從，不能忍受自然產程漫長等待，容易選擇在短時間內了結的剖宮產術，使剖宮產率升高。③手術指征的放寬：以往剖宮產的傳統主要指征是各種難產，隨著剖宮產技術和安全性的提高，很多困難的分娩及困難的陰道助產常被剖宮產替代；目前，過去一些盲目的保守性處理，包括中、高位產鉗已基本被摒棄，而代之以較安全的剖宮產術；另圍生保健也更新了觀念，把圍生兒與產婦放在同等地位，如胎兒宮內窘迫、臀位、巨大兒、胎兒生長受限、羊水過少，甚至臍繞頸，也逐漸成為剖宮產的主要指征；各種圍生監護技術如彩超及胎兒監護儀的普及應用，使早期發現胎兒宮內缺氧成為可能，使為搶救胎兒而行剖宮產分娩的比例上升，并躍居到所有手術指征的前列；臀位胎兒經陰道分娩時，后出頭的困難程度難以估計，而臀位牽引術又容易造成新生兒顱腦損傷與出血，故臀位的陰道分娩率逐年下降，為剖宮產替代；實踐證明，由于適當放寬剖宮產指征，確實為降低孕婦病死率及圍生兒病死率發揮了重要的作用；目前剖宮產指征在盲目擴大，如相對頭盆不稱、宮縮乏力、較輕的妊娠合并癥和并發癥未經試產，隨意放寬手術指征，過早施行剖宮產術[4]；引產時促宮縮藥物使用不當，最后因產程無進展而歸屬為頭盆不稱作出引產失敗的結論而行剖宮產；抓著“一次剖宮產，永遠剖宮產”的教條不放，忽略了50%以上剖宮產再孕者可經陰道分娩的事實，仍采取直接手術的方式處理等是不妥當的，還有研究認為，有一次剖宮產的產婦陰道試產成功率高達80%～85%[5]。

3.2.2 社會因素指產婦無任何手術指征，但因多種非醫療因素影響，拒絕陰道試產，堅持要求行剖宮產術結束妊娠的一種情況。社會因素導致剖宮產的比例已占所有剖宮產的30%～50%，有些地區甚至＞60%[6]，主要原因在于孕婦對分娩持有恐懼心理和對剖宮產缺乏正確的認識。社會因素導致剖宮產術大致有以下情況：①不愿忍受分娩疼痛，不愿經歷隨分娩過程中的焦急等待，缺乏陰道分娩的信心而拒絕陰道試產；②優生優育的愿望，患者及家屬不愿讓圍生兒冒絲毫圍生期缺氧及產傷的風險，而社會上的錯誤導向，認為剖宮產較陰道分娩對母兒安全，將來小兒智力好，促使產婦及家屬選擇了剖宮產；③擔心經陰道試產，一旦失敗還要行剖宮產，與其受“二遍罪”，不如直接手術；④擔心陰道分娩會使陰道松弛，影響以后的性生活和諧，產道擠壓胎頭會影響胎兒智力，而剖宮產現多采用下腹橫切口，瘢痕小，不影響外觀，也無胎頭受壓，而且麻醉后無產痛；⑤滿足孕婦及家屬對分娩時間的特殊要求，如一些孕婦有迷信思想，選擇良辰吉日剖宮產；⑥醫務人員不愿認真觀察產程，特別是夜間，而放寬手術指征或隨意答應產婦及家屬的剖宮產請求；⑦不少產科醫師也認為剖宮產手術簡單，方便且承受壓力小，優于陰道分娩，而且遲做不如早做，只要稍有一些異常征兆尚未做進一步處理即做剖宮產，更加助長了社會上有關剖宮產的不實宣傳，朱麗萍等[7]對醫護人員的問卷調查顯示，盡管了解剖宮產術可能有近、遠期并發癥者占84%，但在已婚、已育者的醫護人員中本人有剖宮產史者占56.8%，未婚、未育者中50%的希望將來選擇剖宮產作為分娩方式；⑧醫患矛盾和醫療糾紛的增多促使剖宮產率升高，隨著剖宮產手術安全性的提高，加上陰道分娩中的不可預測因素比剖宮產多，對無手術指征或指征不足而強烈要求剖宮產者，產科醫生擔心拒絕實施手術而采用陰道分娩，一旦出現母嬰并發癥時發生糾紛，只能被迫答應；⑨國內外均發現剖宮產率與當地居民平均收入成正比，經濟收入的提高和健康知識的普及不相適應，不了解剖宮產的優缺點，不知道經陰道分娩是人類繁衍的最佳途徑，“花點錢就能解決”的思想促使產婦要求剖宮產；⑩從經濟收入考慮，剖宮產花費遠遠高于陰道分娩，需要的時間又短，醫生也可以很好地安排自己的工作和休息。

3.3 降低剖宮產率的措施

社會因素是造成剖宮產率升高的主要原因，要想降低剖宮產率，首先應該確立一個明確的目標。WHO的建議剖宮產率≤15%，以5%～10%比較合適[8]。由于我國計劃生育特殊的國情，大多數孕婦是初產婦，而且生育年齡相對較大，完全按照WHO的建議去做也不現實，所以建議我國的剖宮產率控制目標為≤30%，以15%～20%為宜[9]。降低剖宮產率不是一朝一夕的事，需要全社會共同努力，從社會、孕產婦及醫院三個方面入手開展工作，除嚴格掌握剖宮產指征外，還需要從以下幾方面做好工作：①在全社會范圍內廣泛宣傳自然分娩的好處，提高孕產婦的保健意識，對于有并發癥的要早發現、早治療；②提供高質量服務，改變產時服務模式，提高產時服務質量，推廣導樂或陪伴式分娩[10]，減少孕婦在分娩時的恐懼，也可應用無痛分娩技術，減少分娩中的疼痛[11]；③醫患溝通，取得理解和支持，對于無指征要求剖宮產的盡量說服，同時在工作中加強責任心，提高產科質量，加強產科、兒科的合作，提高新生兒窒息復蘇的水平；④為產科醫務人員提供良好的工作環境并給予法律支持，使社會家庭和管理部門充分認同產科工作的高風險性，支持和理解產科工作，分擔產科醫師的工作壓力，營造一個良好的工作氛圍，使產科醫師能以科學的態度來決定分娩方式，而不是因怕擔責任隨意決定或屈服于壓力而行剖宮產，解除產科醫師的后顧之憂。

[參考文獻]

[1]黃醒華.對剖宮產術的思考[J].中國實用婦科與產科雜志，2003，19（7）：385-388.

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[7]朱麗萍，周冰華，華嘉增.上海市剖宮產現狀調查情況分析[J].上海醫學，1999，22（6）：349-351.

[8]Althabe F，Belizán JM.Caesarean section:the paradox[J].Lancet，2006，368（9546）：1472-1473.

[9]段濤.剖宮產臨床應用現狀與思考[J].中國實用婦科與產科雜志，2008，24（10）：721-723.

[10]Somers-Simth MJ.A place for the partner？expectation and experiences of support during childbirth[J].Midwifery，1999，15（2）：101-108.

[11]樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：65.

（收稿日期：2014-04-10本文編輯：李亞聰）

3.2.2 社會因素指產婦無任何手術指征，但因多種非醫療因素影響，拒絕陰道試產，堅持要求行剖宮產術結束妊娠的一種情況。社會因素導致剖宮產的比例已占所有剖宮產的30%～50%，有些地區甚至＞60%[6]，主要原因在于孕婦對分娩持有恐懼心理和對剖宮產缺乏正確的認識。社會因素導致剖宮產術大致有以下情況：①不愿忍受分娩疼痛，不愿經歷隨分娩過程中的焦急等待，缺乏陰道分娩的信心而拒絕陰道試產；②優生優育的愿望，患者及家屬不愿讓圍生兒冒絲毫圍生期缺氧及產傷的風險，而社會上的錯誤導向，認為剖宮產較陰道分娩對母兒安全，將來小兒智力好，促使產婦及家屬選擇了剖宮產；③擔心經陰道試產，一旦失敗還要行剖宮產，與其受“二遍罪”，不如直接手術；④擔心陰道分娩會使陰道松弛，影響以后的性生活和諧，產道擠壓胎頭會影響胎兒智力，而剖宮產現多采用下腹橫切口，瘢痕小，不影響外觀，也無胎頭受壓，而且麻醉后無產痛；⑤滿足孕婦及家屬對分娩時間的特殊要求，如一些孕婦有迷信思想，選擇良辰吉日剖宮產；⑥醫務人員不愿認真觀察產程，特別是夜間，而放寬手術指征或隨意答應產婦及家屬的剖宮產請求；⑦不少產科醫師也認為剖宮產手術簡單，方便且承受壓力小，優于陰道分娩，而且遲做不如早做，只要稍有一些異常征兆尚未做進一步處理即做剖宮產，更加助長了社會上有關剖宮產的不實宣傳，朱麗萍等[7]對醫護人員的問卷調查顯示，盡管了解剖宮產術可能有近、遠期并發癥者占84%，但在已婚、已育者的醫護人員中本人有剖宮產史者占56.8%，未婚、未育者中50%的希望將來選擇剖宮產作為分娩方式；⑧醫患矛盾和醫療糾紛的增多促使剖宮產率升高，隨著剖宮產手術安全性的提高，加上陰道分娩中的不可預測因素比剖宮產多，對無手術指征或指征不足而強烈要求剖宮產者，產科醫生擔心拒絕實施手術而采用陰道分娩，一旦出現母嬰并發癥時發生糾紛，只能被迫答應；⑨國內外均發現剖宮產率與當地居民平均收入成正比，經濟收入的提高和健康知識的普及不相適應，不了解剖宮產的優缺點，不知道經陰道分娩是人類繁衍的最佳途徑，“花點錢就能解決”的思想促使產婦要求剖宮產；⑩從經濟收入考慮，剖宮產花費遠遠高于陰道分娩，需要的時間又短，醫生也可以很好地安排自己的工作和休息。

3.3 降低剖宮產率的措施

社會因素是造成剖宮產率升高的主要原因，要想降低剖宮產率，首先應該確立一個明確的目標。WHO的建議剖宮產率≤15%，以5%～10%比較合適[8]。由于我國計劃生育特殊的國情，大多數孕婦是初產婦，而且生育年齡相對較大，完全按照WHO的建議去做也不現實，所以建議我國的剖宮產率控制目標為≤30%，以15%～20%為宜[9]。降低剖宮產率不是一朝一夕的事，需要全社會共同努力，從社會、孕產婦及醫院三個方面入手開展工作，除嚴格掌握剖宮產指征外，還需要從以下幾方面做好工作：①在全社會范圍內廣泛宣傳自然分娩的好處，提高孕產婦的保健意識，對于有并發癥的要早發現、早治療；②提供高質量服務，改變產時服務模式，提高產時服務質量，推廣導樂或陪伴式分娩[10]，減少孕婦在分娩時的恐懼，也可應用無痛分娩技術，減少分娩中的疼痛[11]；③醫患溝通，取得理解和支持，對于無指征要求剖宮產的盡量說服，同時在工作中加強責任心，提高產科質量，加強產科、兒科的合作，提高新生兒窒息復蘇的水平；④為產科醫務人員提供良好的工作環境并給予法律支持，使社會家庭和管理部門充分認同產科工作的高風險性，支持和理解產科工作，分擔產科醫師的工作壓力，營造一個良好的工作氛圍，使產科醫師能以科學的態度來決定分娩方式，而不是因怕擔責任隨意決定或屈服于壓力而行剖宮產，解除產科醫師的后顧之憂。

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[11]樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：65.

（收稿日期：2014-04-10本文編輯：李亞聰）

3.2.2 社會因素指產婦無任何手術指征，但因多種非醫療因素影響，拒絕陰道試產，堅持要求行剖宮產術結束妊娠的一種情況。社會因素導致剖宮產的比例已占所有剖宮產的30%～50%，有些地區甚至＞60%[6]，主要原因在于孕婦對分娩持有恐懼心理和對剖宮產缺乏正確的認識。社會因素導致剖宮產術大致有以下情況：①不愿忍受分娩疼痛，不愿經歷隨分娩過程中的焦急等待，缺乏陰道分娩的信心而拒絕陰道試產；②優生優育的愿望，患者及家屬不愿讓圍生兒冒絲毫圍生期缺氧及產傷的風險，而社會上的錯誤導向，認為剖宮產較陰道分娩對母兒安全，將來小兒智力好，促使產婦及家屬選擇了剖宮產；③擔心經陰道試產，一旦失敗還要行剖宮產，與其受“二遍罪”，不如直接手術；④擔心陰道分娩會使陰道松弛，影響以后的性生活和諧，產道擠壓胎頭會影響胎兒智力，而剖宮產現多采用下腹橫切口，瘢痕小，不影響外觀，也無胎頭受壓，而且麻醉后無產痛；⑤滿足孕婦及家屬對分娩時間的特殊要求，如一些孕婦有迷信思想，選擇良辰吉日剖宮產；⑥醫務人員不愿認真觀察產程，特別是夜間，而放寬手術指征或隨意答應產婦及家屬的剖宮產請求；⑦不少產科醫師也認為剖宮產手術簡單，方便且承受壓力小，優于陰道分娩，而且遲做不如早做，只要稍有一些異常征兆尚未做進一步處理即做剖宮產，更加助長了社會上有關剖宮產的不實宣傳，朱麗萍等[7]對醫護人員的問卷調查顯示，盡管了解剖宮產術可能有近、遠期并發癥者占84%，但在已婚、已育者的醫護人員中本人有剖宮產史者占56.8%，未婚、未育者中50%的希望將來選擇剖宮產作為分娩方式；⑧醫患矛盾和醫療糾紛的增多促使剖宮產率升高，隨著剖宮產手術安全性的提高，加上陰道分娩中的不可預測因素比剖宮產多，對無手術指征或指征不足而強烈要求剖宮產者，產科醫生擔心拒絕實施手術而采用陰道分娩，一旦出現母嬰并發癥時發生糾紛，只能被迫答應；⑨國內外均發現剖宮產率與當地居民平均收入成正比，經濟收入的提高和健康知識的普及不相適應，不了解剖宮產的優缺點，不知道經陰道分娩是人類繁衍的最佳途徑，“花點錢就能解決”的思想促使產婦要求剖宮產；⑩從經濟收入考慮，剖宮產花費遠遠高于陰道分娩，需要的時間又短，醫生也可以很好地安排自己的工作和休息。

3.3 降低剖宮產率的措施

社會因素是造成剖宮產率升高的主要原因，要想降低剖宮產率，首先應該確立一個明確的目標。WHO的建議剖宮產率≤15%，以5%～10%比較合適[8]。由于我國計劃生育特殊的國情，大多數孕婦是初產婦，而且生育年齡相對較大，完全按照WHO的建議去做也不現實，所以建議我國的剖宮產率控制目標為≤30%，以15%～20%為宜[9]。降低剖宮產率不是一朝一夕的事，需要全社會共同努力，從社會、孕產婦及醫院三個方面入手開展工作，除嚴格掌握剖宮產指征外，還需要從以下幾方面做好工作：①在全社會范圍內廣泛宣傳自然分娩的好處，提高孕產婦的保健意識，對于有并發癥的要早發現、早治療；②提供高質量服務，改變產時服務模式，提高產時服務質量，推廣導樂或陪伴式分娩[10]，減少孕婦在分娩時的恐懼，也可應用無痛分娩技術，減少分娩中的疼痛[11]；③醫患溝通，取得理解和支持，對于無指征要求剖宮產的盡量說服，同時在工作中加強責任心，提高產科質量，加強產科、兒科的合作，提高新生兒窒息復蘇的水平；④為產科醫務人員提供良好的工作環境并給予法律支持，使社會家庭和管理部門充分認同產科工作的高風險性，支持和理解產科工作，分擔產科醫師的工作壓力，營造一個良好的工作氛圍，使產科醫師能以科學的態度來決定分娩方式，而不是因怕擔責任隨意決定或屈服于壓力而行剖宮產，解除產科醫師的后顧之憂。

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[11]樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：65.

（收稿日期：2014-04-10本文編輯：李亞聰）