大病保險共保管理方式主要成效問題及對策建議

摘要：在中國大病保險探索和實踐中，出現大病保險承保的共保管理方式，這種方式取得了良好的經濟社會成效，但也存在定價機制還不健全、醫療費用難以控制、合作需進一步加強等問題。為解決這些問題，應進一步加強共保合作，整合提升專業服務能力；建立大病保險管理信息平臺，合理確定大病保險價格；進一步加強審核管理，控制不合理醫療費用；加強對共保商業保險機構監管。

關鍵詞：大病保險；共保管理；成效；問題；對策建議

中圖分類號：F840文獻標志碼：A文章編號：1673-291X（2014）18-0083-02

一、大病保險共保管理方式及其主要成效

（一）共保管理方式

大病保險共保管理方式，是投保人（醫保中心）與多家保險公司之間，以同一保險利益，對同一風險，共同締結保險合同，發生賠款時，各保險公司按各自承保的責任比例分攤賠款。這種管理方式是多家保險公司同投保人建立橫向保險關系，就分散風險的方式而言，是風險的第一次分散。承保公司樹立“合作大于競爭”的思路，共同商定共保條款，共同遵循相關運行制度和運行流程，加強審核力度，統一審核標準，集中精力于日常審核工作中。同時，通過共保辦的自我管理，大大緩解了醫保中心在該項目上的日常工作壓力。

（二）主要成效

大病保險共保管理方式，有力地分散了大病風險，穩定了保險公司經營，減少了不正當賠付，維護了市場秩序，為減輕人民群眾大病醫療費用負擔、防止因病致貧返貧起到了良好的經濟和社會效應。

1.共同分擔風險和利益，避免了保險公司間的惡性價格競爭。六部委規定，大病保險由政府招標選定商業保險機構承辦。商業保險公司投標時依據發病概率、醫療費用、人口規模等綜合因素做出科學測算，合理確定承保條件。但是，保險公司為了完成保費任務，往往不顧大病保險存在的風險，進行惡性價格競爭，導致有些保險公司經營年年虧損，這種現象不利于行業發展，也不利于大病保險制度的穩定。通過共保管理方式，各保險公司樹立合作大于競爭的理念，根據大病風險程度，共同商定共保條款，共同遵循相關運行制度和運行流程，共同分擔風險和利益，避免了保險公司間的惡性價格競爭。

2.分散了大病保險的風險和責任，確保保險公司的經營穩定性。保險經營的基礎是大數法則和平均規律，大病保險經營也不例外。對于某一種特定區域內大病風險，由于大量同性質的標的集中，盡管單個標的的保額小，風險單位小，但可能由同一原因引起大面積標的發生損失，形成積累的風險責任增大。這類積累的大病風險，可通過共保管理使災害事故責任均衡化，確保保險公司的經營穩定性，達到了分散風險的目的。

3.降低了不合理醫療費用增長，提高了市場服務效率。一是共保辦公室加強了費用審核，有助于減少不當醫療行為、“人情支付”等現象，降低醫療費用。審核小組堅持到所管轄的定點醫院進行次數不等的實地審核，實地審核有效地彌補了抽審病歷管控中的不足，強調了在服務中管理，在管理中服務，是對定點醫療機構醫療費用管理的一個重要手段；二是隨著大病保險統籌理賠責任的調整，保險公司也承擔了一部分基本醫療統籌基金承擔的費用，緩解了基金的壓力，提高了對醫療機構的撥付水平，使得醫院對醫保病人的接受度得以提高，保障了參保人的待遇；三是利用市場化因素提高了主體服務能力。公共醫療的癥結在于市場化因素太少導致服務短缺，在共同管理方式下，定點醫院在核對醫療費用時，只需要面對1個審核小組，簡化了審核環節，減少了醫院核對的工作量，簡化審核流程，提高了醫療機構管理效率。

二、大病保險共保管理運行存在的主要問題

大病保險共保管理方式雖然對減輕人民群眾大病醫療費用負擔、防止因病致貧返貧起到了良好經濟社會效益，但依然還存在許多問題需我們去解決。

（一）醫療費用仍然難以控制，基金支付壓力越來越大

大病保險共保管理方式對大病風險進行了第一次分散，對保險公司經營穩定性起到了作用，但由于以下原因，大病保險基金支付壓力還是越來越大。一是過度醫療行為時常發生。某些定點醫療機構以利益最大化為目的，對被保險人投其所好，超范圍檢查、超范圍治療越來越多，費用越來越高；二是高科技診療儀器的出現，帶來高額的檢查費用，從而使醫療費用相應上升，進入大病保險基金費用增加；三是隨著物價的逐步攀升，特別是基礎能源的持續上漲，導致原本就處于逐年上漲的醫療費用上漲加快，間接導致了理賠支出的增長；四是由于老齡化社會老年人口不斷增加，疾病負擔加重，醫療費用自然增長率不斷增加。

（二）共保管理各方協調合作有待進一步加強

對于大病保險價格、條款、服務等，由于各商業保險公司承保經驗及業務競爭需要，思想不統一，在與醫保中心進行共保安排時，相互推諉，合作時出現這樣那樣的問題，甚至出現拖欠理賠款或者拒付理賠款的情況，服務大打折扣，這需要共保公司進一步加強合作。目前急需解決兩方面問題：一是共保辦的工作由誰負責。共保辦是日常事務工作機構，其好壞反映共保服務的質量，由于各家保險公司經營的文化、工作流程及服務水平有差距，因此由誰來主導工作對合作及服務能力提升顯得很重要；二是共保辦工作內容確定。共保辦應豐富理賠、監管等服務內容，形成統一的工作標準、流程，與醫保中心一起，檢查過度醫療、不當賠付等行為，及時賠付合理醫療費用，提高服務能力。

（三）大病保險定價機制還需進一步健全完善

商業保險公司是以風險型保費對大病保險進行承保，風險型就意味著保險公司有可能盈利，也有可能虧損。如果商業保險公司盈利過大，會導致大病保險基金沒有完全用在參保人身上，造成基金流失。但如果當年虧損過大或者由于經營不善倒閉，就有可能出現理賠款不能及時到位，相應的保險責任不能承擔。如果商業保險公司長期虧損，則會導致合作的連續性終止，長期虧損不利于商業保險公司的穩健經營。因此，合理確定大病保險價格，對市場各主體及大病保險制度穩定很重要。當前，商業保險公司對大病保險議價能力較弱，通過共保管理方式，各保險公司可以聯合起來，共同與醫保中心確定合理價格等承保條件，穩定大病保險經營，但這種定價機制應從制度上進一步健全完善。

三、完善大病保險共保管理方式對策建議

（一）進一步加強共保合作，整合提升專業服務能力

各共保保險公司應健全機制體制，進行全方位合作，不斷整合提升專業服務能力。一是要充分發揮各自在精算定價、服務網絡方面的專業優勢，依托共保辦，共同提供業務、財務、信息技術等支持；二是要共同加強專兼職隊伍建設，增加培訓機會，不斷提高理賠工作效率，提供“一站式”服務；三是要共同建立有醫學背景的健康管理隊伍，不斷豐富健康管理服務內容，幫助參保人群提升健康水平，幫助其預防疾病、少得病，減少基金支出。

（二）建立大病保險管理信息平臺，合理確定大病保險價格

大病保險制度一方面和基本醫療保險相連接，另一方面和商業保險機構相連接。政府有些信息不能提供給商業保險機構，但沒有疾病發生率等信息，商業保險機構不可能對大病保險精細化經營，因此，共保各方應配合政府將兩方面結合起來，建立信息管理平臺，糾正信息偏差，加強實時監控，規范商業保險機構、醫療機構和被保險人行為，使大病保險市場成為有效市場。醫療保險中心與商業性保險公司雙方，利用大病保險有效信息，合理確定大病保險價格，調整大病保險基金的起付線、封頂線，控制進入大病保險支付人數的比例，使大病保險基金能達到以收定支、收支平衡或略有微利，這樣有利于調動商業保險公司參與大病保險的積極性，為共同推動社會性醫療保險事業做出應有的貢獻。

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（三）進一步加強審核管理，控制不合理醫療費用

針對大病保險基金支付壓力，共保辦公室應進一步加強審核管理，控制不合理醫療費用。一是繼續堅持和完善已形成的審核、稽查、現場核查等一整套行之有效的管理監控制度，同時由事后監管逐步向事前管理控制邁進，向合理檢查、合理治療、合理用藥相結合的綜合管理邁進，形成一整套的綜合管控體系。二是與統籌基金審核結算處協作對所管定點醫院進行專項、實地審核，對門診搶救費用也進行實地核查，并逐步建立一套適合門診的審核方法。三是繼續采取初審和復核的模式。聯合辦專職審核人員按審核流程初審和復核（兼職人員審核案件）后，審核主管對案件按20%的比例提取重點復審，最終確定審核結果。

（四）加強對共保商業保險機構監管

保監會應對共保商業保險機構實行動態監控，對服務質量、隊伍建設方面作出要求，對惡性競爭等行為進行處罰。一是要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的共保商業保險機構考核辦法，加大對違約、違規行為的查處力度，不斷提高商業保險機構的服務質量；二是建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的共保商業保險機構行為評價體系，對惡性競爭等行為進行處罰；三是要建立服務隊伍培訓機制，規范共保商業保險機構服務行為，提高服務大病保險能力。

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[責任編輯 陳丹丹]

收稿日期：2014-04-09

作者簡介：李文群（1964-），男，江西吉安人，研究員，博士，從事金融學研究。

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