新型半環形外固定支架治療脛骨骨不連的效果觀察

劉林++++++張德清++++++陳青青++++++應有榮

[摘要] 目的 觀察新型半環形外固定支架治療脛骨骨不連的臨床效果。 方法 將2003年1月～2012年12月在我科治療的32 例脛骨骨不連患者行骨不連斷端處理、直接對合、植骨重建后，應用骨圓針及錐形螺紋釘加壓固定骨折段。結果 32 例患者隨訪1～9年，平均3.5年，均骨性愈合，時間3～7個月，平均4個月，根據孟氏評定標準，優良率分別是75.0%、18.7%。 結論 新型半環形外固定支架具有固定確實可靠、軟組織損傷少、操作簡單的優點，能促進脛骨骨不連愈合及關節功能恢復。

[關鍵詞] 外固定支架；骨不連；脛骨；臨床研究

[中圖分類號] R687.3[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）16-0032-03

Clinical observation of new type of semi-circular external fixator in the treatment of tibial bone nonunion

LIU Lin ZHANG Deqing CHEN Qingqing YING Yourong

Department of Orthopeadics，Luqiao Hospital of Taizhou Enze Medical Center，Zhejiang Province， Taizhou318050，China

[Abstract] Objective To observe the clinical effects of new type of semi-circular external fixator in the treatment of tibial bone nonunion. Methods From January 2003 to December 2012，thirty-two patients with tibial bone nonunion were treated in our department，direct connection of broken ends，reconstruction of grafted bone，application round bone needles and taper thread screw compression fracture fixation. Results Thirty-two patients were followed up for 1-9 years with an average of three and half years，all the fractures were united from 3 to 7 months after operation， the mean time was 4 months，the excellent and good rates were 75.0% and 18.7% respectively according to the Meng's standard.Conclusion The new type of semi-circular external fixator has ascendancy such as reliable fixation，less injury of soft tissue，easy operation，which was helpful for tibial bone nonunion healing and joint function.

[Key words] External fixator; Bone nonunion; Tibial; Clinical research外固定架運用到臨床后， 因其手術損傷小、操作簡單、治療費用相對較低等優點， 迅速被各地骨科醫生廣泛應用， 并取得了良好的臨床療效及較好的社會效益[1，2]。但在長期臨床應用中發現， 孟氏半環形外固定架存在著固定欠可靠、皮膚易被壓墊壓傷、嚴重軟組織損傷及切開復位者無法用壓墊、受傷肢體不能平放于床上等缺點。為更進一步發揮該外固定架的優勢， 提高其治療效果， 我們對孟氏半環形外固定架加以改良，并于2003年1月～2012年12月對我科治療的32 例脛骨骨不連患者進行臨床應用觀察， 現將觀察結果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男20 例，女12 例。年齡 19～63歲，平均43歲。致傷原因：車禍傷24例，高處墜落傷8例。傷后至本次到我院就診時間間隔平均18.2（12 ～28）個月。在當地醫院進行一次或多次手術治療，既往平均手術次數2.5（1～4）次，7例患者骨不連部位位于脛骨上段，12 例位于脛骨中段，其余13 例位于脛骨下段。18 例患者伴有骨缺損，25例患者伴有骨缺損和肢體短縮。5例患者有活動性感染征象：小腿竇道形成、流膿。17例患者有鋼板螺釘內固定，15例患者髓內釘固定，都存在一定程度的固定物松動。患者平均骨缺損2.8（1.2～4.6） cm，骨缺損長度是根據X 線片缺損測量所得，平均肢體短縮2.0（0～4.2） cm。

1.2 器械改良

本器械是對孟氏半環形外固定器加以改良而制成的。主要改良部分有： ①將原來2 條半螺紋連接桿改成全螺紋連接桿。②在原來上下半環的基礎上加2 個滑槽式中間半環， 滑槽在前內側， 去掉原中間滑軌及壓墊。③以6mm 直徑螺紋釘代替壓墊， 螺紋釘以螺帽、結合塊和中間半環相連結。④上下端骨釘采用4mm直徑骨圓針，骨圓針中間有防滑螺紋（圖1）[3]。

1.3 方法

無創口患者在完成常規術前準備后進行手術，小腿竇道形成、流膿患者在感染控制、創面皮瓣修復6個月后手術。手術在持續硬膜外麻醉或全麻下進行，常規消毒鋪巾，驅血后氣囊止血帶下手術，常規顯露骨折端，骨不連處可見骨折端有肉芽纖維組織，無論是髓內釘還是鋼板固定，在被動活動患肢時都可見到骨折端不同程度的活動，拆除原來的固定物（圖2），清理骨折端，去除纖維肉芽組織及硬化骨，打通骨髓腔，根據BO生物學固定原則，盡可能減少骨折端骨膜剝離，局部沖洗后，骨缺損由患者髂骨塊植骨，直視下復位，克氏針暫時固定；于踝關節稍上方及脛骨結節水平平行于關節面處分別鉆入直徑4mm 的骨圓針1 枚至對側，中間螺紋旋入骨組織中，骨圓針兩邊各留5cm 左右：離骨折端約2cm 左右，兩側分別作小切口，鉆孔擰入2~4枚6mm 直徑錐形螺紋釘至穿透對側骨皮質，將各針、釘通過結合塊、螺帽和半環形支架相連接，如為橫斷穩定骨折，應適當予以加壓，術中C臂機輔助復位滿意，被動活動患肢檢查固定滿意，拔除臨時固定克氏針，大量生理鹽水沖洗傷口后逐層縫合，局部引流包扎 。

1.4 療效判定[4]

療效評定標準采用孟氏中西醫結合骨科外固定治療學的療效判斷進行判斷。優：術后10～12 周小腿上下關節活動正常，骨折端局部無壓痛，無縱向叩擊痛等體征，傷肢完全負重，可棄拐下地行走，踏力達體重的100%，骨折端連接形成，骨折線模糊。良：術后10～12周小腿上下關節活動正常，骨折端局部無壓痛，無縱向叩擊痛等體征，傷肢不能完全負重，可單拐下地行走，踏力達體重的100%，骨折端連接形成，骨折線模糊。可： 關節活動正常，骨折端局部無壓痛，無縱向叩擊痛等體征，不能完全負重，可單拐下地行走，踏力達體重的90%，骨折端連接形成，骨折線模糊。骨折成角移位小于10°，短縮小于1 cm。差：關節活動正常，骨折端局部有壓痛及縱向叩擊痛等體征，不能完全負重，可扶雙拐下地行走，踏力達體重的80%，骨折端連接形成，骨折線可見。骨折成角移位大于10°，短縮大于1 cm。

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2 結果

本組32例患者，術后隨訪平均3.5（1~9）年，無再次骨不連、骨髓炎等嚴重并發癥發生，療效：優24 例，良6例，可2 例，無差的病例， 優良率分別是75.0%、18.7%。術后3~7個月骨折愈合，平均16 周，半年內愈合者24 例，半年至1年內愈合8 例（圖3）。所有患者均于骨折愈合后取除固定物，恢復日常工作和生活（圖4）。

圖2 術前正側位X片圖3 術后1個月正側位X片

圖4 內固定拆除術后正側位X片

3 討論

目前對骨不連的定義仍存在分歧， 一般認為骨折8 個月后骨折兩端未能達到骨性連接（骨性愈合），稱為骨不連；也有學者提出，骨折6 個月后未能達到骨性連接即應確定為骨不連；根據美國食品藥物管理局（ FDA） 的嚴格標準，骨折至少9 個月，且近3 個月內無愈合跡象，可確定為骨不連[5]。筆者認為診斷骨不連在時間上至少在骨折后9個月未達到骨性愈合，一般通過結合病史、癥狀、體征及X 線或CT檢查結果即可確診，但確定骨不連還需動態觀察X 線檢查表現的變化。

引起骨不連的原因與患者一般身體健康狀況和患肢損傷情況、治療是否得當密切相關。骨不連的發生往往是多種原因所致。常見的原因有患者高齡，骨質疏松、營養不良，患肢高能量損傷，多段粉碎骨折，軟組織損傷嚴重導致骨折端血供差，治療不當導致傷口感染、骨髓炎，固定不穩，術后功能鍛煉不當等。其中高能量損傷占比較大，據統計，骨不連中＞ 50% 主要由高能暴力所致[5]。本組患者全為高能量損傷。骨不連還與骨折的部位有關，有作者認為脛骨的營養血管主要來源于滋養動脈系統。滋養動脈從脛骨干上、中1/3交界處進入骨內。脛骨遠端骨折時營養動脈損傷，同時下1/3段脛骨幾乎無肌肉附著，供應骨折端的血循環顯著減少，影響骨折愈合，發生骨折延遲愈合、骨不連的幾率高[6，7]。本組病例中有25例（78.1%）脛骨中下段骨不連，與骨折部位有相關表現。

對于脛骨骨不連，以往多采用切開復位植骨鋼板內固定的方法來治療。因其切口長，軟組織剝離相對廣泛，對脛骨骨折端血供影響較大，加重損傷，以及局部組織腫脹，切口張力大，縫合困難，常引起術后皮膚壞死、鋼板外露、脛骨再次不愈合等并發癥[8-10]。

所以需要一種對脛骨血供影響小，骨折復位好，固定可靠，能促進骨折愈合的治療方法。外固定支架治療骨不連已為國內外學者所公認，與內固定方法相比，外固定具有手術時間短、操作相對簡單、創傷小的優點[11，12]。自2003 年1月起，將孟氏外固定支架加以改良，去掉中間滑軌及壓墊，改用中間3～4個半環及螺紋釘、結合塊，并將它應用于脛骨骨不連的治療中，取得較滿意效果。經過近10年臨床應用，我們認為新型半環形外固定支架具有如下優點：①固定確實可靠：本外固定架采用半針和全針相結合，形式靈活可變，組成了穩定的三維立體結構，較單臂外固定架單邊固定更為穩定[2]，力學測試表明，用本外固定器固定脛骨骨不連植骨模型后，用100kg 重量縱向擠壓，骨折端產生約1mm 壓縮，去除壓力后即恢復原位，有學者認為能夠在骨不連端產生持續有效的加壓應力是外固定架治療長骨骨不連獲得成功的關鍵[13-15]。本組患者均早期負重行走而未發生骨折端移位現象。②促進骨折愈合：骨折愈合是一個極其復雜的生物學過程，受很多因素的影響和制約，其中骨折片的血液供應和骨折部位的力學穩定性是最重要的生物學因素，本組病例由于手術切口小，軟組織損傷相對較小，骨折端血供影響小，骨折解剖復位或近似解剖復位率高，為骨折愈合創造了有利條件，骨折端適當加壓，刺激骨生長，促進骨折愈合、塑形。本組患者臨床愈合時間平均16周。③有助于早期功能鍛煉：由于固定堅強，又不跨越關節固定，患者可在傷口疼痛減輕后早期功能鍛煉，本組患者均術后1周便下床負重或部分負重行走，拆外固定時關節功能恢復良好。④設計合理、操作簡單：本外固定架可以通過加壓和牽引來糾正側方、成角、旋轉等移位，每組針和或釘都是一個獨立的結構單元，通過結合塊、半環和連接桿相連形成一立體結構整體，每一個結構單位可獨立調節，較Ilizarov 環形外固定架操作更為簡單[16]。⑤易于創口處理：本外固定架結構單元可遠離傷口，為軟組織損傷嚴重或創口發生感染時處理創口提供了方便。⑥減輕患者痛苦及經濟負擔：本外固定架相對便宜，且不需要再次手術切開拆除固定物，同時減輕患者的心理負擔。另外，需要注意的是，如果骨不連伴有感染或皮膚軟組織缺損，在治療時機上，一定要在感染控制、皮瓣修復軟組織缺損半年后手術，以免感染復發、皮膚軟組織缺血壞死。

臨床治療過程中偶爾會出現螺絲松動、針和或釘道感染。龔朝暉等認為早期釘道口釘皮界面用碘伏每日消毒1 次，可預防感染：確有感染傾向者，局部換藥，3～ 6 周后大部分感染被局限，不會發展成骨髓炎，無需拆除外支架[17]。本組螺絲松動1例，釘道感染2例，前1例及時將松動螺絲擰緊，加強隨訪，后者2例加強換藥，局部聚維酮碘溶液紗布外敷2~3周后治愈，本組未出現其他嚴重并發癥。綜上所述，新型半環形外固定支架固定確實可靠、操作簡單、創傷小、經濟實惠、能促進脛骨骨不連患者骨折愈合及關節功能恢復，取得了較好的臨床效果，值得推廣。

[參考文獻]

[1]趙金偉， 梁貴成， 邱桂斌，等. 外固定支架對骨斷端加壓治療長骨骨不連接的臨床應用[J]． 河北醫學，2011，17（4）：427-429.

[2]朱光宏，吳翔，趙俊，等. 鑲嵌式外固定架治療長骨骨不連17例體會[J]． 現代生物醫學進展，2011，11（3）：558-559.

[3]應有榮，張德清. 改良半環形外固定支架治療肱骨中下段骨折16 例[J]. 中國中醫骨傷科雜志，2000，8（5）：34-35.

[4]孟和． 中西醫結合骨科外固定治療學[M]． 北京： 人民衛生出版社，2005：820-821.

[5]袁志，劉建. 骨不連的防治[J]. 創傷外科雜志，2011，13（3） ：189-193.

[6]馬滾韶.脛骨骨不連的原因分析及再手術治療的探討[J]. 中外醫學研究， 2011，6（9）：104-105.

[7]吳在德，吳肇漢． 外科學[M]．第7 版． 北京： 人民衛生出版社，2013：792.

[8]楊標，蔡林，金偉，等. 腓腸肌內側頭肌皮瓣聯合外固定架治療脛骨近端骨折伴軟組織缺損[J]． 中國骨與關節損傷雜志，2011，26（9）：852-853.

[9]魯秀國，王娟，王延國，等. 骨搬移治療脛骨感染、骨缺損及軟組織缺損[J]． 中國骨與關節損傷雜志，2013，28（5）：87-88.

[10]郭文川，吳曉東，康鵬飛，等. 有限切開復位外固定架治療脛骨遠端骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2011， 26（3）：283-284.

[11]馮瓊華，余國榮，許典雄，等． 急診外固定架治療脛骨中下段開放性骨折[J]． 中國骨與關節損傷雜志，2008， 23（10）：850-851.

[12]危杰主譯． 骨折治療的AO 原則[M]．上海：上海科學技術出版社，2010：638．

[13]梁紅鎖，黃克，李林，等. 雙臂外固定架結合有限切開內固定治療脛腓骨中下段開放性粉碎性骨折[J]． 創傷外科雜志 ，2013，15（1）：75.

[14]李玉茂，謝曉勇，蔡奮忠，等. 脛腓骨開放粉碎性骨折三種固定方法的療效比較[J]． 中國骨與關節損傷雜志，2010，25（10）：942-943.

[15]Streicher G． Distal tibial fractures[J]． Unfallchirurg，2008， 111（11）：905-918．

[16]陳文，邊竟，關韶勇，等． 跟骨外固定器的研制與臨床應用[J]． 中華骨科雜志，2012，32（3）：240-244．

[17]龔朝暉，談宜，朱杰，等. HoffmannⅡ支架治療脛腓骨骨折術后感染性骨不連[J]． 創傷外科雜志 ，2011，13（4）：361.

（收稿日期：2013-12-27

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2 結果

本組32例患者，術后隨訪平均3.5（1~9）年，無再次骨不連、骨髓炎等嚴重并發癥發生，療效：優24 例，良6例，可2 例，無差的病例， 優良率分別是75.0%、18.7%。術后3~7個月骨折愈合，平均16 周，半年內愈合者24 例，半年至1年內愈合8 例（圖3）。所有患者均于骨折愈合后取除固定物，恢復日常工作和生活（圖4）。

圖2 術前正側位X片圖3 術后1個月正側位X片

圖4 內固定拆除術后正側位X片

3 討論

目前對骨不連的定義仍存在分歧， 一般認為骨折8 個月后骨折兩端未能達到骨性連接（骨性愈合），稱為骨不連；也有學者提出，骨折6 個月后未能達到骨性連接即應確定為骨不連；根據美國食品藥物管理局（ FDA） 的嚴格標準，骨折至少9 個月，且近3 個月內無愈合跡象，可確定為骨不連[5]。筆者認為診斷骨不連在時間上至少在骨折后9個月未達到骨性愈合，一般通過結合病史、癥狀、體征及X 線或CT檢查結果即可確診，但確定骨不連還需動態觀察X 線檢查表現的變化。

引起骨不連的原因與患者一般身體健康狀況和患肢損傷情況、治療是否得當密切相關。骨不連的發生往往是多種原因所致。常見的原因有患者高齡，骨質疏松、營養不良，患肢高能量損傷，多段粉碎骨折，軟組織損傷嚴重導致骨折端血供差，治療不當導致傷口感染、骨髓炎，固定不穩，術后功能鍛煉不當等。其中高能量損傷占比較大，據統計，骨不連中＞ 50% 主要由高能暴力所致[5]。本組患者全為高能量損傷。骨不連還與骨折的部位有關，有作者認為脛骨的營養血管主要來源于滋養動脈系統。滋養動脈從脛骨干上、中1/3交界處進入骨內。脛骨遠端骨折時營養動脈損傷，同時下1/3段脛骨幾乎無肌肉附著，供應骨折端的血循環顯著減少，影響骨折愈合，發生骨折延遲愈合、骨不連的幾率高[6，7]。本組病例中有25例（78.1%）脛骨中下段骨不連，與骨折部位有相關表現。

對于脛骨骨不連，以往多采用切開復位植骨鋼板內固定的方法來治療。因其切口長，軟組織剝離相對廣泛，對脛骨骨折端血供影響較大，加重損傷，以及局部組織腫脹，切口張力大，縫合困難，常引起術后皮膚壞死、鋼板外露、脛骨再次不愈合等并發癥[8-10]。

所以需要一種對脛骨血供影響小，骨折復位好，固定可靠，能促進骨折愈合的治療方法。外固定支架治療骨不連已為國內外學者所公認，與內固定方法相比，外固定具有手術時間短、操作相對簡單、創傷小的優點[11，12]。自2003 年1月起，將孟氏外固定支架加以改良，去掉中間滑軌及壓墊，改用中間3～4個半環及螺紋釘、結合塊，并將它應用于脛骨骨不連的治療中，取得較滿意效果。經過近10年臨床應用，我們認為新型半環形外固定支架具有如下優點：①固定確實可靠：本外固定架采用半針和全針相結合，形式靈活可變，組成了穩定的三維立體結構，較單臂外固定架單邊固定更為穩定[2]，力學測試表明，用本外固定器固定脛骨骨不連植骨模型后，用100kg 重量縱向擠壓，骨折端產生約1mm 壓縮，去除壓力后即恢復原位，有學者認為能夠在骨不連端產生持續有效的加壓應力是外固定架治療長骨骨不連獲得成功的關鍵[13-15]。本組患者均早期負重行走而未發生骨折端移位現象。②促進骨折愈合：骨折愈合是一個極其復雜的生物學過程，受很多因素的影響和制約，其中骨折片的血液供應和骨折部位的力學穩定性是最重要的生物學因素，本組病例由于手術切口小，軟組織損傷相對較小，骨折端血供影響小，骨折解剖復位或近似解剖復位率高，為骨折愈合創造了有利條件，骨折端適當加壓，刺激骨生長，促進骨折愈合、塑形。本組患者臨床愈合時間平均16周。③有助于早期功能鍛煉：由于固定堅強，又不跨越關節固定，患者可在傷口疼痛減輕后早期功能鍛煉，本組患者均術后1周便下床負重或部分負重行走，拆外固定時關節功能恢復良好。④設計合理、操作簡單：本外固定架可以通過加壓和牽引來糾正側方、成角、旋轉等移位，每組針和或釘都是一個獨立的結構單元，通過結合塊、半環和連接桿相連形成一立體結構整體，每一個結構單位可獨立調節，較Ilizarov 環形外固定架操作更為簡單[16]。⑤易于創口處理：本外固定架結構單元可遠離傷口，為軟組織損傷嚴重或創口發生感染時處理創口提供了方便。⑥減輕患者痛苦及經濟負擔：本外固定架相對便宜，且不需要再次手術切開拆除固定物，同時減輕患者的心理負擔。另外，需要注意的是，如果骨不連伴有感染或皮膚軟組織缺損，在治療時機上，一定要在感染控制、皮瓣修復軟組織缺損半年后手術，以免感染復發、皮膚軟組織缺血壞死。

臨床治療過程中偶爾會出現螺絲松動、針和或釘道感染。龔朝暉等認為早期釘道口釘皮界面用碘伏每日消毒1 次，可預防感染：確有感染傾向者，局部換藥，3～ 6 周后大部分感染被局限，不會發展成骨髓炎，無需拆除外支架[17]。本組螺絲松動1例，釘道感染2例，前1例及時將松動螺絲擰緊，加強隨訪，后者2例加強換藥，局部聚維酮碘溶液紗布外敷2~3周后治愈，本組未出現其他嚴重并發癥。綜上所述，新型半環形外固定支架固定確實可靠、操作簡單、創傷小、經濟實惠、能促進脛骨骨不連患者骨折愈合及關節功能恢復，取得了較好的臨床效果，值得推廣。

[參考文獻]

[1]趙金偉， 梁貴成， 邱桂斌，等. 外固定支架對骨斷端加壓治療長骨骨不連接的臨床應用[J]． 河北醫學，2011，17（4）：427-429.

[2]朱光宏，吳翔，趙俊，等. 鑲嵌式外固定架治療長骨骨不連17例體會[J]． 現代生物醫學進展，2011，11（3）：558-559.

[3]應有榮，張德清. 改良半環形外固定支架治療肱骨中下段骨折16 例[J]. 中國中醫骨傷科雜志，2000，8（5）：34-35.

[4]孟和． 中西醫結合骨科外固定治療學[M]． 北京： 人民衛生出版社，2005：820-821.

[5]袁志，劉建. 骨不連的防治[J]. 創傷外科雜志，2011，13（3） ：189-193.

[6]馬滾韶.脛骨骨不連的原因分析及再手術治療的探討[J]. 中外醫學研究， 2011，6（9）：104-105.

[7]吳在德，吳肇漢． 外科學[M]．第7 版． 北京： 人民衛生出版社，2013：792.

[8]楊標，蔡林，金偉，等. 腓腸肌內側頭肌皮瓣聯合外固定架治療脛骨近端骨折伴軟組織缺損[J]． 中國骨與關節損傷雜志，2011，26（9）：852-853.

[9]魯秀國，王娟，王延國，等. 骨搬移治療脛骨感染、骨缺損及軟組織缺損[J]． 中國骨與關節損傷雜志，2013，28（5）：87-88.

[10]郭文川，吳曉東，康鵬飛，等. 有限切開復位外固定架治療脛骨遠端骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2011， 26（3）：283-284.

[11]馮瓊華，余國榮，許典雄，等． 急診外固定架治療脛骨中下段開放性骨折[J]． 中國骨與關節損傷雜志，2008， 23（10）：850-851.

[12]危杰主譯． 骨折治療的AO 原則[M]．上海：上海科學技術出版社，2010：638．

[13]梁紅鎖，黃克，李林，等. 雙臂外固定架結合有限切開內固定治療脛腓骨中下段開放性粉碎性骨折[J]． 創傷外科雜志 ，2013，15（1）：75.

[14]李玉茂，謝曉勇，蔡奮忠，等. 脛腓骨開放粉碎性骨折三種固定方法的療效比較[J]． 中國骨與關節損傷雜志，2010，25（10）：942-943.

[15]Streicher G． Distal tibial fractures[J]． Unfallchirurg，2008， 111（11）：905-918．

[16]陳文，邊竟，關韶勇，等． 跟骨外固定器的研制與臨床應用[J]． 中華骨科雜志，2012，32（3）：240-244．

[17]龔朝暉，談宜，朱杰，等. HoffmannⅡ支架治療脛腓骨骨折術后感染性骨不連[J]． 創傷外科雜志 ，2011，13（4）：361.

（收稿日期：2013-12-27

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2 結果

本組32例患者，術后隨訪平均3.5（1~9）年，無再次骨不連、骨髓炎等嚴重并發癥發生，療效：優24 例，良6例，可2 例，無差的病例， 優良率分別是75.0%、18.7%。術后3~7個月骨折愈合，平均16 周，半年內愈合者24 例，半年至1年內愈合8 例（圖3）。所有患者均于骨折愈合后取除固定物，恢復日常工作和生活（圖4）。

圖2 術前正側位X片圖3 術后1個月正側位X片

圖4 內固定拆除術后正側位X片

3 討論

目前對骨不連的定義仍存在分歧， 一般認為骨折8 個月后骨折兩端未能達到骨性連接（骨性愈合），稱為骨不連；也有學者提出，骨折6 個月后未能達到骨性連接即應確定為骨不連；根據美國食品藥物管理局（ FDA） 的嚴格標準，骨折至少9 個月，且近3 個月內無愈合跡象，可確定為骨不連[5]。筆者認為診斷骨不連在時間上至少在骨折后9個月未達到骨性愈合，一般通過結合病史、癥狀、體征及X 線或CT檢查結果即可確診，但確定骨不連還需動態觀察X 線檢查表現的變化。

引起骨不連的原因與患者一般身體健康狀況和患肢損傷情況、治療是否得當密切相關。骨不連的發生往往是多種原因所致。常見的原因有患者高齡，骨質疏松、營養不良，患肢高能量損傷，多段粉碎骨折，軟組織損傷嚴重導致骨折端血供差，治療不當導致傷口感染、骨髓炎，固定不穩，術后功能鍛煉不當等。其中高能量損傷占比較大，據統計，骨不連中＞ 50% 主要由高能暴力所致[5]。本組患者全為高能量損傷。骨不連還與骨折的部位有關，有作者認為脛骨的營養血管主要來源于滋養動脈系統。滋養動脈從脛骨干上、中1/3交界處進入骨內。脛骨遠端骨折時營養動脈損傷，同時下1/3段脛骨幾乎無肌肉附著，供應骨折端的血循環顯著減少，影響骨折愈合，發生骨折延遲愈合、骨不連的幾率高[6，7]。本組病例中有25例（78.1%）脛骨中下段骨不連，與骨折部位有相關表現。

對于脛骨骨不連，以往多采用切開復位植骨鋼板內固定的方法來治療。因其切口長，軟組織剝離相對廣泛，對脛骨骨折端血供影響較大，加重損傷，以及局部組織腫脹，切口張力大，縫合困難，常引起術后皮膚壞死、鋼板外露、脛骨再次不愈合等并發癥[8-10]。

所以需要一種對脛骨血供影響小，骨折復位好，固定可靠，能促進骨折愈合的治療方法。外固定支架治療骨不連已為國內外學者所公認，與內固定方法相比，外固定具有手術時間短、操作相對簡單、創傷小的優點[11，12]。自2003 年1月起，將孟氏外固定支架加以改良，去掉中間滑軌及壓墊，改用中間3～4個半環及螺紋釘、結合塊，并將它應用于脛骨骨不連的治療中，取得較滿意效果。經過近10年臨床應用，我們認為新型半環形外固定支架具有如下優點：①固定確實可靠：本外固定架采用半針和全針相結合，形式靈活可變，組成了穩定的三維立體結構，較單臂外固定架單邊固定更為穩定[2]，力學測試表明，用本外固定器固定脛骨骨不連植骨模型后，用100kg 重量縱向擠壓，骨折端產生約1mm 壓縮，去除壓力后即恢復原位，有學者認為能夠在骨不連端產生持續有效的加壓應力是外固定架治療長骨骨不連獲得成功的關鍵[13-15]。本組患者均早期負重行走而未發生骨折端移位現象。②促進骨折愈合：骨折愈合是一個極其復雜的生物學過程，受很多因素的影響和制約，其中骨折片的血液供應和骨折部位的力學穩定性是最重要的生物學因素，本組病例由于手術切口小，軟組織損傷相對較小，骨折端血供影響小，骨折解剖復位或近似解剖復位率高，為骨折愈合創造了有利條件，骨折端適當加壓，刺激骨生長，促進骨折愈合、塑形。本組患者臨床愈合時間平均16周。③有助于早期功能鍛煉：由于固定堅強，又不跨越關節固定，患者可在傷口疼痛減輕后早期功能鍛煉，本組患者均術后1周便下床負重或部分負重行走，拆外固定時關節功能恢復良好。④設計合理、操作簡單：本外固定架可以通過加壓和牽引來糾正側方、成角、旋轉等移位，每組針和或釘都是一個獨立的結構單元，通過結合塊、半環和連接桿相連形成一立體結構整體，每一個結構單位可獨立調節，較Ilizarov 環形外固定架操作更為簡單[16]。⑤易于創口處理：本外固定架結構單元可遠離傷口，為軟組織損傷嚴重或創口發生感染時處理創口提供了方便。⑥減輕患者痛苦及經濟負擔：本外固定架相對便宜，且不需要再次手術切開拆除固定物，同時減輕患者的心理負擔。另外，需要注意的是，如果骨不連伴有感染或皮膚軟組織缺損，在治療時機上，一定要在感染控制、皮瓣修復軟組織缺損半年后手術，以免感染復發、皮膚軟組織缺血壞死。

臨床治療過程中偶爾會出現螺絲松動、針和或釘道感染。龔朝暉等認為早期釘道口釘皮界面用碘伏每日消毒1 次，可預防感染：確有感染傾向者，局部換藥，3～ 6 周后大部分感染被局限，不會發展成骨髓炎，無需拆除外支架[17]。本組螺絲松動1例，釘道感染2例，前1例及時將松動螺絲擰緊，加強隨訪，后者2例加強換藥，局部聚維酮碘溶液紗布外敷2~3周后治愈，本組未出現其他嚴重并發癥。綜上所述，新型半環形外固定支架固定確實可靠、操作簡單、創傷小、經濟實惠、能促進脛骨骨不連患者骨折愈合及關節功能恢復，取得了較好的臨床效果，值得推廣。

[參考文獻]

[1]趙金偉， 梁貴成， 邱桂斌，等. 外固定支架對骨斷端加壓治療長骨骨不連接的臨床應用[J]． 河北醫學，2011，17（4）：427-429.

[2]朱光宏，吳翔，趙俊，等. 鑲嵌式外固定架治療長骨骨不連17例體會[J]． 現代生物醫學進展，2011，11（3）：558-559.

[3]應有榮，張德清. 改良半環形外固定支架治療肱骨中下段骨折16 例[J]. 中國中醫骨傷科雜志，2000，8（5）：34-35.

[4]孟和． 中西醫結合骨科外固定治療學[M]． 北京： 人民衛生出版社，2005：820-821.

[5]袁志，劉建. 骨不連的防治[J]. 創傷外科雜志，2011，13（3） ：189-193.

[6]馬滾韶.脛骨骨不連的原因分析及再手術治療的探討[J]. 中外醫學研究， 2011，6（9）：104-105.

[7]吳在德，吳肇漢． 外科學[M]．第7 版． 北京： 人民衛生出版社，2013：792.

[8]楊標，蔡林，金偉，等. 腓腸肌內側頭肌皮瓣聯合外固定架治療脛骨近端骨折伴軟組織缺損[J]． 中國骨與關節損傷雜志，2011，26（9）：852-853.

[9]魯秀國，王娟，王延國，等. 骨搬移治療脛骨感染、骨缺損及軟組織缺損[J]． 中國骨與關節損傷雜志，2013，28（5）：87-88.

[10]郭文川，吳曉東，康鵬飛，等. 有限切開復位外固定架治療脛骨遠端骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2011， 26（3）：283-284.

[11]馮瓊華，余國榮，許典雄，等． 急診外固定架治療脛骨中下段開放性骨折[J]． 中國骨與關節損傷雜志，2008， 23（10）：850-851.

[12]危杰主譯． 骨折治療的AO 原則[M]．上海：上海科學技術出版社，2010：638．

[13]梁紅鎖，黃克，李林，等. 雙臂外固定架結合有限切開內固定治療脛腓骨中下段開放性粉碎性骨折[J]． 創傷外科雜志 ，2013，15（1）：75.

[14]李玉茂，謝曉勇，蔡奮忠，等. 脛腓骨開放粉碎性骨折三種固定方法的療效比較[J]． 中國骨與關節損傷雜志，2010，25（10）：942-943.

[15]Streicher G． Distal tibial fractures[J]． Unfallchirurg，2008， 111（11）：905-918．

[16]陳文，邊竟，關韶勇，等． 跟骨外固定器的研制與臨床應用[J]． 中華骨科雜志，2012，32（3）：240-244．

[17]龔朝暉，談宜，朱杰，等. HoffmannⅡ支架治療脛腓骨骨折術后感染性骨不連[J]． 創傷外科雜志 ，2011，13（4）：361.

（收稿日期：2013-12-27

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