慢性阻塞性肺疾病患者合并肺部真菌感染的綜合護理

楊永靜

慢性阻塞性肺疾病患者合并肺部真菌感染的綜合護理

Integrated care of chronic obstructive pulmonary disease with pulmonary fungal infection

楊永靜

肺疾病，慢性阻塞性； 真菌感染； 綜合護理

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases, COPD)是一組氣流受限的慢性支氣管炎和/或肺氣腫的呼吸系統疾病,氣流受限呈不完全可逆,進行性發展[1-2]。COPD常引起呼吸道黏膜清除功能下降，從而導致患者機體免疫力下降，使真菌容易增生。為了探討COPD患者合并肺部真菌感染的護理對策，現回顧我科從2010年1月至2014年1月收治的57例COPD合并肺部真菌感染患者的護理情況，報道如下。

臨床資料

共收集COPD患者57例，其中男性37例、女性20例；年齡60～87歲，平均年齡68.4歲，COPD病史10～37年。入組標準：①所有病例診斷均符合中華醫學會呼吸分會制定的(慢性阻塞性肺疾病診療指南)的診斷標準[3]；②年齡>59歲，均有慢性咳嗽、咳痰史，或伴有進行性加重的呼吸困難，肺功能檢查：使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%；③入院后據病史均作影像(CT/MRI)、痰涂片、痰培養檢查。本組中57例患者入院時均有咳嗽、咳痰、氣喘等臨床癥狀，其中胸悶29例，呼吸困難18例，中、高度發熱14例。52例患者伴有2種以上疾病或并發癥，見表1。確診肺部真菌感染主要是通過氣管內無菌吸痰獲取痰標本后作真菌培養，若連續3次痰真菌培養發現同一真菌陽性即可確診，見表2。其中白色念珠菌33例；光滑假絲念珠菌11例；曲霉菌3例；新生隱球菌2例；酵母樣菌8例。

結 果

一、治療及轉歸

57例患者入院后均先給予常規抗炎、持續低流量吸氧、改善通氣、止咳化痰、糾正水電解質紊亂、解痙等治療，后連續3 d清晨痰涂片及痰培養，根據痰培養及藥敏試驗結果，給予氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B等藥物治療，連續用1～2周，同時也可以聯合免疫支持治療，對部分體弱患者輸注白、球蛋白、血漿等提高機體免疫功能。經過積極治療和護理，好轉出院42例，無效6例，放棄治療5例，死亡4例。

表1 52例患者基礎疾病或并發癥

表2 57例痰標本培養結果

二、護理方法

1. 正確觀察病情： COPD并發肺部真菌感染后，真菌能穿破上皮細胞膜，引起單核細胞、淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，形成白斑樣病灶，因此應仔細觀察患者的舌苔、咽、喉部有無白色黏膜和斑點?？忍?、咳嗽是COPD患者的主要臨床癥狀，一般清晨痰較多，感染嚴重時痰量增多，且常呈膿性痰。并發肺部真菌感染后，痰液常呈拉絲狀、膠凍樣黏痰。COPD患者普通細菌感染時體溫快速升高，但經抗菌治療后體溫下降明顯，而并發肺部真菌感染時，抗菌藥物治療后體溫下降不明顯，或無變化。

2. 口腔護理： 口腔真菌感染患者易引起肺部真菌感染，需告知患者保持口腔衛生的重要性。定期進行口腔清潔，按時使用2%～3%碳酸氫鈉溶液、雙氧水、生理鹽水漱口，改變口腔的pH值，從而抑制細菌生長。對已經形成口腔黏膜潰瘍或白斑者，可用制菌霉素100萬U研磨為粉末，混合少許甘油調成糊狀，涂于口腔黏膜上，3～4次/d。本組中45例患者經口腔護理8～10 d后，口腔分泌物培養未見真菌生長，咽拭子真菌培養亦轉為陰性。

3. 氣道護理： 因COPD患者，均有一定程度的氣道狹窄，易出現咳嗽無力、喉頭痰鳴，痰黏稠不易咳出等癥狀，因此必要時采用前傾椅后靠位來放松緊張的呼吸肌群，通過減少呼吸肌耗氧量，可一定程度緩解患者呼吸困難，也可協助患者定時翻身、叩背或者霧化吸入。氧療是治療COPD的重要措施，在未吸氧狀態下，患者的氧飽和度可下降10%～35%[4]，因此，需給患者持續低流量吸氧，特別是在夜間不能間斷。

4. 給藥護理： ①抗生素：規范使用抗生素，根據藥物半衰期合理安排給藥間隔時間，長期使用者要定期做痰液真菌培養、痰涂片鏡檢，遵醫囑選擇合理有效的抗生素，若患者需使用兩種以上抗生素的時，護士應再次核對抗生素用藥處方單或者咨詢主管醫生之后再執行；②抗真菌藥物：注射用伊曲康唑注射液必須用等滲鹽水稀釋，靜脈輸液速度必須要慢，才能使藥物發揮最佳療效；氟康唑注射液靜脈給藥時也要控制輸液速度，保持流量在200 mg/h以內，該藥物的常見不良反應是胃腸道反應、肝腎功能損害及低血鉀等。用藥期間應嚴格觀察患者的體溫及咳嗽、咳痰情況，發現異常情況需及時處理。

5. 心理護理： COPD患者病程長，病情變化后患者呼吸困難、生活自理能力漸喪失，產生了不同程度的心理障礙，會影響治療效果，需與患者建立良好的護患關系。因此充分了解患者的心理狀態十分重要，對患者要耐心解釋，采用向患者講述治療成功的案例，使其正確認識自身的疾病，緩解壓力的同時樹立戰勝病魔的信心。根據患者的心理變化和接受程度，分別采取不同的護理措施，心理護理結合藥物治療，可提高治療效果，同時減輕患者的憂慮和恐懼心理，與患者家屬保持良好溝通，囑咐其對患者多加陪伴和關心。

6. 個體化護理： COPD多為老年患者，病程長，常易合并其他器官的并發癥，如合并心衰時，應控制好輸液速度和加強夜間巡視；伴有高血壓的患者，要防止其心力衰竭和肺水腫等情況；合并糖尿病的患者應禁止使用葡萄糖輸液，同時監測夜間血糖；對長期臥床患者，可適當增加患者被動運動量，定期改變患者的睡覺姿勢和體位，對四肢進行按摩，促進血液循環，預防褥瘡的發生。

7. 營養支持護理： COPD患者體質一般較為虛弱，容易出現營養不良，因此須加強營養支持提高患者機體免疫能力。鼓勵患者多食維生素含量高的新鮮蔬菜、水果和高蛋白食物如魚、蝦、瘦肉、牛肉等。對不能進食的危重患者，可行腸內營養補充所需的能量，利于增強和保護患者免疫功能。維生素A、C、E及微量元素硒等具有抗氧化作用，同時服用可抑制真菌的毒素毒性，應及時足量補充。本組中對25例全身營養狀況較差患者，給予靜脈輸注白蛋白、血漿來提高機體抵抗力，以此幫助控制全身感染。

討 論

肺部真菌感染多為繼發性感染，一般見于免疫功能低下和慢性疾病患者，病死率較高。COPD患者并發肺部真菌感染治療困難且復雜，同時容易引發慢性呼吸性衰竭、氣胸和慢性肺心病等嚴重并發癥。據報道，大多數院內真菌感染為條件致病菌，其中白色念珠菌占多數[5]。因此護理時無菌操作對預防真菌感染有十分重要的意義,可以有效降低患者二次感染的可能性。

由于抗生素的濫用，使得真菌的耐藥性愈來愈強，加上COPD患者機體免疫力低下，易發生肺部真菌感染。尤其對老年COPD患者，必須避免長時間、大劑量使用廣譜抗生素，在不必要的情況下忌做有創檢查，當患者出現發熱、咳嗽、氣喘及痰液性狀改變時，或者原來的抗菌治療方案療效不佳時，就應警惕可能并發真菌感染[6]。本組中57例COPD患者均有長期使用廣譜抗生素的病史，產生了不同程度的耐藥性，當合并真菌感染時，常導致病情復雜化，臨床治療效果較差；痰細菌培養結果顯示白色念珠菌感染較多見，占57.9%，因此對于藥物的選擇和使用都應謹慎，保證患者的用藥種類和劑量一定要準確。

在當前的醫學護理模式下，愈來愈強調個性化護理的重要性。由于COPD是一個長期的疾病，病程長且不易治愈，而老年人又是該疾病高危易發人群，因此在臨床上常易伴發其他系統疾病或并發癥。因此在實施護理時，個性化護理手段能針對性地對不同的患者進行護理，

對不同患者分類實施護理措施，既能有效對其他器官或系統并發癥進行控制，又能使患者在預防真菌感染的同時更專注于COPD的治療。

綜上所述，COPD患者并發肺部真菌感染后，肺功能進行性下降且不可逆，因此在采取藥物治療情況下，正確的護理顯得至關重要。采用安全、有效的護理手段，既能提高臨床療效率，也能提高患者的生活質量，值得在臨床護理中推廣和使用。

1 任成山, 錢桂生. 慢性阻塞性肺疾病發展機制研究現狀[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2009, 2(2): 104-105.

2 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修版)[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2007, 30(1): 8-17.

3 劉聰華, 葛斐嫣. 慢性阻塞性肺疾病并發下呼吸道真菌感染的護理[J]. 中華醫學感染學雜志, 2011, 21(8): 1572-1573.

4 錢愛萍, 任曉紅. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期霧化吸入的選擇護理[J]. 臨床肺科雜志, 2013, 18(9): 1745-1746.

5 崔桂梅, 祝哲敏, 薛永朝. 200例慢性阻塞性肺疾病合并抑郁患者癥狀情況分析研究[J]. 臨床肺科學雜志, 2013, 18(11): 1997-1998.

6 章建蘭. 慢性阻塞性肺疾病患者并發肺部真菌感染的觀察及護理[J]. 護理與康復, 2012, 5(11): 435-436.

(本文編輯：王亞南)

楊永靜. 慢性阻塞性肺疾病患者合并肺部真菌感染的綜合護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2014， 7(5)： 549-550.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2014.05.017

400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院呼吸內科

R563

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2014-09-04)