惡性胸膜間皮瘤誤診1例

王 杰 黃華萍 李 羲 劉 暢 李 華

惡性胸膜間皮瘤誤診1例

Misdiagnosed one case of malignant pleural mesothelioma

王 杰 黃華萍 李 羲 劉 暢 李 華

胸膜間皮瘤，惡性； 誤診

惡性胸膜間皮瘤(malignant pleural masothelioma, MPM)是起源于胸膜間皮細胞及胸膜下間質組織的一種少見的原發性胸膜腫瘤，約占整個胸膜腫瘤的5%，其發病率有逐漸增高的趨勢。由于該病早期癥狀隱匿，后期臨床癥狀無特異性，常常被誤診，誤診率高達40%～50%[1]。現就我院收治的1例MPM患者誤診經過報告如下。

病例資料

患者女性，36歲，黎族。因咳嗽，胸痛1個月于2013年10月18日入院。患者1個月前無明顯誘因出現咳嗽，無咳痰，右胸部隱痛，曾在外院抗感染治療無效，繼而出現呼吸困難，食欲減退，乏力，盜汗，體重減輕約5 kg，外院胸片示右側胸腔積液，考慮結核性胸膜炎，為進一步診治入院。既往有乙型肝炎病毒攜帶多年，無石棉暴露史，無放射性物質及粉塵接觸史。查體:T 37.6 ℃，P 100次/min，R 20次/min，BP 110/70 mmHg;神清;全身淺表淋巴結無腫大。胸廓對稱，右下肺至第四肋叩診濁音(平臥位)，右下肺呼吸音減弱，雙肺未聞及干、濕性啰音。心率73次/min，律齊，無雜音。其它檢查(-)。輔助檢查:血常規：白細胞14.51×109/L，NE% 80.7%。血生化：TG 1.7 mmol/L，TC 7.31 mmol/L，GLB 35.20 g/L，余正常。尿常規、大便常規、血沉正常。胸水常規：顏色淡紅，外觀混濁，紅細胞(3+)，無凝塊，蛋白定性(2+)，有核細胞數4.5×109/L，中性粒細胞占19%，淋巴細胞占61%，間皮細胞占20%。胸水生化：TP 52.9 g/L，ADA 15.42 U/L，GLU 0.12 mmol/L，LDH 373 U/L，CL 99.6 mmol/L，RCRP 1.8 mg/L。胸水腫瘤標志物: CA 125>1000 U/ml，CA 153 126.7 U/ml，mCEA、mAFP、CA 199正常。胸水脫落細胞學:查見異常細胞團，考慮惡性腫瘤，傾向腺癌。胸部CT:右肺下部胸膜明顯不均勻增厚，呈團塊改變，右側葉間胸膜增厚，呈結節狀改變，右側胸腔少量積液，右肺下葉膨脹不全，見圖1。電子支氣管鏡檢查未見異常。臨床與細胞學檢查不一致，行胸腔鏡檢查。胸腔鏡直視下見:壁層胸膜充血腫脹，可見多發灰白色結節，呈葡萄串狀，部分互相黏連融合；臟層胸膜灰黑色，可見多發結節，少量胸腔積液，見圖2。意見：胸膜間皮瘤可能。胸膜結節組織病理:光鏡示組織中見異性增生細胞呈不規則腺樣條索狀或團狀分布。診斷:(右側胸膜)神經內分泌腫瘤，不能除外間皮源性腫瘤。臨床與病理有分歧，經與病理科溝通，進行免疫組化指標檢查。CK(pan)(+)，CK7(部分+)，CK5/6 (部分+)，CK20(-)，P63(-)，TTF-1(-)，Ki-67(+，10%)，CD56(-)，CgA(-)，Syn(-)，Calretinin(CR)(-)，MC(部分+)，Vimentin(部分+)，Tg(-)。結果：惡性間皮瘤(上皮樣型)。治療上，給予培美曲塞二鈉針(按500 mg/m2)/d聯合順鉑粉針(按75 mg/m2)/d化療，同時穿刺點局部放療，劑量：26Gy/13F。每21天一周期，共6周期。癥狀緩解，無明顯毒副作用。繼續予以培美曲塞二鈉單藥維持化療，目前已行1周期。隨訪至今，患者KPS評分100分，復查胸CT+三維重建：病情部分緩解。

圖1 右肺下部胸膜明顯不均勻增厚，呈團塊改變，右側葉間胸膜增厚，呈結節狀改變

圖2 壁層胸膜可見多發灰白色結節，呈葡萄串狀，部分互相粘連融合；臟層胸膜可見多發結節

討 論

MPM是一種少見的原發性胸膜腫瘤，組織學上分為4型：上皮樣型、肉瘤型、混合型和結締組織增生型。以40歲以上多見，男性多于女性，右側胸腔比左側常見。多有石棉接觸史。MPM患者早期癥狀隱匿，后期臨床癥狀無特異性，主要表現為咳嗽、呼吸困難、胸痛，以及一側胸腔積液、消瘦乏力、體重減輕[1]，少數有咯血和不規則發熱。影像學表現為彌漫性胸膜增厚伴孤立性或局限性胸膜結節，伴或不伴胸腔積液。胸腔積液多為血性，也可呈黃色滲出液，胸水檢查可見較多間皮細胞，胸水脫落細胞檢查陽性率低。經皮胸膜活檢因組織小也很難得到準確診斷。胸腔鏡檢查是診斷間皮瘤的最好手段，能窺視整個胸膜腔，而且在直視下可多部位取到足夠的活檢標本。肉眼觀為胸膜彌漫性增厚呈多發性界限不清結節，結節大小不等，呈灰白色，其肉眼觀診斷率達92%，活檢達100%[2]。上皮樣惡性間皮瘤由上皮樣間皮細胞形成小管、腺泡、乳頭或片狀的不典型生長，與肺腺癌的形態學改變極為相似，常被誤診，組織病理免疫組化檢查可確定診斷。

分析本例患者被誤診的原因，青年女性，無石棉接觸史，接診時不易考慮到MPM，是導致早期誤診的原因。繼而出現呼吸困難，食欲減退，乏力，盜汗，體重減輕，右側胸腔積液，癥狀酷似結核而容易被考慮為肺結核。胸水脫落細胞學查見異常細胞團，傾向于腺癌，若不進行胸腔鏡檢查，診斷將會停留于腺癌胸膜轉移。胸膜結節組織病理提示神經內分泌腫瘤，若不行免疫組化則可能貽誤MPM診斷。

患者最終依靠組織病理免疫組化明確診斷。Vimentin(+)、MC(+)，提示該患者病灶組織來源為雙相(間葉組織和間皮組織)，同時排除肺腺癌。CD56、CgA、Syn均為陰性，排除神經源性腫瘤。Tg陰性，排除甲狀腺癌。TTF-1陰性，提示有可能非肺組織來源腫瘤。CK(pan)(+)，CK7(部分+)，CK5/6 (部分+)，CK20(-)，P63(-)，提示腫瘤為上皮來源，非腸道腫瘤。Ki-67陽性說明癌細胞增殖活躍。據研究顯示，calretinin，WT-1，EMA，Vimentin，CK5/6，D2-40，MC，AE1/AE3，CD141等對于惡性胸膜間皮瘤有診斷意義[3]。通過對本例的收治，我們的體會是病理組織免疫組化檢查對MPM診斷尤為重要，如果同時結合實驗室檢查、影像學及胸腔鏡肉眼觀查等進行綜合判斷，將降低MPM的臨床誤診率。

1 王小震, 李 寧, 王綠化, 等. 惡性胸膜間皮瘤的臨床研究進展[J]. 癌癥進展雜志, 2006, 4(1): 20-26, 46.

2 陳灝珠, 林果為. 實用內科學[M]. 北京:人民衛生出版社, 2009: 1881-1882.

3 邵晉晨, 何衛中, 陳 崗, 等. 免疫組化在惡性胸膜間皮瘤與肺腺癌鑒別診斷中的作用[J]. 診斷病理學雜志, 2008, 15(6): 471-474.

(本文編輯：張大春)

王 杰，黃華萍，李 羲，等. 惡性胸膜間皮瘤誤診1例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2014， 7(5)： 591-592.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2014.05.030

570102 海口 ，海南醫學院附屬醫院呼吸內科 海南醫學院呼吸病研究所

黃華萍，Email: our803@sina.com

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2014-06-02)