新醫(yī)改背景下安徽省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行分析

錢 靜 徐恒秋 鄧光偉 王遙望 陳驊樟

1.安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院 安徽合肥 230032

2.安徽省食品藥品監(jiān)督管理局 安徽合肥 230000

·基層衛(wèi)生·

新醫(yī)改背景下安徽省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行分析

錢 靜1*徐恒秋2鄧光偉1王遙望1陳驊樟1

1.安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院 安徽合肥 230032

2.安徽省食品藥品監(jiān)督管理局 安徽合肥 230000

目的：分析新醫(yī)改前后安徽省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展現狀，探討其存在的問題，為進一步完善基層醫(yī)改舉措提供建議。方法：對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況、人力資源配置、醫(yī)療服務、藥占比情況進行分析。結果：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設和發(fā)展滯后；基層人才匱乏，職稱和學歷偏低；缺乏補償和激勵措施；藥占比依然偏大。 結論：科學發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，建立激勵相容的良性共同體；明確政府責任，完善激勵制度；加強人才培養(yǎng)，提高業(yè)務水平。

衛(wèi)生改革； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院； 衛(wèi)生服務能力； 比較分析

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡的骨干,是為廣大農村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要力量，承擔著農村基本醫(yī)療以及公共衛(wèi)生服務功能，在方便農民就醫(yī)、保障農民健康上發(fā)揮了積極的作用。[1]新醫(yī)改以來，政府加大了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入，加強其體系建設的同時對體制機制進行了綜合改革，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的政策環(huán)境和內部運行機制發(fā)生了變化。[2]然而，隨著我國醫(yī)改深入推進，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革與發(fā)展還面臨諸多挑戰(zhàn)，本研究在新醫(yī)改背景下，對安徽省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)改情況進行分析，旨在為進一步完善基層衛(wèi)生體制和制度建設提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象和內容

資料來源于《安徽省衛(wèi)生廳年度統計報表》、《安徽省統計年鑒》，研究對象為安徽省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，包括中心衛(wèi)生院和一般衛(wèi)生院，本研究采用分層隨機抽樣的方法選取了安徽省16個縣40所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(包括4個中心衛(wèi)生院和36個一般衛(wèi)生院)，主要研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本情況、人力資源、醫(yī)療服務提供及醫(yī)療費用。

1.2 研究方法

查閱相關文獻資料，采用描述性分析與對比分析方法對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行狀況進行研究，采用Excel 2003錄入數據，SPSS13.0進行描述性分析。

2 結果

2.1 基本情況

2012年中心衛(wèi)生院共有702家，服務的總人口數3 726.216萬，平均每所衛(wèi)生院服務53 080人；中心衛(wèi)生院共有建筑面積979.29萬m2，平均每所衛(wèi)生院13 950m2；共有床位1.404萬張，平均每所衛(wèi)生院20張。

2012年一般衛(wèi)生院有682家，服務的總人口數為3 775.6884萬，平均每所衛(wèi)生院服務55 362人；共有建筑面積292.1006萬m2，平均每所衛(wèi)生院4 283m2；共有床位1.0912萬張，平均每所衛(wèi)生院為16張(表1)。

表1 2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況

2.2 人力資源配置

研究地區(qū)衛(wèi)生院擁有高級職稱人員127人，中級職稱695人，初級職稱1 292人，無職稱人員252人，分別占在崗人員的5.4%、29.4%、54.6%和10.6%。擁有本科及以上學歷人員223人，大專學歷716人，中專學歷1 266人，無學歷的人員130人，分別占在崗人員的9.6%、30.7%、54.2%和5.6%(表2)。

表2 2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員結構情況(n，%)

2.3 醫(yī)療服務提供

2008—2009年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次、住院人次和病床使用率都呈上升趨勢，于2009年分別達到0.44億次、203.21萬人和60.9%。2010—2011年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次、住院人次和病床使用率呈逐年下降趨勢(表3)。

表3 2008—2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務提供變化情況

2.4 醫(yī)療費用

2012年，中心衛(wèi)生院次均住院費用為1 447元，次均藥費為709元，藥占比達到48.99%；一般衛(wèi)生院次均住院費用為1 265元，次均藥費為695元，藥占比達到54.95%(表4)。

表4 2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥占比情況

3 討論

3.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設和發(fā)展滯后

近年來，雖然政府和上級部門對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入有所加強，但尚有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋、設備比較簡陋。本文認為，造成部分衛(wèi)生院建筑、設施、設備上落后的原因，除了單一的財政投入渠道和地方財政困難[3]，還在于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自我造血能力差，無力進行建筑和設備的及時更新，其中：第一，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在服務的靈活性上比不上村衛(wèi)生室，在技術設備和服務質量等方面又遠不如縣級醫(yī)療機構，生存在上壓下擠的夾縫間[4]；第二，隨著農村居民經濟水平和農村交通便利程度的提高，加之新型農村合作醫(yī)療在縣鄉(xiāng)報銷比例差距不大，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院滿足不了的就診需求，大都直接到縣級及以上醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展空間越來越小。

3.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才匱乏，職稱和學歷偏低

我國基層衛(wèi)生工作人員的職業(yè)不被重視，發(fā)展前景不被看好，基層醫(yī)務人員的社會地位和工資福利得不到保障，難以吸引優(yōu)秀的醫(yī)務人員，很多衛(wèi)生院出現人才流失的現象。研究發(fā)現，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有大學學歷和中級職稱以上人員比較少，甚至還存在一定比例的衛(wèi)生技術人員有職稱沒有專業(yè)學歷的現象。

3.3 新型農村合作醫(yī)療人均籌資水平的提高釋放了就醫(yī)需求

隨著新農合保障水平不斷提高，原本去大醫(yī)院就診的患者都回到了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，也就出現了在2008年新型農村合作醫(yī)療全面推開后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率、就診人次和入院人次快速上升，并于2009年達歷年最高值的情況。2009年之后，一方面醫(yī)療需求釋放之后農村醫(yī)療服務市場又回歸正常，另一方面由于藥品零差率實施后補償不到位及激勵機制不完善導致醫(yī)務人員積極性下降，便出現了2009—2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率、就診人次和住院人次逐漸下降的情況。

3.4 實施藥品零差率以后，缺乏完善的補償和激勵措施

2009年12月，安徽省出臺了《安徽省人民政府關于基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點的實施意見》(皖政﹝2009﹞122號)，試點工作以推行藥品“零差率”銷售政策為切入點和突破口，要求在政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行藥品“零差率”銷售，基層醫(yī)療機構不再加價產生利潤，此時，地方政府的財政補助無法及時足額落實就會造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員工資、績效獎金無法按時按量發(fā)放，產生了新的“大鍋飯”現象，影響了醫(yī)務人員的積極性，同時鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為規(guī)避風險，出現推諉住院病人現象，這也是2009—2011年診療人次、入院人次和病床使用率三個指標下降的原因。有研究參照2009年數據，對山東省如果實施基本藥物零差率銷售進行了測算，發(fā)現零差率后，需要平均補償每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院206萬元。[5]因此，取消藥品加成收入后若政府不能給予及時足額的補償，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將會舉步維艱。

3.5 藥品費用占住院費用的比重依然偏大

由于醫(yī)療技術轉化為實際效益的能力差，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍多以藥品收入為主，醫(yī)療收入比重不明顯，研究表明2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥占比達到52.89%。“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制的改革是我國“看病貴”問題解決的關鍵，是目前許多問題的根源，2009年開始推行的新醫(yī)改政策中將公立醫(yī)院改革作為五項重點改革之一。只有改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制，醫(yī)生開處方不再受高價藥的利益誘導，而是從專業(yè)知識及職業(yè)道德的角度出發(fā)，才能使基本藥物達到最廣泛、最高效的使用，才會促進藥品費用的降低。

4 建議

4.1 科學發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，建立激勵相容的良性共同體

確?；鶎俞t(yī)療機構可持續(xù)發(fā)展道路，必須使政府、醫(yī)療機構和居民三者形成激勵相容的良性共同體。如果在改革中，只是老百姓得到收益，醫(yī)療機構的利益受損、收入下降的話，將很難保證改革的順利進行。因此，首先，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要爭取政策, 可比照基礎教育化解債務的做法,中央、地方各級財政共同出資，建立合理的籌資機制，實現均衡發(fā)展，妥善解決目前已迫在眉睫的欠債問題；其次，要發(fā)揮市場機制的作用。因為衛(wèi)生服務績效管理既要依靠政府組織的考核, 更要借助市場優(yōu)勝劣汰機制。實踐證明，這兩者是不能夠相互取代的。政府應該保障的是基本衛(wèi)生服務, 但滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求是我國醫(yī)改的基本原則之一，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的市場收入便是促進服務能力提高、滿足多種需求的動力機制。

4.2 加強人才培養(yǎng)，提高服務能力

根據基本衛(wèi)生服務提供的要求和衛(wèi)生服務需求,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所需人員的數量、結構和質量進行合理規(guī)劃；對現有的人員補充政策進行總結評價,采取激勵措施吸引人才到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作；發(fā)展醫(yī)學教育,增加培訓機會,改善培訓質量,提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人力素質水平。高等院校應該根據農村的實際需求調整培養(yǎng)模式,為農村培養(yǎng)專業(yè)技術人員。國家應制定相關的政策鼓勵院校畢業(yè)生到基層工作,為農村服務。[6-7]

4.3 明確政府責任，完善激勵制度

出臺相應的法律法規(guī),明確政府的投入責任,確保政府對基本衛(wèi)生服務投入的持續(xù)性,確保投入資金的到位，2011年8月安徽省出臺了《關于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見》，明確財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的基本支出納入財政預算予以保障，醫(yī)療收入返還用于職工和院長的獎勵、福利以及業(yè)務發(fā)展。這些政策完善了補償機制和激勵約束機制，提高了醫(yī)務人員的積極性，強化了衛(wèi)生院的服務功能。

4.4 完善基本藥物監(jiān)控體系，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面

首先，相關部門應建立和完善基本藥物監(jiān)控體系，將基本藥物銷售價格實時上傳，并有限價提示報警，做到實時、準確地了解基本藥物銷售情況，有效監(jiān)控基本藥物銷售價格。[8]其次，商業(yè)賄賂也破壞了醫(yī)藥行業(yè)內的競爭秩序，扭曲了許多藥品的定價機制，促進了藥品的高價現象，因此，嚴格打擊控制商業(yè)賄賂，將有助于降低藥品費用。一方面，醫(yī)生所受的利益驅動減小，基本藥物可能會被更多地使用；另一方面，商業(yè)賄賂的成本變小或消失，患者面臨的非基本藥物的價格也會相應降低。在這兩方面的作用下，藥品費用會有一定程度的降低。

[1]徐恒秋.談鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位[J].中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理, 2002, 22(7): 47-48.

[2]張朝陽.我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展現狀及影響因素分析[J].中國醫(yī)院雜志, 2005, 21(6)： 362-365.

[3]楊潔，李寧秀.四川省貧困山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務提供現狀調查[J].四川大學學報：醫(yī)學版, 2010, 41(1):182-183.

[4]陳錦治，唐堯根，李拯民.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長培訓手冊[M].北京： 科學出版社，2006.

[5]于風華，孟慶躍，王健，等.基本藥物零差率銷售對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經濟補償的影響研究[J].中國衛(wèi)生經濟，2011, 30(1): 42-44.

[6]李趙城, 黨勇.我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員隊伍建設現狀分析[J].中國衛(wèi)生政策研究, 2010, 3(5): 33-36.

[7]孫曉杰, 孟慶躍, 袁蓓蓓, 等.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員經濟激勵因素分析[J].中國衛(wèi)生政策研究, 2010, 3 (10): 10-13.

[8]孟慶躍, 成剛, 劉曉云, 等.基本藥物零差率政策存在的問題與調整策略[J].醫(yī)院領導決策參考, 2011, 8(24): 26-29.

(編輯 趙曉娟)

ComparativeanalysisoftheoperationoftownshiphealthcarecentersunderthecontextofhealthcarereformsinAnhuiProvince

QIANJing1,XUHeng-qiu2,DENGGuang-wei1,WANGYao-wang1,CHENHua-zhang1

1.CollegeofHealthManagement,AnhuiMedicalUniversity，HefeiAnhui230032,China

2.AnhuiFoodandDrugAdministration，HefeiAnhui230000，China

Objective: To analyze the development of township healthcare centers in Anhui province and to explore problems before and after new healthcare reforms.Methods: The paper compares the four indicators: the basic situation, human resource allocation, medical services and medical proportion changes.Results: The construction of township healthcare institutions and a lack of development; talent with low rankings and poor education; lack of compensation and incentives; pharmaceutical proportion is still too large.Conclusion: The paper suggested developing townships healthcare centers scientifically, establishing community incentive compatibility, clearing government responsibilities, improving incentive systems, strengthening personnel training, and improving the level of business.

Healthcare reform; Township healthcare centers; Health service capability; Comparative analysis

錢靜，女(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生政策。E-mail: qlanjinglove1989@sina.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.08.009

2014-04-24

2014-06-10