基于路徑分析的視角驗證慢性腎衰竭DRGs分組流程

劉 霞 邱 杰 斯 琴

1.新疆醫科大學公共衛生學院 新疆烏魯木齊 830011

2.新疆醫科大學第一附屬醫院 新疆烏魯木齊 830054

LIU Xia1, QIU Jie2，SI Qin2

1.Public School of Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang 830011, China

2.Frist Affiliate Hospital of Xinjiang Medial University, Urumqi Xinjiang 830054, China

·醫療管理·

基于路徑分析的視角驗證慢性腎衰竭DRGs分組流程

劉 霞1*邱 杰2斯 琴2

1.新疆醫科大學公共衛生學院 新疆烏魯木齊 830011

2.新疆醫科大學第一附屬醫院 新疆烏魯木齊 830054

目的：采用路徑分析對慢性腎衰竭病住院費用各相關因素進行分析，以獲取DRGs分組的主要影響因素，為復雜類型病種DRGs分組流程提供方法學上的借鑒和思路，為醫保政策制定提供參考。方法：收集新疆某三級甲等綜合醫院2012年腎病科慢性腎衰竭病例及患者相關資料，應用路徑分析對其住院費用影響因素進行分析，獲得慢性腎衰竭DRGs分組流程主要影響因素。結果：慢性腎衰竭住院患者的醫療費用主要由治療費、藥費、檢查費用構成，影響因素主要包括住院天數、透析方式、是否ICU、附加診斷個數、并發癥、年齡分組等。結論：為達到醫、患 、保三方認同的住院費用支付方式的適宜路徑，DRGs分組流程應結合本地區、本醫院的數據加以分析后，確定分組因素，有目的的進行費用控制。同時DRGs—PPS可以嘗試使用路徑分析對實際的病種及費用進行分析后再進行DRGs分組。

慢性腎衰竭； DRGs； 路徑分析； 住院費用； 分組流程

LIUXia1,QIUJie2，SIQin2

1.PublicSchoolofXinjiangMedicalUniversity,UrumqiXinjiang830011,China

2.FristAffiliateHospitalofXinjiangMedialUniversity,UrumqiXinjiang830054,China

醫療費用的快速增長，導致居民疾病負擔的不斷加重。[1]終末期腎病由于其醫療資源的高額消耗和就醫過程的反復性，已成為衛生服務研究的重要課題。終末期腎病使患者家庭和社會承受巨大的經濟負擔。近年來，新疆醫保部門已將慢性腎衰竭納入社會基本醫療保險重大疾病報銷范圍。本文以終末期腎病為研究對象，采用路徑分析為復雜類型單病種DRGs分組流程提供方法學上的借鑒和思路，為醫保部門政策制定提供參考。

疾病診斷相關組(Diagnosis-related groups,DRGs)作為一種能夠有效控制醫療費用增長的支付工具[2]，從美國孕育并快速在全球應用發展。我國對DRGs積極探索和研究，以及應用推廣已達30多年，從理論研究發展到近些年的實際應用，是應用模式和標準制定反復實踐的過程。實施DRGs項目，必須有標準化體系的制定，疾病和手術分組、分型標準值的確定，需要經過大數據的探索研究并加以驗證。[3]在該標準體系下基于不同疾病、地區、人群的差異性，其DRGs分組、分型流程也存在差異。為更好的發揮DRGs優勢，控制慢性腎衰竭醫療費用，以及促進DRGs在新疆的本土化，本研究對現有的DRGs分組標準使用路徑分析進行驗證。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集新疆烏魯木齊市某三甲綜合醫院2012年出院的慢性腎衰竭患者的病案首頁信息，疾病編碼依據國際疾病分類ICD-10，經過對特殊病例的排除及篩選，收集慢性腎衰竭患者樣本例數共計1 008例。病例排除標準為：(1)項目不全的患者資料，如只有床位費沒有藥費的視為不完整資料；(2)公費醫療、特殊津貼、健康查體者的資料；(3)住院天數≤2天或≥60天的資料；(4)住院期間進行多次手術的資料。

1.2 研究方法

在Amos graphics軟件中，結合專業相關知識及查閱相關文獻，并采用多重線性回歸預篩選自變量，勾勒慢性腎衰竭患者住院費用影響因素路徑圖。具體變量賦值如表1所示。本研究中總費用、藥費、檢查費經驗證近似正態，所以使用實際值進行分析。

表1 影響住院費用的因素及其數量化方法

2 結果

2.1 樣本醫院DRGs方式——病例基本分型流程

在實際的DRGs分類判別時，采用“變異系數(CV)”小于1為標準(圖1)。

圖1 樣本醫院慢性腎功能衰竭DRGs分型流程

2.2 慢性腎功能衰竭住院費用影響因素的多重線性回歸

以住院總費用為因變量Y，藥費、檢查費、治療費、住院天數、年齡分組、性別、是否ICU、并發癥、入院時情況等為自變量，使用多重線性回歸進行分析，回歸方程為Y=-1 298.516+372.687*X2+102.152*X5+1.058*X6+1.773*X9+1.165*X10；該方程擬合R2=0.926，模型檢驗各變量P<0.05(表2)。

表2 慢性腎功能衰竭住院費用影響因素的多重線性回歸

使用同樣的方法，將藥費、檢查費、治療費、住院天數等作為因變量進行多重線性回歸，發現藥費的影響因素包括：是否ICU、透析方式、附加診斷個數、腎衰時期、入院時情況、住院天數；檢查費用的影響因素包括：年齡分組、透析方式、并發癥、腎衰時期、住院天數；治療費的影響因素包括：透析方式、并發癥、附加診斷個數、腎衰時期、住院天數；住院天數的影響因素包括：透析方式、附加診斷個數、腎衰時期。

2.3 慢性腎功能衰竭住院費用影響因素的路徑分析

該模型中所有路徑的P值均小于0.05，該模型住院總費用93%的變異量可由檢查費、藥費、治療費、透析方式、是否ICU、住院天數、年齡分組、并發癥等解釋，其具體影響強度、影響大小、影響關系詳見圖2。本次研究的所得模型的主要適配度指標(CMIN/DF=1.508，AIC=141.72，RMSEA=0.022，GFI=0.993，AGFI=0.981，CFI=0.997，CN=981)均已達到良好適配標準，具有較好的代表性。

圖2 慢性腎衰竭住院費用的路徑分析

2.4 各因素對住院費用的作用效果路徑系數表

從表3中可知，慢性腎衰竭的住院費用主要由治療費、藥費、檢查費構成。治療費、藥費、檢查費、年齡分組直接影響著住院費用；而住院天數、透析方式、是否ICU、附加診斷個數、并發癥、腎衰時期、入院時情況則對住院費用存在間接影響；住院天數和年齡分組對住院費用既有直接作用又有間接作用；研究結果顯示DRGs分組因素：透析方式影響作用最大，其次為是否ICU、并發癥、附加診斷個數、年齡分組等。

表3 各因素對住院總費用的作用效果

3 討論

DRGs被認為是控制醫療費用不合理增長的有效工具，主要是因為其能夠兼顧醫保、醫院、患者等多方利益，又考慮了醫療質量與費用的合理平衡。但由于不同疾病的特異性、患病群體的差異、醫療信息的不對稱性、地域的差異等原因，導致醫療費用的構成及影響因素有自身的特點。本研究借助路徑分析對慢性腎衰竭患者的住院費用進行分析，獲取費用的主要影響因素及可能影響因素，再與本醫院現行的DRGs分組因素進行了對比，試圖為醫保部門制定DRGs支付政策提供參考，以及使DRGs在新疆的應用有更好的適應性。

3.1 路徑分析方法用于住院費用分析的優勢

路徑分析是多元統計分析中的一種，主要解決了多因素分析中不可直接觀察或不直觀的影響因素，以及單因素相關中不能解決多因素共同作用的問題。通過路徑分析可以從復雜疾病眾多影響因素之中，以分層的手段為慢性腎衰竭患者進入DRGs平臺的分組環節找到直接和間接影響因素，并通過路徑圖反映出來。該方法還可以計算出不同指標對結果標準化的影響強度，為政策和方案的制定提供參考。

3.2 年齡分組對醫療費用的影響較小

路徑分析結果顯示，年齡分組對患者住院總費用的影響僅為5.3%，說明樣本醫院使用年齡作為第一分組要素存在一定的不合理之處。可能原因有：(1)以往研究使用單因素分析，可以明顯發現不同年齡分組之間的醫療費用存在不同，但單因素分析無法看到其影響強度大小。(2)慢性腎衰竭是一種復雜嚴重的疾病，患病群體的年齡對費用影響不大在于其病情嚴重復雜，但其治療方式差異小的緣故。

3.3 是否轉入ICU對醫療費用的影響

結果顯示，是否ICU對醫療費用存在影響，對住院總費用的影響力為9.5%，提示，使用是否轉入ICU作為第二分組指標還有待進一步討論。從研究結果中可以看出，影響住院費用最強的因素為透析方式，其次為是否轉入ICU病房，由此可見可以將ICU作為第二分組指標。因此，是否轉入ICU對費用影響的主要機制是病情的嚴重程度，以及ICU期間患者接受特殊治療及貴重藥品而導致的。相關研究亦證實，是否轉入ICU對住院費用的影響主要是通過藥費及相關的治療費用而產生的。[4]

3.4 透析方式對醫療費用的影響

結果顯示，透析方式影響患者住院費用的總效力最大，作用系數為0.4，其原因主要是：(1)不同透析方式意味患者的病情及腎衰竭的時期不同，采取的治療措施也不同；(2)不同透析方式其成本存在差異，血液透析成本遠高于腹膜透析，相關研究也證實了這一點[5]；(3)腹透和血透在臨床效果、生命質量和生存率方面沒有差異，但在現實醫療活動中存在血透的誘導需求，導致費用不合理增長，使患者和醫保機構承受巨大的經濟壓力。[6]該研究結果提示，原有的DRGs分組流程存在一定誤區，透析已成為終末期腎衰竭患者的關鍵治療措施，透析方式作為DRGs分組的重要因素更要有充分的依據。因此，在后續研究和DRGs分組流程本地化實施中，可以借助路徑分析來進一步分析驗證。

3.5 DRGs針對不同地區的適用性問題

有研究顯示，DRGs的確存在不同地區的適用性問題，建議應根椐地區實際情況開展。[7]不同地區的物價水平、居民消費水平、疾病特點都直接影響醫療服務水平和醫療費用的高低。歐美國家及地區在應用DRGs醫保支付前均進行了現場調查、數據分析、應用后費用監測等，最終才使得DRGs醫保支付的適應性得到完善。而我國北京[8]、上海[9]等地在應用DRGs-PPS進行醫保支付之前，也基于本地區實際情況及大數據進行了測算及分析，以促使DRGs系統本土化，使費用控制更合理有效。

3.6 新疆醫保政策對終未期腎病的釋義

終未期腎病已納入新疆重大疾病醫保報銷范圍，由于終未期腎病患者需終生治療，費用高，給患者家庭帶來較巨大的經濟負擔，因此有大量因病返貧的個案出現。為解決此問題政府出臺了大病醫保，對終未期腎病提高報銷比例，但與此同時帶來的問題就是醫療費用的快速上漲。為合理控制費用、保證醫保基金的可持續性，防止醫保費用被過度利用，對重大疾病進行費用控制十分必要。DRGs作為控制醫療費用的重要方法之一，在應用初始階段存在不適應的情況在所難免。基于其他國家及地區的經驗以及分析測算本地的醫療大數據，為本地復雜疾病的DRGs支付提供充分的依據，從而達到醫保、患者、醫院三者的平衡。

4 建議

結果表明，治療費、藥費和檢查費對住院總費用的影響較大，這提示慢性腎衰竭患者的主要費用來源為治療費、藥費和檢查費，對于合理控制住院費用的目標而言，可將各費用類別進一步分解，以便達到分步控制的目的。有研究顯示，將費用按照藥費、治療費、檢查費、手術費等分解后，可以有效控制住院費用的增長。[10]其次，對于DRGs分組流程而言，在借鑒國內外其它地區、其它醫院的分組標準上，應結合本地區、本醫院的實際情況，對醫療數據加以分析后，提煉本地區的分組標準，使DRGs支付系統在新疆有較好的適應性，以達到費用控制目的。本研究發現，慢性腎衰竭的DRGs分組主要因素是透析方式(即治療方式)和是否轉入ICU。對照現行的DRGs分組流程，年齡分組因素對費用的影響強度為0.053，作用效應比較低。而路徑分析的結果顯示：透析方式結合是否轉入ICU進行分組，如此可以控制近50%的費用增長。最后，建議不同地區醫保機構及衛生行政部門可以嘗試使用路徑分析對病種費用進行分析，其提供真實有效、豐富的信息，能夠發現費用的可能影響因素，從而優化DRGs分組流程，提高在本地區的適應性，控制醫療費用的不合理增長。

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[3]阿布都沙拉木·依米提，朱琳，陳浦蘭，等.基于臨床路徑制定住院費用標準的研究[J].中華醫院管理雜志, 2012, 28(4): 274-276.

[4]董旭，薛曉艷，朱繼紅.血液病危重癥患者的ICU轉歸及費用研究[J].中國全科醫學, 2012, 15(8): 882-884.

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[6]康曉潔.城鎮職工終末期腎病血液透析與腹膜透析比較研究[D].沈陽: 中國醫科大學, 2011.

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(編輯 薛 云)

VerificationofDRGspacketflowinchronicrenalfailurewithpathanalysis

Objective: In order to provide reference for healthcare sector policy formulation and a methodological reference to control complicated medical fees, path analysis has been used to analyze DRGs packet flow in patients with chronic renal failure.Methods: the chronic renal failure cases and related data in three general hospitals of Xinjiang in 2012 were collected.The main determinants were found using path analysis.Results: For patients with chronic renal failure, medical expenses mainly consisted of treatment costs, pharmaceutical fees, and examination fees, while the determinants included the length of hospital stay, methods of dialysis, the use of ICU, the additional number of diagnoses, complications, and age group.Conclusion: The main source of expenses in patients with chronic renal failure was treatment fees, pharmaceutical fees, and examination fees.It has been suggested that the DRGs packet process should be combined with the region and hospital data for analysis.DRGs-PPS should attempt to use path analysis of disease before preparing DRGs packets.

Chronic renal failure; DRGs; Path analysis; Hospitalization expenses; Packet flow

劉霞，女(1987年—)，碩士研究生，主要研究方向為醫院信息管理。E-mail:enjoy4grass1@foxmail.com

邱杰。E-mail:xjqiujie@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.08.014

2014-03-08

2014-05-28