培哚普利聯合氨氯地平或氫氯噻嗪治療老年高血壓患者的療效比較

駱瓊，馬麗，潘云紅，賈海珍，韓紅彥

論著·臨床

培哚普利聯合氨氯地平或氫氯噻嗪治療老年高血壓患者的療效比較

駱瓊，馬麗，潘云紅，賈海珍，韓紅彥

目的探討培哚普利聯合氨氯地平或氫氯噻嗪治療老年高血壓患者的療效、安全性及對血清鉀、胱抑素及尿酸的影響。方法選取老年高血壓患者60例，隨機分為2組，分別給以培哚普利+氨氯地平(氨氯地平組，n=30)或培哚普利+氫氯噻嗪(氫氯噻嗪組，n=30)進行降壓治療，觀察入選時和治療8周后24 h動態血壓及血鉀、血清胱抑素和血尿酸水平。結果與治療前相比，氨氯地平組和氫氯噻嗪組血壓指標均有降低(氫氯噻嗪組dDBP除外)，且前者的降低幅度明顯高于后者(P<0.05)。治療后，氨氯地平組血壓達標率高于氫氯噻嗪組(90.0% vs. 76.7%，P<0.05)；2組藥物降壓谷峰比值均大于50%，氨氯地平組收縮壓降壓谷峰比(SBPT/P)大于氫氯噻嗪組(P<0.05)，舒張壓降壓谷峰比(DBPT/P)略大于氫氯噻嗪組，差異無統計學意義(P>0.05)；與用藥前相比，2組治療后血壓平滑指數均有提高(P<0.05)，且氨氯地平組高于氫氯噻嗪組(P<0.05)。氨氯地平組治療后胱抑素水平明顯降低(P<0.05)，氫氯噻嗪組亦有降低，但差異無統計學意義(P>0.05)；2組血鉀、尿酸水平均無明顯變化(P>0.05)。結論培哚普利聯合氨氯地平或氫氯噻嗪均能明顯降低老年高血壓患者血壓水平，但前者降壓效果優于后者。培哚普利聯合氨氯地平在提高血壓平滑指數、改善血壓晝夜節律、平穩降壓、腎臟保護等方面作用更強，可能更適合老年高血壓患者。

高血壓病；培哚普利；氨氯地平；氫氯噻嗪；動態血壓；胱抑素；尿酸；老年人

隨著社會的發展，人口老齡化越來越成為一個尖銳的問題。老年高血壓病患病率和絕對人數不斷增長，其防治問題是當前醫學界研究的首要問題之一。2007年ESC/ESH高血壓指南[1]及中國老年高血壓治療專家共識[2]指出：降壓藥物聯合應用是目前2、3級高血壓患者降壓治療的重要策略，面對不同降壓藥物的聯合，其方案應進一步優化，以盡量延緩高血壓靶器官損害，減少心腦血管事件。現探討培哚普利聯合氨氯地平或氫氯噻嗪對老年高血壓患者的影響，比較2種方案的降壓效果及對代謝的影響，為進一步優化降壓藥物聯合應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇武漢科技大學附屬天佑醫院心內科2011年4月—2012年10月門診或住院高血壓患者60例，均正在接受降壓治療，病情允許停用降壓藥1～2周。入選標準：年齡>60歲高血壓患者，血壓持續或3次非同日測量收縮壓≥160 mm Hg和/或舒張壓≥100 mm Hg。排除標準：繼發性高血壓、高血壓急癥和高血壓危象、嚴重感染、嚴重肝腎功能損害、心肌梗死及心力衰竭、3個月內有新發腦卒中、糖尿病、惡性腫瘤、痛風、對本研究藥物禁忌的患者。60例患者隨機分為氨氯地平組和氫氯噻嗪組各30例，2組患者性別、年齡、吸煙、高血壓病程、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FPG、UA、血鉀、胱抑素及診室血壓、全天、白天及夜間平均收縮壓、舒張壓、血壓晝夜節律等資料比較均無統計學意義(P>0.05 )，具有可比性。見表1。試驗方案經武漢科技大學附屬天佑醫院倫理委員會批準，所有參與試驗對象自愿參加并簽署知情同意書。

表1 2組患者初始資料比較

1.2 治療方法 氨氯地平組：培哚普利片(商品名：雅施達，4 mg/片，施維雅制藥有限公司生產)4 mg/d+苯磺酸氨氯地平片(商品名：絡活喜，5 mg/片，輝瑞制藥有限公司生產)5 mg/d；氫氯噻嗪組：培哚普利片4 mg/d+氫氯噻嗪片(25 mg/片，江蘇方強制藥廠生產)12.5 mg/d。2組均清晨空腹口服，每周至少監測血壓1次，服藥4周后如血壓<150/90 mm Hg，繼續原治療方案治療至試驗結束，否則培哚普利劑量加倍。觀察期間禁用其他影響血壓的藥物，繼續服用除降壓藥物外其他原治療藥物。2組均持續治療8周。

1.3 觀察指標 (1)一般資料：入選時采集全部患者的性別、年齡、是否吸煙(吸煙定義為每日吸煙1支以上，連續吸煙1年及以上者)、高血壓病程、診室血壓等。(2)動態血壓監測：所有入選患者24 h動態血壓監測，采用美國產Welchallyn 6100全自動便攜式動態血壓監護儀。設置白晝時間為6∶00—22∶00，每30 min測血壓1次；夜間時間為22∶00—次晨6∶00，每60 min測血壓1次。測量有效次數達總檢測次數80%以上為合格，否則重新進行監測。患者佩戴儀器之前服藥，至監測結束后才進行下一次服藥。計算機自動記錄每次血壓值，并自動統計記錄24 h、白晝、夜間以下參數：①平均收縮壓(MSBP)及相應標準差(systolic blood pressure standard deviation，SBPSD)。②平均舒張壓(MDBP)及相應標準差(diastolic blood pressure standard deviation，DBPSD)。根據記錄參數計算血壓晝夜節律、降壓谷峰比、動態血壓平滑指數。血壓晝夜節律以夜間血壓下降率表示，即[白晝平均動脈壓(dMBP)-夜間平均動脈壓(nMBP)]/dMBP×100%。降壓谷峰比(T/P)以服藥后2～6 h內每小時平均降壓效應的最大值為峰效應(P)，取24 h中最后2 h的血壓下降均值為谷效應(T)，計算每例患者T/P之后求平均值。動態血壓平滑指數(SI)是以全天24 h內每小時血壓變化的均值及其標準差的比表示。達標判斷：動態血壓監測24 h平均血壓低于130/80 mm Hg為達標。(3)入選時及治療8周后，于次日清晨空腹抽靜脈血，實驗室監測指標包括血鉀水平、血清胱抑素(Cys-C，使用免疫濁度法，試劑盒為寧波美康生物有限公司生產)、血尿酸(UA，使用酶法，試劑盒為中生北控生物科技股份有限公司生產)，均采用Roche P800自動生化檢測儀檢測。

表2 2組患者治療前后血壓值比較

注：與治療前比較，*P﹤0.05，#P﹤0.01；與氫氯噻嗪組治療后比較，△P﹤0.05，☆P﹤0.01

2 結 果

2.1 血壓值和晝夜節律比較 與治療前比較，氨氯地平組患者血壓均下降，血壓晝夜節律升高(P<0.05，P<0.01)，氫氯噻嗪組除dDBP無變化外，余血壓均下降(P<0.05，P<0.01)，而血壓晝夜節律無顯著變化(P>0.05)；且氨氯地平組dDBP、晝夜節律血壓改善優于氫氯噻嗪組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

2.2 降壓達標情況 治療結束后，氨氯地平組血壓達標者27例(90.0%)多于氫氯噻嗪組的23例(76.7%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 降壓谷峰比比較 2組患者降壓谷峰比值均大于50%，氨氯地平組收縮壓降壓谷峰比(SBP T/P)大于氫氯噻嗪組(P<0.05)，而舒張壓降壓谷峰比(DBP T/P)略大于氫氯噻嗪組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者降壓谷峰比值比較

注：與氫氯噻嗪組比較，*P﹤0.01

2.4 血壓平滑指數比較 與治療前比較，2組血壓平滑指數均有提高(P<0.05)；治療后比較，氨氯地平組高于氫氯噻嗪組(P<0.05)。見表4。

表4 2組血壓平滑指數比較

注：與治療前比較，*P﹤0.05，#P﹤0.01；與氫氯噻嗪組比較，△P﹤0.05

2.5 血清生化指標比較 治療后血清胱抑素僅氨氯地平組明顯下降(P﹤0.01)，且低于氫氯噻嗪組(P<0.01)，余指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者治療前后生化指標比較

注：與治療前比較，*P﹤0.01；與氫氯噻嗪組治療后比較，#P﹤0.01

2.6 藥物不良反應 治療期間，無患者因不良反應退出；氨氯地平組和氫氯噻嗪組的不良事件均為輕微干咳、頭昏、頭痛，均無需特殊處理后自行緩解，不良事件發生率分別為6.7%(2/30)和10.0%(3/30)，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

高血壓是最常見、發病率最高的心血管疾病，我國高血壓患者已達到2億，其中老年高血壓患者已經超過8 000萬，而且有增長趨勢，數量居各國首位。在臨床實踐過程中，由于地域、經濟、臨床經驗等差異，醫學界對老年高血壓的治療問題仍存在分歧。有必要對老年患者使用的降壓藥物進行評價、選優。ASCOT-BPLA[3]、ATOP-2[4]、PROGRESS[5]、HYVET10[6]等試驗均顯示血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)能有效控制血壓，減少心力衰竭住院率，減少蛋白尿，延緩腎病進展，降低高血壓患者卒中風險，培哚普利聯合氨氯地平或氫氯噻嗪降壓療效確切,是高血壓防治指南推薦的一線降壓治療方案之一。

降壓治療的主要目的是最大限度地降低心血管病發病和死亡的總危險，最大獲益來源于血壓水平的下降。雖然高血壓患者平均血壓下降可顯著降低心血管事件風險，但人們近來也注意到，高血壓患者盡管平均血壓控制良好，仍會存在很高的血管事件風險。ACCOMPLISH研究[7]顯示，血管緊張素轉化酶抑制劑+鈣通道阻滯劑治療組與血管緊張素轉化酶抑制劑+利尿劑對照組相比，血壓控制僅相差0.9 mm Hg，但一級事件風險較對照組降低20%。微小血壓差別并不能完全解釋患者臨床獲益之間的顯著不同。在減壓治療中不能僅僅局限于控制血壓，同時應注意降低患者的血壓變異性，從而緩解靶器官的損害，減少心腦血管事件的發生。既往研究顯示[8]，平滑指數與用藥后的血壓變異呈明顯負相關，可以作為預測遠期靶器官損害程度的一個指標，即平滑指數越大，血壓變異越小，遠期可能的損害就越小。降壓谷峰比是目前判斷降壓藥物劑量和給藥間隔是否合適的常用方法，T/P>50%才能達到穩定理想的降壓效果。血壓晝夜節律的改變與靶器官損害相關[9]。本結果提示培哚普利無論聯合氨氯地平還是氫氯噻嗪，均能提高患者的血壓平滑指數，改善血壓的晝夜節律，平穩降壓，降低血壓變異性，而且培哚普利聯合氨氯地平在提高血壓平滑指數、改善血壓晝夜節律、平穩降壓等方面作用更強，這對老年高血壓患者可能更有意義。

Cys-C是一種低分子量蛋白質，由機體所有有核細胞產生，經腎小球濾過并在近曲小管被完全重吸收，因此血液中的濃度不受任何外來因素影響，劉嘉芳等[10]報道其血清濃度與腎小球濾過率密切相關，是反映腎小球濾過率變化的內源性標志物。血尿酸升高對血管內皮具有損害作用，尿酸結晶可沉積于動脈壁引起動脈硬化，侵犯腎臟，通過降低尿酸可降低由尿酸升高引起的心腦血管病風險，對靶器官形成保護。本結果提示在腎臟保護作用上氨氯地平組優于氫氯噻嗪組。薄小萍等[11]觀察培哚普利、氨氯地平對高血壓患者的治療效果，結果發現培哚普利、氨氯地平對原發性高血壓患者降壓達標率高，均能改善高血壓患者大動脈彈性。曹平等[12]觀察老年高血壓患者應用氨氯地平、培哚普利、纈沙坦等藥物降壓治療前后的血漿脂聯素和血漿視黃醛結合蛋白含量的變化，結果發現氨氯地平、培哚普利、纈沙坦等藥物能提高老年高血壓患者血漿脂聯素水平，降低血漿視黃醛結合蛋白水平，從而起到降壓作用以外的心血管保護作用。陳群等[13]研究氨氯地平聯合培哚普利對老年高血壓患者心率變異性及頸動脈內膜中層厚度的影響，結果發現，氨氯地平能減少頸動脈內膜中層厚度，培哚普利能提高心率變異性，兩藥聯合應用能使老年高血壓患者在降壓同時獲益更多。

綜上所述，培哚普利聯合氨氯地平或氫氯噻嗪均能明顯降低老年高血壓患者血壓水平，保護血管，具有顯著的療效，但前者降壓效果優于培哚普利聯合氫氯噻嗪。培哚普利聯合氨氯地平在提高血壓平滑指數、改善血壓晝夜節律、平穩降壓、腎臟保護等方面作用更強，這對老年高血壓患者可能更有意義。本研究的局限在于觀察的病例數較少，隨訪時間有待進一步延長。

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Effectsofperindoprilcombinedwithamlodipineorhydrochlorothiazideinelderlyhypertensivepatients

LUOQiong,MALi,PANYunhong,JIAHaizhen,HANHongyan.

DepartmentofCardiology,theTianyouHospitalAffiliatedWuhanScienceandTechnologyUniversity,Wuhan430063,ChinaCorrespondingauthor:HANHongyan,E-mail:398347764@qq.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of perindopril combined with amlodipine or hydrochlorothiazide in elderly hypertensive patients,observe itSinfcuence on serum potassium,Cystatin and uric acid.MethodsSelected 60 caseSof elderly hypertensive patients,they were randomly divided into two groups,given perindopril + amlodipine (amlodipine group,n=30) or perindopril + hydrochlorothiazide (HCTZ group,n=30) antihypertensive treatment respectively,observed 24 h ambulatory blood pressure,detect serum potassium,serum cystatin and blood uric acid levelSbefore and after treatment begin and eight weekSafter treatment.ResultsCompared with before treatment,amlodipine and hydrochlorothiazide in blood pressure indicatorSwere lower (except hydrochlorothiazide group dDBP),and the former reduced rate significantly higher than the latter(P<0.05). After treatment,the amlodipine group waShigher than standard blood pressure hydrochlorothiazide group (90.0% vs. 76.7%,P<0.05). 2 group antihypertensive drugStrough to peak ratioSwere greater than 50%,systolic blood pressure amlodipine group trough to peak ratio (SBPT/P) iSgreater than the hydrochlorothiazide group (P<0.05),diastolic blood pressure trough to peak ratio (DBPT / P) iSslightly larger than hydrochlorothiazide group,the difference waSnot statistically significant (P>0.05). Compared with before treatment,after treatment,the two groupShad improved blood pressure smoothnesSindex (P<0.05),and the amlodipine group than hydrochlorothiazide group (P<0.05). After amlodipine treatment cystatin levelSwere significantly lower (P<0.05),hydrochlorothiazide group also decreased,but the difference waSnot statistically significant (P>0.05). Uric acid levelSin the two groupShad no significant change in serum potassium (P> 0.05).ConclusionPerindopril and amlodipine or hydrochlorothiazide can significantly reduce blood pressure in elderly hypertensive patients,but the former haSbetter antihypertensive effect than the latter. Perindopril amlodipine acid in smoothnesSindex raise blood pressure,improve blood pressure circadian rhythm,stable blood pressure,kidney and other aspectSof the role of stronger protection may be more suitable for elderly patientSwith hypertension.

Hypertension; Perindopril; Amlodipine; Hydrochlorothiazide;Ambulatary blood pressure;Cystatin;Uric acid;Elderly

430064 武漢科技大學附屬天佑醫院心內科

韓紅彥，E-mail:398347764@qq.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.008

2013-12-23)