臍血干細胞移植治療缺血性心臟病的臨床研究

楊華強，李紅，李玉玲，覃駿，鮑紅霞，呂曉娟，王家寧，肖俊會

論著·臨床

臍血干細胞移植治療缺血性心臟病的臨床研究

楊華強，李紅，李玉玲，覃駿，鮑紅霞，呂曉娟，王家寧，肖俊會

目的觀察臍血干細胞移植治療缺血性心臟病的臨床療效和安全性。方法30例伴有冠狀動脈多支病變經一般藥物治療效果欠佳、不適合行介入治療和冠狀動脈搭橋手術的缺血性心臟病患者，采用人臍血干細胞經冠狀動脈造影介入移植治療。臍血干細胞治療前、術后3月及6月分別采用超聲心動圖評價心功能，行SF-36健康量表評價生活質量，并觀察患者臨床癥狀及體征的改善情況及不良反應。結果臍血干細胞治療后1周26例患者的臨床癥狀明顯改善，術后3月及6月左室舒張末容量和左室收縮末容量均較術前顯著減小，左室射血分數較術前顯著提高(P<0.05，P<0.01)。SF-36健康量表評分治療術后3個月、6個月較治療前身體功能、運動限制及總體健康評分均有顯著提高(P<0.05，P<0.01)，治療中及術后隨訪6個月未觀察到與治療相關的不良反應。結論臍血干細胞經冠狀動脈介入治療缺血性心臟病，短期內可以改善患者的臨床癥狀和心功能，是一種安全有效的治療選擇。

心臟病，缺血性；多支病變；治療；干細胞，臍血；移植

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病也稱缺血性心臟病(ischemic cardiac disease，ICD)，嚴重危害人類健康，近年隨著介入治療及外科手術等冠狀動脈血運重建技術的發(fā)展，缺血性心臟病患者的生存率有了很大提高，然而仍有一部分患者因為冠狀動脈多支嚴重病變，合并心功能不全，生活質量低下，不適合行介入治療或冠狀動脈搭橋手術，一般藥物治療效果差，因此尋找一種新的替代治療方法對該類患者具有重要意義。近年來隨著干細胞技術和再生醫(yī)學的發(fā)展，以干細胞為基礎的細胞治療為缺血性心臟病患者的治療開辟了新的途徑[1～3]。現采用人臍帶血干細胞(umbilical cord blood stem cell，UCBSC)經冠狀動脈介入治療缺血性心臟病，觀察治療后患者臨床癥狀、心功能和生活質量的改善情況，從而為人UCBSC在缺血性心臟病中的應用提供理論依據和試驗基礎。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月—2012年1月我院診治缺血性心臟病患者30例，均經冠狀動脈造影確診為冠心病，且均≥3支病變，不適合介入或冠狀動脈搭橋手術治療，癥狀反復出現，并出現心功能不全，超聲心動圖顯示左室射血分數均<50%；心功能(NYHA)II～IV級，有胸悶、氣急、日常活動輕到中度受限、下肢水腫或夜間陣發(fā)性呼吸困難等癥狀。經一般藥物治療效果欠佳，病情無明顯改善而采用UCBSC移植治療。30例中男20例，女10例；年齡40～70 (55.5±3.7) 歲；病程1～5年，中位數2年。UCBSC移植治療均經醫(yī)院倫理委員會批準、在上級衛(wèi)生行政主管部門備案，并且全部患者均簽署知情同意書。

1.3 觀測指標 UCBSC治療后3個月、6個月定期隨訪，觀察指標包括患者臨床癥狀、體征；超聲心動圖評價心功能；SF-36健康調查量表觀察患者生活質量改善情況，包括身體功能、運動限制和總體健康評分。治療及隨訪中記錄患者有無死亡、嚴重心律失常、再血管化、心力衰竭加重再住院、心絞痛再住院等嚴重不良臨床事件。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計分析。計量數據以平均數±標準差表示，治療前后采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床表現改善情況 UCBSC治療后1周26例患者的臨床癥狀較治療前明顯減輕，術后隨訪6個月，無心絞痛發(fā)作，無心力衰竭新發(fā)或加重，另4例患者在住院過程中因勞累型心絞痛誘發(fā)心功能不全而給予藥物及支持對癥治療后癥狀減輕。所有患者治療順利，治療中/后未發(fā)現與干細胞治療相關的不良反應(發(fā)熱、過敏反應及其他不適)和嚴重不良臨床事件。

2.2 心功能改善情況 UCBSC治療后2周患者心功能不全較前明顯減輕，治療后3個月及6個月左室舒張末容量(LVEDV) 和左室收縮末容量(LVESV) 均較術前顯著減小(P<0.05)，左室射血分數(LVEF)較術前提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 UCBSC冠狀動脈治療前后心功能變化情況

注：與治療前比較，*P<0.05，#P<0.01

2.3 生活質量改善情況 UCBSC治療后所有患者生活質量較治療前明顯提高，身體功能、運動限制、總體健康評分術后3個月、6個月較治療前均有顯著提高(P<0.05)。見表2。

表2 UCBSC冠狀動脈治療前后生活質量改善情況分)

注：與治療前比較，*P<0.05，#P<0.01

3 討 論

ICD是由于冠狀動脈梗阻或狹窄、心肌缺血而導致的嚴重心肌功能障礙。目前ICD預后差,對現有的多種治療手段效果欠佳，特別是對冠狀動脈有3支或以上嚴重病變、不適合介入治療或行冠狀動脈搭橋血運重建的患者缺乏十分有效的治療方法，因此尋求其他替代治療方法具有深遠意義。傳統(tǒng)觀點認為心肌細胞不能再生，但近年大量的研究表明在特定的條件下部分心肌細胞有可能重新進入細胞周期,并通過募集局部和循環(huán)中的干細胞來實現有限的再生，因此心臟作為終末分化器官不能再生的法則現在已經受到挑戰(zhàn)[4～6]。基礎研究已經證實,將干細胞或祖細胞移植到心臟能改善受損心臟的組織灌注和收縮功能[7，8]，可能的機制包括干細胞與心肌細胞融合,橫向分化為心肌細胞、血管細胞,以及所謂的旁分泌作用。王殉等[9]觀察UCBSC移植對缺血性心肌病患者治療效果及安全性，32例缺血性心肌病患者經微導管于各冠狀動脈遠端注入10 ml UCBSC，觀察治療前后患者心功能、左心室舒張末期直徑(LVEDD)、LVEF值，腦鈉肽(BNP)水平和6分鐘步行試驗(6-MWT)的變化，結果表明UCBSC治療后12周患者心功能分級、LVEF、BNP水平、6-MWT與治療前比較均有明顯改善(P<0.01)。易海波等[10]觀察轉染金屬蛋白酶組織抑制因子-1(TIMP-1)基因骨髓間充質干細胞移植修復損傷心肌的能力，先開胸結扎SD大鼠冠狀動脈前降支建立心肌梗死模型，1 周后隨機分組：空白組經尾靜脈內注射DMEM懸液；干細胞組經尾靜脈內注射含1×107骨髓間充質干細胞的DMEM懸液；綠色熒光蛋白—干細胞組經尾靜脈內注射轉染帶有綠色熒光蛋白基因慢病毒空載體的骨髓間充質干細胞(1×107)DMEM懸液；TIMP-1-shRNA-干細胞組經尾靜脈內注射轉染TIMP-1-shRNA 的骨髓間充質干細胞(1×107)DMEM 懸液。結果表明，造模后4組大鼠心臟功能受損，收縮能力下降，治療后4周心臟功能均有不同程度改善：與空白組比較，干細胞組、綠色熒光蛋白—干細胞組、TIMP-1-shRNA-干細胞組心臟收縮功能明顯提高(P<0.05)，心肌梗死面積百分比明顯縮小(P<0.05)，梗死區(qū)毛細血管密度明顯增加(P<0.05)，且TIMP-1-shRNA-干細胞組改善程度優(yōu)于干細胞組、綠色熒光蛋白—干細胞組(P<0.05)，說明轉染TIMP-1基因的骨髓間充質干細胞移植能夠明顯改善損傷心肌功能，修復缺血性心肌病。甘軍民等[11]評價缺血性心肌病患者經靜脈自體骨髓間充質干細胞移植治療的療效，24例作為試驗組， 行常規(guī)藥物治療聯合自體骨髓間充質干細胞移植治療，另22例作為對照組，行常規(guī)藥物治療。治療前以及治療后3個月和6個月時進行心臟彩色多普勒超聲檢查，通過心臟形態(tài)、心臟射血分數及左心室心腔大小等指標來評價自體骨髓間充質干細胞移植治療效果。結果與對照組相比，試驗組患者3個月和6個月時左心室射血分數明顯增加(P<0.05)，6個月時左心室大小明顯減小(P<0.05)；與自體骨髓間充質干細胞移植治療前相比，試驗組患者3個月和6個月時心臟左心室射血分數均明顯增加(P<0.05)，6個月時左心室大小明顯減小(P<0.05)。魏新偉等[12]探討誘導多能干細胞移植后對急性心肌梗死小鼠心臟節(jié)律產生的影響，建立ICR小鼠心肌梗死模型并將其隨機分為急性心肌梗死組、急性心肌梗死+生理鹽水組、急性心肌梗死+誘導多能干細胞組、急性心肌梗死+成纖維細胞組，同時設立正常對照組。各組分別于移植誘導多能干細胞5 min、1周、2 周、3 周后，應用BL-420 生物機能系統(tǒng)檢測各組小鼠體表心電圖肢體II導聯心律的變化；免疫組化染色法檢測各組小鼠心肌縫隙連接蛋白43的表達，并應用Image PropluS軟件進行半定量分析。結果表明，與急性心肌梗死組和急性心肌梗死+成纖維細胞組比較，移植2、3周時急性心肌梗死+誘導多能干細胞組小鼠體表心電圖II導聯室性早搏發(fā)生率明顯減少，梗死心肌縫隙連接蛋白43 表達明顯增加(P<0.05)，前2組相比差異無顯著性意義。Yang等[13]為了評估自體骨髓間充質干細胞經梗死相關動脈介入治療急性心肌梗死患者的安全性和療效，心肌梗死后3周將骨髓間充質干細胞經梗死相關動脈(左前降支動脈)或非梗死相關動脈(右冠狀動脈)移植到梗死心肌，治療過程中及治療后隨訪6個月觀察干細胞治療的安全性和有效性，干細胞介入治療后4 d和6個月分別用超聲心動圖、放射性核素心腔造影和18F脫氧葡萄糖單光子發(fā)射計算機體層攝影術觀察心功能、心肌灌注和存活心肌。結果表明在干細胞治療過程中、治療后和治療后6個月未觀察到心律失常、感染、變態(tài)反應和其他不良反應；干細胞治療后患者心功能和心肌灌注得到明顯改善，并且在梗死區(qū)域觀察到存活心肌代謝。Williams等[14]把來源于骨髓單個核細胞和間充質干細胞經導管心肌內注射到8例心肌梗死患者的左室疤痕部位和附近區(qū)域，結果表明治療后左室舒張末期容積和收縮末期容積較治療前降低，心肌梗死面積較前減少，左室局部功能改善，心肌重構逆轉，所有患者對該治療耐受性良好，沒有觀察到與治療相關的不良反應。Kandala等[15]對骨髓干細胞治療慢性缺血性心肌病的隨機對照試驗進行Meat分析，結果表明骨髓干細胞可以改善左室射血分數和心臟重構，并且在改善左室收縮功能方面心肌內注射干細胞優(yōu)于經冠狀動脈內注射。Inaba等[16]為探討干細胞治療能否改變缺血性心肌病的左室功能和局部灌注，將野生型小鼠的左前降支動脈結扎，在結扎后的7 d在超聲引導下將成體干細胞心肌注射，利用高頻超聲心動圖檢測左室舒張末期容積、收縮末期容積、左室射血分數和每搏量，心肌對比超聲評估心肌灌注和梗死心肌面積。結果表明干細胞治療后7～28 d，心肌梗死面積縮小40%～50%、心肌灌流增加20%～30%、左室舒張末期容積和收縮末期容積下降、左室射血分數增加，并且左室射血分數增加和心肌梗死面積縮小與冠狀動脈灌注改善之間呈線性相關。本研究30例缺血性心臟病患者伴有冠狀動脈多支病變，不適合或患者不愿意行介入治療和冠狀動脈搭橋手術，經一般藥物治療效果欠佳，經冠狀動脈造影UCBSC介入治療，術后3月及6月左室舒張末容量和左室收縮末容量均較術前顯著減小，左室射血分數較術前顯著提高(P<0.05)。SF-36健康量表評分治療術后3月、6月較治療前身體功能、運動限制及總體健康評分均有顯著提高(P<0.05)，治療中及術后隨訪6個月未觀察到與治療有關的不良反應，說明UCBSC經經冠狀動脈介入治療是治療缺血性心臟病一種安全有效的方法，短期內可以改善缺血性心臟病患者臨床癥狀和心功能，是一種安全有效的治療選擇。

但是近年來隨著許多大規(guī)模臨床試驗的報道,少數研究者們對于干細胞移植治療缺血性心臟病的臨床療效有著完全不同的結論，Traverse等[17]在急性心肌梗死后2～3周把自體骨髓單個核細胞經冠狀動脈內注入，觀察其對左室功能的影響，結果表明干細胞經冠狀動脈內輸注不能改善左室的功能。因此對未來應該進行更大樣本(每組幾百例)、更長時間( 3～5年) 的大規(guī)模多中心隨機對照研究來進一步評價臍血干細胞治療缺血性心臟病的效果和風險。同時基礎和臨床研究應齊頭并進,明確哪種細胞及移植途徑能夠真正有效改善心功能、細胞移植的效果能持續(xù)多久、重復移植是否帶來更大的益處等。

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Therapeuticeffectofhumanumbilicalcordbloodstemcellsonischemicheartdisease

YANGHuaqiang*,LIHong,LIYuling,QINGJun,BAOHongxia,LVXiaojuan,WANGJianing,XIAOJunhui.

*DepartmentofHematology,RenmingHospital,HubeiUniversityofMedicine,Shiyan442000,ChinaCorrespondingauthor:LIHong，E-mail:yanghuaqiang2004@126.com

ObjectiveTo observe the clinical efficacy and safety of cord blood stem cell transplantation for ischemic heart disease treatment.MethodsThirty caseSof patientSwith ischemic heart disease with coronary multi-vessel disease after drug treatment iSgenerally ineffective,not suitable for interventional therapy and coronary artery bypasSsurgery,they

treatment of using of stem cellSfrom human cord blood through the coronary interventional angiography transplantation therapy. Review the ECG and laboratory indicators,observed treatment safety,echocardiographic evaluation of cardiac function,and performed SF-36 Health Questionnaire to evaluate the quality of life and clinical symptomSof patientSand improvement of signSand adverse reactionSbefore cord blood stem cellStreatment,3 and 6 monthSafter treatment,respectively.ResultsAfter one week of umbilical cord blood stem cell therapy,clinical symptomSof 26 patientSimproved significantly,3 and 6 monthSafter surgery,left ventricular end-diastolic volume and left ventricular end-systolic significantly reduced than before therapy. Left ventricular ejection fraction waSsignificantly improved compared with the preoperative (P<0.05,P<0.01). SF 36 health scoreSrevealed that,3 monthSand 6 monthSafter treatment,compared with pre-treatment physical function,exercise restrictionSand general health scoreSwere significantly increased (P<0.05,P<0.01),and after treatment,patientSwere followed up for 6 months,no treatment-related adverse reactionSwere observed.ConclusionCord blood stem cellSvia coronary intervention can improve clinical symptomSand cardiac function in patientSwith ischemic heart disease in short-term,iSa safe and effective treatment options.

Heart disease,ischemic;Multi-vessel disease;Treatment;Stem cells,umbilical cord blood；Transplantation

442000 十堰，湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院血液科(楊華強、李紅、李玉玲、覃駿、鮑紅霞、呂曉娟)，心內科(王家寧、肖俊會)

李紅，E-mail:yanghuaqiang2004@126.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.010

2014-01-14)