老年人多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎的危險因素分析

李智勇，楊紅燕，翁繩鳳，梁建峰，張巖

論著·臨床

老年人多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎的危險因素分析

李智勇，楊紅燕，翁繩鳳，梁建峰，張巖

目的分析老年人多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)肺炎與普通菌感染肺炎危險因素的差異，提高對其防治水平。方法回顧性分析87例老年肺炎病例，根據是否發生MDR-AB感染分成MDR-AB 組42例、非MDR-AB組45例。對可能影響MDR-AB感染發生的18項相關因素先行單因素分析，比較相關因素在MDR-AB組和非MDR-AB組間有無統計學意義。然后將單因素分析差異有統計學意義的相關因素行非條件Logistic多因素回歸分析，校正混雜因素影響。結果單因素分析顯示：腦血管病及癡呆病史、低蛋白血癥、吞咽困難、長期臥床、近期ICU入住史、近期應用3/4代頭孢菌素、有創操作等7項因素在MDR-AB組與非MDR-AB組之間差異有統計學意義(P<0.05)。進一步行非條件Logistic多因素回歸分析后顯示，低蛋白血癥(OR=5.083,95%CI 1.223～21.123)、長期臥床(OR=5.692,95%CI 1.132～28.617)為獨立危險因素。結論低蛋白血癥、長期臥床為老年人MDR-AB肺炎的獨立危險因素。

肺炎，鮑曼不動桿菌；多重耐藥性；危險因素；老年人

隨著社會人口老齡化到來，老年人肺炎患者也逐漸增多。老年人基礎疾病多，自身免疫力低下，病情反復遷延，容易出現耐藥菌定植及反復感染的情況。其中多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)對各種抗菌藥物的耐藥性呈上升趨勢，給臨床感染的治療增加很大困難。多種誘因可誘導MDR-AB的產生，對相關危險因素應予更多重視。本文對我院近2年來收治的42例老年人MDR-AB肺炎病例和同期45例老年人肺炎病例進行了相關因素分析，以提高對MDR-AB肺炎的危險因素的認識水平。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2011年1月—2012年7月在我院住院治療的資料完整的老年人獲得性肺炎87例，均符合社區獲得性肺炎或院內獲得性肺炎診斷標準[1，2]。年齡均>65歲。所有病例行痰普通菌培養和藥敏試驗，根據培養和藥敏試驗結果分為2組，結果為MDR-AB患者42例作為MDR-AB 組，結果為正常菌群或敏感致病菌患者45例作為非MDR-AB組。排除其他耐藥菌感染病例。

1.2 菌種鑒定及藥敏試驗 菌種分離培養與鑒定嚴格按照儀器檢驗操作規程，采用美國BD公司生產的Phoenix全自動細菌分析儀。藥敏試驗采用Phoenix細菌分析儀中藥敏分析系統進行藥物敏感試驗，KB紙片擴散法作為藥敏試驗補充。M-H瓊脂及藥敏紙片均為英國Oxoid公司生產。質控菌株為大腸埃希菌ATC25922、銅綠假單胞菌ATC27853、金黃色葡萄球菌ATC25923。MDR-AB是指對下列5類抗菌藥物中至少3類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β內酰胺酶抑制劑的復合制劑(包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦)、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素[3]。

1.3 相關因素指標 比較MDR-AB組和非MDR-AB組的6種基礎疾病(包括慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全、腦血管病及癡呆、惡性腫瘤、糖尿病，均符合相關疾病診斷標準)、4種并發癥[壓瘡(NPUAP分期≥2期)、低蛋白血癥(血清白蛋白<35 g/L)、吞咽困難(洼田吞咽能力評定1～3級)、長期臥床(臥床時間>6個月)]、6項治療相關因素[ICU入住史(入住時間≥3 d)、應用頭孢3/4代抗生素(≥5 d)、喹諾酮類抗生素(≥5 d)、碳氫霉烯類抗生素(≥5 d)、初始治療失敗(抗生素經驗治療3～5 d無效、更換或聯用其他抗生素治療的)、有創操作(放置深靜脈、動脈導管；氣管插管；胸腔、腹腔置管)]。

2 結 果

2.1 單因素分析 6種基礎疾病中腦血管病及癡呆2組對比差異有統計學意義(P<0.01)。4種并發癥中低蛋白血癥、吞咽困難、長期臥床差異有統計學意義(P<0.01)。6項治療相關因素中ICU入住史、應用頭孢3/4代抗生素、進行有創操作等差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2 多因素分析 在單因素分析的基礎上，對表1中P<0.05 的7項獨立變量進行多因素Logistic分析，發現低蛋白血癥、長期臥床是MDR-AB肺炎的獨立危險因素。見表2。

表1 2組患者的相關指標比較

表2 MDR-AB肺炎發病的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

以往MDR-AB發生很少，近年隨著廣譜抗生素的廣泛應用，該菌臨床分離率明顯增多。在我國2009—2010年MOHNARIN項目臨床分離常見病原菌的耐藥監測中[4]，分離非發酵革蘭陰性菌1 569株，鮑曼不動桿菌693株，超過銅綠假單胞菌的520株。其中泛耐藥菌株達16.1%。而習慧明等[5]聯合14所教學醫院臨床分離出4 949株鮑曼不動桿菌，統計顯示：多重耐藥(MDR)及泛耐藥(PDR)鮑曼不動桿菌分別達55.0%(2 720/4 949)和21．4%(1 058/4 949)。而老年人因為基礎疾病多，容易反復感染，反復接受抗生素治療，更易出現耐藥菌感染[6～8]。目前對MDR-AB缺乏有效、安全的治療措施，研究其易感因素并積極預防成為安全、有效的措施。

本研究顯示，低蛋白血癥、長期臥床為老年人MDR-AB肺炎的獨立相關因素。白蛋白水平直接反映了人體營養狀況，低蛋白除引起全身免疫力降低外，還引起肺組織水腫可致局部免疫力下降，均易導致肺炎發生。陳彩蓮等回顧分析262例長期臥床老年醫院獲得性肺炎患者相關危險因素也顯示，低蛋白血癥是其獨立危險因素[9]。MDR-AB致病力較弱，更易發生于免疫力低下的患者。長期臥床多發生于腦血管病及癡呆患者，臥床老年人肺炎的發生與重力墜積效應有一定關聯性，由于重力墜積作用的影響，常使肺基底部毛細血管淤血及小氣道內痰液淤積，利于細菌生長繁殖，故易發生肺炎[10，11]。反復感染及抗感染治療，自身免疫力逐漸降低，都使作為條件致病菌的鮑曼不動桿菌容易在這樣的情況下出現定植和感染。

Chang等[12]對鮑曼不動桿菌感染患者的研究發現，鮑曼不動桿菌感染患者基礎疾病主要集中在血液病、惡性腫瘤、紫紺型先天性心臟病及神經系統疾病。而老年人肺炎多合并基礎疾病，易出現多臟器功能損害[13]。本組病例中，多數患者反復肺部感染，多次住院治療。非MDR-AB組中有35.56%具有慢性肺部疾病病史，有60.00%具有腦血管病或癡呆病史，這個特點符合老年人肺炎特點，也導致本文觀察的6種常見基礎疾病， 2組患者對比均無顯著差異。Lee等[14]對同一病區同時期感染的近400例鮑曼不動桿菌的患者作病例對照研究發現，早期應用亞胺培南、三代頭孢菌素及入住ICU是耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CR-AB)感染的獨立危險因素。在老年人肺炎中，革蘭陰性菌桿菌感染、多種細菌混合感染多[15]。國內研究也顯示，厄他培南等碳青霉烯類抗生素對老年人肺炎效果良好[16]，導致目前臨床中對老年人肺炎的治療，碳青霉烯類抗生素、第3/4代頭孢菌素應用較多。本研究中，非MDR-AB組中碳氫酶烯類抗生素和3/4代頭孢菌素應用均達26.67%。高于普通人肺炎，使得在抗生素治療上，MDR-AB組與非MDR-AB組對比差異無統計學意義。

綜上所述，MDR-AB肺炎有諸多易感因素，但老年人肺炎與普通成年人肺炎有所不同。MDR-AB與普通菌感染致病的老年人肺炎對比中，基礎疾病、廣譜抗生素治療史、ICU入住史、有創操作等因素差異有統計學意義。考慮與老年人自身的特點有關，對MDR-AB感染的判定不如成年人肺炎重要。有統計學意義的是低蛋白血癥和長期臥床，具有這2項危險因素的老年人肺炎易發生MDR-AB感染，需注意觀察，并在積極抗感染治療的同時，迅速針對危險因素進行治療。

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11 張麗娟，史金英，楊愛從，等.下呼吸道感染不動桿菌多重耐藥性及危險因素分析[J].臨床誤診誤治，2010，23(2)：147.

12 Chang PY,Hsueh PR，Wu PS，et a1．Multidrug-resistant acinetobacter baumannii isolateSin pediatric patientSof a university hospital in Taiwan[J]．J Microbiol Immunol Infect，2007，40(5)：406-410．

13 李建生，王至婉，余學慶，等.基于文獻的老年人肺炎臨床特征分布的研究[J].中國老年學雜志,2009，29(2):318-320.

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有效數字的確定

AnalysisoftheriskfactorsinmultipledrugresistantBowmanacinetobacterpneumoniaintheelderlypatients

LIZhiyong*,YANGHongyan,WENGShengfeng,LIANGJianfeng,ZHANGYan.

*DepartmentofIntensiveCareUnit,BeijingGeriatricHospital,Beijing100095,China

ObjectiveTo analyze elderly acinetobacter baumannii multidrug-resistant (MDR-AB) pneumonia and bacterial infectionScommon risk factorSfor pneumonia differenceSand improve their prevention and treatment.MethodsRetrospective analysiSof 87 caseSof pneumonia in elderly patients,depending on whether MDR AB infection,they were divided into MDR-AB group (42 cases),non- MDR-AB group of 45 cases. For the 18 factorSthat could affect the MDR-AB infections,first performed univariate analysis,comparing the relevant factorSin the presence or absence of statistical significance between MDR-AB group and non- MDR AB group. Then the univariate analysiSwaSsignificantly related factorSwere performed with non-conditional Logistic regression analysis,corrected confounding factors.ResultsUnivariate analysiSshowed that:a history of cerebrovascular disease and dementia,hypoalbuminemia,difficulty swallowing,prolonged bed rest,the recent history of ICU stay,the recent application of 3 /4 generation cephalosporins,and other invasive procedureSamong MDR-AB group and non- MDR-AB group waSstatistically significant different (P<0.05). After further performed with non-conditional Logistic regression analysis,it showed that hypoalbuminemia (OR=5.083,95% CI 1.223-21.123),long term bed rest (OR = 5.692,95% CI 1.132-28.617) are independent risk factor.ConclusionHypoalbuminemia,bedridden are independent risk factor for elderly MDR AB pneumonia.

Pneumonia,cinetobacter baumannii; Multidrug resistance; Risk factors; Elderly

100095 北京老年醫院重癥監護病房(李智勇、楊紅燕、梁建峰、張巖)，檢驗科(翁繩鳳)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.012

2013-12-10)