菱形阻滯結合手法治療膝骨關節炎療效觀察

王 福，孟祥奇，劉 景

(北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700)

菱形阻滯結合手法治療膝骨關節炎療效觀察

王 福，孟祥奇，劉 景

(北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700)

目的 觀察菱形阻滯結合手法治療膝骨關節炎(KOA)的臨床療效并探討其作用機制。方法 采用隨機對照法，將80例患者分為治療組和對照組各40例。治療組每周行菱形阻滯與手法治療各1次；對照組僅用手法治療，每周2次。2組均連續治療4周，共8次。在第2，4，6，8次治療結束后，評價2組VAS疼痛評分及骨性關節炎指數(WOMAC)。結果 治療前后2組VAS疼痛評分及WOMAC癥狀評分組內自身比較均有顯著性差異(P均<0.05)。治療后治療組VAS下降值與對照組比較有顯著性差異(P<0.05)；從第6次治療開始治療組總有效率明顯優于對照組(P均<0.05)。結論 菱形阻滯結合手法治療KOA比單純手法在減輕疼痛與改善整體病情上有明顯優勢，且無明顯不良反應，是一種很好的中西醫結合保守治療方法，值得臨床推廣應用。

菱形阻滯;推拿;中西醫結合療法；膝骨關節炎

膝骨關節炎(KOA)是指由于膝關節軟骨變性、骨質增生而引起的一種慢性骨關節疾患，表現為膝關節疼痛、反復腫脹、僵直甚至畸形等。在我國60歲以上人口已接近2億，約有5 000萬骨性關節炎患者，其中大部分為KOA[1]。2011年12月—2013年6月筆者采用菱形阻滯結合手法治療KOA患者40例，收效顯著，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時期我院推拿疼痛科門診及住院的KOA患者92例，符合KOA診斷標準[2]：①晨僵<30 min；②關節活動時有骨響聲；③膝檢查示骨性肥大；④有骨壓痛；⑤無明顯滑膜升溫；⑥ESR(血沉)<40 mm/h；⑦類風濕因子(RF)<1∶40；⑧滑膜液有骨關節炎征象。上述8項中至少滿足其中5項可診斷KOA。KOA分級標準：參照Kellgren等[3]放射學診斷標準分為5級，均為Ⅱ～Ⅳ級。患者已簽署知情同意書。排除標準：①患側膝關節周圍有感染、炎癥或全身重癥感染者，有出血傾向者或對局部麻醉藥過敏史者；②輕度KOA患者(K-L分級0級和Ⅰ級)；③已經診斷有代謝性骨病、神經源性關節疾病者；④急性創傷、關節游離體、急性滑膜炎者；⑤心腦血管及內分泌系統等原發性疾病者。剔除和脫落病例標準：①未按規定治療，無法判斷療效者；②資料不全影響療效或安全性判斷者；③治療過程中發生意外事件而不能堅持治療者；④治療過程中不配合治療者。治療結束后由于各種原因脫離12例，共統計分析80例。治療組40例，男3例，女37例；年齡最大80歲，最小47歲。對照組40例，男7例，女33例；年齡最大79歲，最小48歲。2組患者的年齡、性別、治療前X線檢查、VAS疼痛評分、WOMAC積分均無顯著性差異(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用九步八分法治療：患者仰臥，醫者立于患側。①醫者雙掌疊按，由患肢髂前上棘至踝部順次按拿3遍，按至酸脹為度。②五指五穴法。醫者一手屈曲的中指、拇指指端分別點按患肢髀關、伏兔，另一手屈曲的拇指、示指、中指指端分別點按鶴頂、內外膝眼。五穴同時點按30 s。③一手拇指，另一手示指指端分別點按患肢足三里、三陰交，兩穴同時點按30 s。④雙手拿捏患肢小腿脾胃經共3遍，酸脹為度。⑤患膝周圍施用滾法1 min。⑥捻法、分法、抖法舒理腓腸肌1 min。⑦兩手相對，屈曲的拇指、食指、中指分別點按血海、梁丘、內外膝縫、內外膝眼。六穴同時點按30 s。⑧兩手環抱患膝，兩拇指點按內外膝眼，余指托抱小腿，推髕屈伸膝關節6次。⑨患膝周圍施用歸合順散法30 s。每周2次，共8次。

1.2.2 治療組 ①手法治療：方法同對照組，每周1次。并行膝關節周圍菱形阻滯加觸痛點局部注射[4]。觸痛點局部注射:患者仰臥，患膝稍屈曲，在膝關節周圍尋找觸痛點并做好標記。其觸痛點通常分布在髕骨邊緣、脛骨內上髁、內外側關節縫等處。放射狀局部注射1%利多卡因和地塞米松的混合液，每處1～2 mL。需要注意的是避免刺破骨膜。藥物配制:地塞米松注射液5 mg，1%利多卡因3～6 mL加生理鹽水至6～12 mL(根據觸痛點個數而定)，每處1～2 mL。若為雙側，休息15 min后再以同法局部注射另一側。但總藥量不超過上述藥量。②菱形阻滯:觸痛點局部注射完畢后，用10 mL注射器抽吸0.5%利多卡因從髕骨上緣中點近側5 cm處刺入到膝關節內側間隙中點，邊退針邊注入藥物，再從髕骨上緣中點近側5 cm處刺入至膝關節外側間隙中點，邊退針邊注入藥物，依同法再從髕骨尖遠側3 cm處分別至膝關節內、外側間隙中點進行阻滯，如此形成以膝部為中心的菱形區域阻滯。每次總藥量20 mL左右。上述治療每周1次，與手法間隔2～3 d,共4次。

1.3 觀察指標 治療前及治療第2，4，6，8次后對患者治療情況進行疼痛視覺模擬評分(VAS)和西安大略麥馬斯特大學骨性關節炎指數(WOMAC)[5]評定。

2 結 果

2.1 2組治療前后VAS評分比較 2組治療后VAS評分與治療前比較有顯著性差異(P<0.01)，見表1。且治療組治療后VAS評分比對照組下降幅度更顯著，見圖1。

表1 治療前后VAS疼痛分值比較分)

注：①與治療前比較，P<0.01；②與對照組比較，P<0.01。

圖1 2組組治療前后VAS疼痛分值對比

2.2 2組療效比較 第2,4次治療后2組療效比較無顯著性差異。第6次治療后，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.01)；第8次治療后，治療組總有效率也高于對照組(P<0.05)。見表2。

3 討 論

九步八分法為我院孫呈祥教授所創手法，共九個基本步驟，操作相對規范化、標準化，用時少，單膝基本用時8 min，易于推廣學習，具有較好的社會效益。其作用機制主要有以下幾方面：①手法作用于患膝周圍，以點穴開筋，通經活絡，緩解痙攣，舒筋活血，消腫止痛，滑利關節，加速局部血液循環，改善關節腔內壓力平衡，促進關節腔內容物組織的修復，促使無菌性炎癥的消散與吸收。解除膝關節滑膜嵌頓，使膝關節的運動功能得到改善。②肝主筋，腎主骨；脾主肉，脾胃為后天之本。手法調和脾胃肝腎經，可以通經活絡，強筋壯骨。

表2 不同時點2組療效比較 例(%)

菱形阻滯加觸痛點注射治療屬于神經阻滯療法范疇，特點是將藥物直接到達病灶局部，促進炎癥介質的吸收，消除炎癥刺激，阻斷疼痛的惡性循環，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善患者局部的血液循環，制止原發和繼發疼痛。膝關節炎性疼痛，關節活動減少，導致關節周圍肌肉肌萎縮，肌力下降，另一面肌肉萎縮肌力下降可導致關節不穩，從而引起脛股關節、髕股關節面應力分布異常，促進膝關節骨關節炎惡化。而菱形阻滯療法常常能使病人在初次治療后即可明顯緩解疼痛，早期減輕疼痛有利于改善肌力和維持膝關節的正常功能和穩定, 促進軟組織的修復，增強肌力，改善股四頭肌萎縮，加強膝關節屈伸肌力和保持膝關節的穩定性。膝關節周圍菱型阻滯加觸痛點局部注射具有消炎消腫、快速鎮痛的特點，從而阻斷因疼痛而出現的骨關節惡性循環。

菱形阻滯結合手法治療KOA既可提高療效，縮短療程，又可彌補單一療法不足之處。菱形阻滯具有快速消炎、消腫、鎮痛的作用，對于KOA止痛消腫效果明顯；而手法具有改善局部血液循環及肌肉軟組織動態平衡的作用，對于維持關節的穩定性及組織修復有其穩定的效果。本研究證明了菱形阻滯結合手法治療KOA是一種行之有效并且安全的治療方法，也是一種很好的中西醫結合保守治療方法，在減輕疼痛、整體改善病情等方面有著不可忽視的作用，值得臨床推廣。

[1] 李寧華. 中老年人群骨關節炎的流行病學特征[J]. 中國臨床康復，2005，9(38)：133-135

[2] 李海峰.膝關節骨關節炎治療新進展[J]. 美國醫學會雜志：中文版，2001，2(18):90-92

[3] Kellgren JH，Lawrence JS. radiological assessment of osteoarthrosis[J]. Ann Rheum Dis，1957,16:494-501

[4] 嚴相默. 臨床疼痛學[M]. 延吉：延邊人民出版社，1996:92-93

[5] Bellamy N,Buchanan WW,Goldsmith CH,et al. Validation study of WOMAC:a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee[J]. J Rheumatol，1988，15(12):1833-1840

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.13.021

R684.3

B

1008-8849(2014)13-1418-02

2013-09-17