瘢痕子宮中央型前置胎盤36例臨床分析

付曉芳 劉亞琳

妊娠28周以后, 胎盤附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮內(nèi)口, 位置低于胎先露部, 稱為前置胎盤, 根據(jù)其兇險程度, 前置胎盤可分為兇險性和非兇險性。兇險性前置胎盤指前次有剖宮產(chǎn)史, 此次妊娠為前置胎盤, 發(fā)生胎盤植入的危險約為50%［1］, 是嚴(yán)重威脅女性健康的妊娠期并發(fā)癥,

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月～2014年2月本院共收治瘢痕子宮合并中央型前置胎盤者36例, 25～35歲者25例,36～40歲者8例, 41歲以上者3例；孕周29+2～34周者6例,34+1～36周者19例, 36+1～40周者11例；一次剖宮產(chǎn)史者27例,二次剖宮產(chǎn)史者5例, 三次剖宮產(chǎn)史者4例；孕期發(fā)生間斷陰道流血、多次住院保胎者25例, 其中1例孕29+2周, 突發(fā)大量陰道流血, 伴失血性休克急診入院；無陰道流血, 僅超聲檢查確診者11例。

1.2 方法 患者入院后, 完善各項相關(guān)檢查, 并常規(guī)彩超胎盤定位, 確定胎盤植入情況, 對于孕周不足34周者, 胎兒存活、估計胎兒體重不足2000 g, 陰道流血不多、一般情況良好者, 予以期待療法, 盡可能延長孕周至36周, 并給予地塞米松針5 mg.b.i.d., i.m., 共3 d, 促胎肺成熟。其中7例期待療法過程中, 突發(fā)陰道大量流血, 而緊急實施剖宮產(chǎn)術(shù), 余17例待孕周滿36周后, 擇日行剖宮產(chǎn)術(shù), 11例孕周36+1～40周者入院后充分術(shù)前準(zhǔn)備, 擇期實施剖宮產(chǎn)術(shù)。1例孕29+2周,突發(fā)大量陰道流血約1500 ml, 伴有輕度失血性休克入院者,急診完善相關(guān)檢查, 實施剖宮產(chǎn)術(shù)。本組患者終止妊娠的方法均為剖宮產(chǎn)術(shù), 術(shù)前常規(guī)靜脈輸血, 并根據(jù)子宮下段胎盤附著情況, 確定子宮切口位置, 胎盤位于子宮后壁者, 采取子宮下段橫切口, 子宮下段側(cè)壁附著者盡可能避開胎盤附著處切開子宮, 如果下段靜脈怒張, 考慮胎盤植入子宮原瘢痕處者, 采用體段剖宮產(chǎn)術(shù), 避開胎盤, 取出胎兒, 如切口下是胎盤, 沿胎盤邊緣進(jìn)入羊膜腔, 取出胎兒, 避免胎盤打洞, 胎兒娩出后, 仔細(xì)查看胎盤附著情況, 盡可能避免人工剝離。胎盤植入子宮瘢痕處, 不能剝離, 選擇子宮切除術(shù)；胎盤剝離面滲血, 采用可吸收線局部縫合, 胎盤部分植入≤5 cm者,行子宮肌層局部楔形切除, 清除植入的胎盤組織, 術(shù)后應(yīng)用MTX, 50 mg, i.m., 單次應(yīng)用；宮腔滲血嚴(yán)重者可宮腔填紗, 于術(shù)后24 h逐漸拔出；子宮下段胎盤附著處滲血不易制止者,放置FOLEY尿管, 氣囊內(nèi)注入生理鹽水30 ml, 局部壓迫止血,于術(shù)后24 h后放水后取出, 獲的良好效果。

2 結(jié)果

36例患者全部實施剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠, 所有患者在子宮切開前均予以靜脈輸血, 胎盤植入原瘢痕處者并子宮切除12例, 其中2例侵犯到膀胱和1例侵犯左側(cè)輸尿管, 1例術(shù)中發(fā)生膀胱損傷, 1例術(shù)中發(fā)生輸尿管損傷, 術(shù)中予以及時修補, 輸尿管損傷者, 術(shù)中置放輸尿管導(dǎo)管, 術(shù)后1個月拔出,預(yù)后良好, 宮腔填塞9例, FOLEY尿管充水壓迫子宮下段3例, 胎盤附著部位縫合8例、胎盤部分植入、子宮肌層楔形切4例, 術(shù)中出血最多6000 ml, 平均出血量2000 ml, 其中發(fā)生失血性休克5例, 無死亡病例發(fā)生, 術(shù)后均恢復(fù)良好。早期新生兒死亡1例, 存活35例。

3 討論

前置胎盤的發(fā)病特點是多于妊娠晚期發(fā)生無明顯誘因的無痛性、反復(fù)的陰道流血, 陰道流血的量往往一次比一次多。陰道流血發(fā)生的孕周時間、流血量和反復(fù)次數(shù)與前置胎盤的類型有關(guān), 如為完全植入的前置胎盤, 孕期可能無陰道流血,僅在常規(guī)超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。前置胎盤的發(fā)生常與子宮內(nèi)膜炎癥、多次流產(chǎn)和刮宮、剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)(穿透內(nèi)膜)、多孕多產(chǎn)、不良生活習(xí)慣(如吸毒或吸煙的婦女)等有關(guān),剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕部位憩室形成也是導(dǎo)致前置胎盤并胎盤植入的重要原因。確定胎盤位置的最簡單、最精確且最安全的方法是經(jīng)腹超聲［2］, 需要適當(dāng)?shù)陌螂壮溆? 經(jīng)陰道超聲檢查可彌補腹部超聲的缺點, 但要注意其適應(yīng)證, 并非所有患者都適合, 對于高度懷疑前置胎盤、12 h內(nèi)無陰道流血者可輕柔的經(jīng)陰道進(jìn)行超聲檢查, 并注意放置探頭的動作一定要輕柔, 如果探頭在陰道中段就可明確胎盤位置, 即不必繼續(xù)推進(jìn)探頭, 以免引起大出血。剖宮產(chǎn)瘢痕的置入性胎盤在聲像圖上有以下特征：①前置胎盤合并完全性前置胎盤,隨著孕周的增加胎盤不會“移行”。②胎盤增厚。③胎盤內(nèi)多個大小不一形態(tài)不規(guī)則無回聲區(qū), 為胎盤內(nèi)靜脈池, 成為“胎盤陷窩”④胎盤后方子宮壁肌層低回聲帶變薄或消失。⑤植入性胎盤穿透肌層達(dá)漿膜層, 而植入部位又在膀胱后方的子宮肌層時, 于子宮相鄰的膀胱漿膜層強回聲帶消失, 且有不規(guī)則無回聲結(jié)構(gòu)突向膀胱。⑥彩超見胎盤陷窩內(nèi)血流豐富, 呈漩渦狀, 宮旁血管充盈。胎盤后方子宮肌層內(nèi)弓狀動脈血流中斷、消失或呈不規(guī)則狀血管團。⑦三維能量彩色圖顯示胎盤內(nèi)血管極其豐富, 呈網(wǎng)狀交織, 尤其在胎盤母體面,與子宮壁內(nèi)的弓狀動脈相互溝通［3］。由于胎盤位置可隨著孕周的增加與宮壁之間發(fā)生“移行”, 故對于妊娠28周前的胎盤位置常不做最后的診斷, 但是對于胎盤前置狀態(tài)并反復(fù)發(fā)生的陰道流血患者要嚴(yán)密觀察, 尤其是瘢痕子宮妊娠28周后胎盤位于子宮下段患者, 應(yīng)高度重視, 必要時陰道超聲檢查確定胎盤是否植入。適當(dāng)增加產(chǎn)檢次數(shù), 并詳細(xì)告知患者前置胎盤的危險。對于妊娠不足34周, 胎兒不成熟, 母親情況良好者, 可予以期待療法, 并對癥予以抑制宮縮、糾正貧血、預(yù)防感染以及促胎肺成熟等治療, 如發(fā)生大量陰道流血,應(yīng)及時終止妊娠。妊娠滿36周者, 應(yīng)適時終止妊娠, 擇日實施剖宮產(chǎn)術(shù), 其預(yù)后要比為延長孕周至足月而發(fā)生的大量出血時剖宮產(chǎn)更好。瘢痕子宮并中央型前置胎盤必須行剖宮產(chǎn)終止妊娠, 術(shù)前應(yīng)充分評估患者狀況、胎盤位置、是否胎盤植入、子宮下段情況、與鄰近器官的關(guān)系, 必要時要與泌尿外科、麻醉科、輸血科等聯(lián)合會診, 以保證術(shù)中發(fā)生胎盤侵入膀胱或者輸尿管以及發(fā)生難以控制的大出血時的有效搶救和處理。剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口的選擇應(yīng)根據(jù)胎盤附著的位置,盡可能避開胎盤, 不推薦使用胎盤打洞的方法取出胎兒。胎盤剝離面滲血可采用多個“8”字縫合, 子宮下段滲血者, 可采用FOLEY尿管氣囊內(nèi)注入生理鹽水30 ml, 局部壓迫止血；部分胎盤植入者可以行局部楔形切除, 重新縫合子宮創(chuàng)面,如仍有滲血, 采用宮腔填紗壓迫止血, 于術(shù)后24 h取出, 術(shù)后予以MTX, 50 mg, i.m., 單次應(yīng)用, 術(shù)后每周復(fù)查血B-HCG及彩超。子宮下段血管高度怒張, 子宮肌層菲薄并瘢痕處胎盤植入者, 選擇體段剖宮產(chǎn), 胎兒娩出后, 不要試圖剝離胎盤、避免完全性胎盤植入, 尤其是胎盤穿透剝離時發(fā)生的致命性大出血, 而應(yīng)先結(jié)扎子宮動脈上行支, 再檢查判斷胎盤植入后處理［4］。對于胎盤植入累及膀胱和輸尿管者, 子宮切口的選擇尤為重要, 盡可能避開胎盤, 避免子宮下段嚴(yán)重撕裂傷累及膀胱和輸尿管, 對于經(jīng)各種止血措施、輸血和抗休克處理出血不能控制, 血壓不能維持正常者, 宜果斷采取子宮切除術(shù)。 術(shù)中如發(fā)生膀胱或者輸尿管損傷, 應(yīng)及時修補,必要時放置輸尿管導(dǎo)管, 并適當(dāng)延長尿管放置時間,

瘢痕子宮前置胎盤是嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦健康的妊娠期并發(fā)癥, 剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎性改變, 再次受孕后底蛻膜往往發(fā)育不全、血供減少, 使胎盤面積擴大, 前置胎盤發(fā)生率增高。因子宮瘢痕處內(nèi)膜常有缺損, 受精卵在缺損處著床不能充分的蛻膜化, 絨毛侵入基層造成胎盤植入［5］。近年來, 由于剖宮產(chǎn)率的居高不下, 二胎政策的放開, 使得瘢痕子宮前置胎盤的發(fā)生率也逐漸上升, 控制初次剖宮產(chǎn)的絕對值, 切實降低剖宮產(chǎn)率, 將是全社會需要關(guān)注的問題。

［1］謝幸, 茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:126-127.

［2］龔曉明, 邊旭明.威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)手冊妊娠并發(fā)癥.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2010:169.

［3］嚴(yán)英榴, 楊秀雄.產(chǎn)前超聲診斷學(xué) .北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:102-103.

［4］劉新民, 萬小平, 鄒淑花 .婦產(chǎn)科手術(shù)難點與技巧圖解.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2010:60.

［5］廖予妹, 耿正惠.中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀及其遠(yuǎn)期影響 .中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2010, 26(8):631.