胰島素應用不足多食導致壞死性膽囊炎1例

王玉華 陳艷 王保才 賀東勇 崔永志

胰島素是體內唯一的合成激素。胰島素可以促進脂肪的生成, 減少游離脂肪酸和酮體的生成, 增加脂肪酸的轉運；可以促進甘油三酯和極低密度脂蛋白的合成；能抑制脂肪組織對激素敏感的脂肪酶, 后者決定脂酸的動員速率, 減少脂酸動員, 能促進組織利用葡萄糖。如果胰島素不足, 使脂肪合成減少、分解增加, 脂肪的合成速度減慢, 必然會影響脂肪的消化, 從而產生大量乙酸輔酶A等, 并導致酮體增多,產生酮血癥［1］。轉運受阻會導致脂肪酸轉運不佳, 后出院。

1 病例資料

男, 65歲, 因右側肢體活動不靈由外地醫院轉入。患者有冠心病, 植入心臟支架3根；糖尿病、高血壓。糖尿病用諾和靈30 R注射, 控制血糖在餐后8 mmol/L左右, 血壓控制不好, 在心律齊, 心率100次/min, 呼吸25次/min, 血壓180～210/100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 入院后出現呼吸困難、憋氣、劍突下疼, 聽診肺部有濕啰音, 痰鳴音, 考慮心力衰竭, 肺部感染, 應用異舒極控制血壓后憋氣好轉。血糖在餐后13～18 mmol/L左右, 這樣的情況約持續3 d, 第4天發生腹痛, 會診考慮膽囊炎, 更換抗生素, 次日好轉；腹部CT發現闌尾部位有結石, 又考慮闌尾炎, 禁食后停胰島素, 結果血糖在16 mmol/L。約4 d后很快發生夜間不可忍耐的腹痛, 急會診考慮膽囊炎, 急診手術, 術中發現膽囊壞死。手術成功后患者穩定轉回康復科繼續康復。

2 討論

2型糖尿病(T2DM)患者膽囊炎、膽結石的發生率高于一般人群, 糖尿病患者膽石癥的發病率為30.2%, 非糖尿病患者的發病率為11.6%［2,3］, 這主要是由于T2DM 患者存在著糖、脂、蛋白質等代謝紊亂和胰素抵抗等因素, 加之糖尿病患者免疫力較正常人低、容易感染而易患膽道并發癥, 并且常伴有自主神經病變或伴有高脂血癥、糖蛋白增高等, 這些都是T2DM 患者并發膽結石的原因［4］。T2DM所表現的高脂血癥、胰島素抵抗、自主神經病變都是發生膽結石的高危因素。目前大多數學者認為作為T2DM發病基礎的胰島素抵抗是膽結石形成的主要原因之一［5］。膽囊收縮素(CCK)有關的基因異常可能是糖尿病和膽囊結石共同的病理基礎。糖尿病伴自主神經病變者, 膽囊對促CCK反應減弱, 血漿CCK水平升高［6］,另一方面其本身及其受體異常也可以引起膽囊結石［7］。肝臟是胰島素作用的靶器官, 當發生胰島素抵抗時。胰島素抑制血漿游離脂肪酸(FFA)濃度的作用下降, FFA升高, 進入肝臟的FFA增多, 刺激肝臟合成TG、LDL-C增加。胰島素還可刺激肝臟中膽固醇生物合成限速酶(羥甲基戊二酰輔酶A還原酶)活性, 促使乙酰輔酶A羧化酶、磷酸甘油?；D移酶合成增加, 從而使肝臟膽固醇合成增加并向膽汁排泄, 使膽汁飽和度上升。膽汁中膽鹽、膽固醇、卵磷脂呈穩態的三角關系, 當穩態被打破時：如膽固醇過飽和, 膽汁瘀積, 膽固醇結晶析出易形成膽固醇結石。另外胰島素抑制脂蛋白酯酶活性, 使膽固醇降解緩慢, 進一步增加膽固醇濃度, 使膽固醇呈過飽和狀態, 促使結石形成。胰島素抵抗時LDL-C轉變為HDL-C過程受限, 因此HDL-C濃度降低, HDL-C是公認的防結石因素, 此類物質的作用一旦被削弱, 便會加快結石的形成。

體外實驗證明, 胰島素可增加膽固醇合成限速酶的活性,致使膽固醇的合成速率上升［8］。高胰島素血癥與膽囊結石發病有關［9］。胰島素可以促進細胞從血液中攝入脂分子, 并將其轉化為三酸甘油脂, 增強脂肪酸的酯化作用：促進脂肪細胞將脂肪酸合成為脂肪, 降低脂肪降解。胰腺內外分泌部是一個結構與功能整合的器官。胰腺在正常生理和和疾病的發生時兩者相互影響、相互作用。上皮內未分化上皮就是平常所說的干細胞, 析出腺泡細胞和胰島細胞。胰腺內外分泌系統在細胞起源、顯微結構和微循環等方面表現為一整個部分,形成胰島-腺泡軸, 無論生理及病理狀態下, 兩者在功能上相互影響［10］。

胰島素曾被稱為胰腺泡的促激素。Williams等［11］認為所有激素之中胰島素起主導作用, 且有短期和長期作用之分,前者主要是加強腺泡對胃腸激素和神經遞質的反映, 后者則偏重于調節胰消化酶的生物合成。周總光［12］的研究結果與Henderson等的觀點相吻合, 即含有高濃度的內分泌激素的胰島血液經過門脈到達外分泌部, 調節和控制外分泌系統的機能。糖尿病伴有嚴重自主神經病變者, 膽囊收縮功能減低,盡管血漿胃動素水平升高, 膽囊的收縮功能下降, 糖尿病患者膽囊排空下降, 而無自主神經病變者與正常人無差異。說明自主神經病變是糖尿病膽囊運動障礙的主要原因, 與迷走神經病變有關［13］。有自主神經病變癥狀與試驗結果異常的糖尿病患者2年半內病死率約50%, 試驗異常程度最重的患者病死率最高［14］。

糖尿病時, 胰淀粉酶含量顯著減少, 糖尿病大鼠胰腺腺泡上125I-胰島素的結合明顯增多。腺泡對3H-葡萄糖的攝取, 3H-亮氨酸的摻入以及腺泡膜Na+-K+ATP酶的活性均比正常組明顯降低(P<0.01)。補充胰島素, 可翻轉上述變化。從而提示, 胰島素在調節胰腺外分泌功能方面具有重要作用［15］。

糖尿病患者雖然不常有明顯胰外分泌功能障礙的臨床表現, 但實驗研究表明其胰腺泡對胰泌素(Secretin)和CCK刺激的反應能力有改變以, 表現為胰淀粉酶、胰蛋白酶、胰脂酶和碳酸氫鹽的分泌減少, 血清免疫活性胰蛋白酶也降低,這些改變尤多見于低胰島素血癥的I型搪尿病時, 其程度與病情有關。在病理上, I型糖尿病時胰腺常萎縮和脂肪浸潤,這可能也是其功能減退的原因之一［16］。一旦糖尿病的患者發生了膽囊病變, 膽囊動脈為終末動脈, 一旦阻斷多致膽囊壞疽, 炎癥時膽囊壁內小動脈多有栓塞, 加之老年人多有全身動脈硬化。更加重了膽囊血運障礙。患者膽囊壁硬脆, 收縮能力差, 往往穿孔較大炎癥刺激膽道內膜, 引起腫脹、潰瘍, 嚴重時則膽囊壞疽、穿孔［17］。吃飯不規律, 尤以大吃大喝后會需要在極短時間內分泌大量的胃消化液去消化, 這樣就會增加胰腺的負擔工作, 導致十二指腸的壓力瞬間增高,這就極易發生急性的胰腺炎、膽囊炎等危險病癥患者沒有發生胰腺炎, 說明胰腺沒損害或者不到有明顯臨床表現的程度。其實過量飲食可導致胰腺炎的發生。病理基礎應該與此相似的。一個向左, 一個向右。

3 小結

T2DM患者兼有膽囊炎和膽結石者, 胰島素應該及時用足量。這本身也符合有嚴重并發癥的糖尿病胰島素用藥指征。

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