兒童先天性髕骨脫位的圍手術期護理

高繼紅 袁芳

先天性髕骨脫位又稱先天性髕骨外側脫位, 是一種不可復性的持續性髕骨脫位, 如果不能得到及時治療, 是否會出現膝關節進行性屈曲、外翻和脛骨外旋畸形。往往保守治療效果不佳, 多數需要手術治療［1］。作者采用伸膝裝置重建術治療兒童先天性髕骨脫位, 圍手術期采取整體護理及持續、漸進式的康復鍛煉的綜合干預措施, 取得較為明顯的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005～2010年, 作者對住院的先天性髕骨脫位患兒采用伸膝裝置重建手術治療, 共治療患兒7例11膝,均得到至少3年時間的隨訪, 其中男3例, 雙膝1例；女4例, 雙膝3例。就診時年齡3～6歲, 平均年齡4.3歲。術前行IKDC膝關節功能主觀評分, 測量Q角, 拍攝膝關節正、側、軸位X光片。

1.2 手術方法 全身麻醉下采取髕前外側改良切口： 于股骨外髕骨上方5 cm, 沿髕骨外側作縱行切口, 至髕骨外下方轉向前側, 止于脛骨結節的內側下方。①外側松解：將髕骨外側的攣縮組織充分松解, 包括髕韌帶外側, 攣縮的髂脛束,股外側肌及關節囊。如股二頭肌攣縮明顯則作延長。②髕骨的復位 ：沿髕骨內緣股直肌與股內側肌之間切開, 此時髕骨可復位至股骨髁間。如果股四頭肌腱和髕韌帶仍不成直線,屈曲膝關節仍存有髕骨外脫位的力量, 可將外側髕韌帶一半移縫至內側。③修補縫合軟組織, 加強伸膝裝置將內側松弛的關節囊及滑膜切除一部分后拉緊縫合。將股內側肌稍向上游離之后用肌腹組織蓋過髕骨縫合于髕骨外緣, 加強固定髕骨于中立位的力量。④被松解的股外肌遠端向上移位縫于股四頭肌腱上部, 減少向外牽拉髕骨的力量。切除內側多余關節囊及滑膜修補外側滑膜缺損。術中屈曲膝關節90°, 髕骨不再向外滑移, 即認為滿意［2］。

1.3 隨訪檢查 隨訪內容包括癥狀隨訪, 臨床體檢, X線檢查, 膝關節功能運動主觀評分等。隨訪時間至少3年, 通過隨訪了解脫位有無復發, 主觀癥狀和客觀體征改變情況, 手術前后運動功能水平以及Q角的改變情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

所有病例均無復發, 膝關節屈伸活動度全部達到正常范圍, 恐懼試驗除1例女孩陽性外, 其余均轉為陰性, 手術前后IKDC膝關節功能主觀評分以及Q角的改變情況見表1。

表1 手術前后各項指標比較( ±s)

表1 手術前后各項指標比較( ±s)

注：手術前后比較, aP＜0.001, bP＜0.01

項目 手術前 手術后 P IKDC評分 39.4±4.7 91.3±6.1a <0.001 Q 角 (°) 21.9±6.1 10.4±4.3b <0.01

3 護理

3.1 術前術后的心理護理 給予患兒及家屬術前指導, 完善術前準備, 了解患兒的心理狀態, 緩解患兒的心理壓力。術后做好各項指標的觀察及監測, 消除患兒的恐懼心理, 樹立患兒戰勝疾病的信心?；颊吣挲g較小, 害怕術后致殘或疼痛, 對手術具有明顯的恐懼心理, 護士應積極主動地與患者及家屬進行思想溝通, 講解疾病的轉歸及預后情況, 并向其宣傳治愈的典型病例, 使其樹立信心, 解除患者及家屬的緊張情緒, 糾正患者的角色缺如或角色強化, 盡使患者及家屬以最好的心態面對手術及治療。

3.2 疼痛護理 由于手術切口大, 創傷大, 故術后1～ 3 d患者一般都有明顯的疼痛, 雖然術后一般都有麻醉泵鎮痛, 但患者仍會感到疼痛, 且麻醉泵會對患者的精神、胃腸道及全身狀況產生明顯的副作用。作者根據患者的喜好向其播放悠揚的輕音樂及相聲小品等, 同時進行心理護理及指導, 分散患者對疼痛和麻醉泵不適對的注意力, 減輕其緊張和焦慮情緒, 以利于疾病的恢復。

3.3 康復鍛煉 術后2 h即開始按計劃進行鍛煉, 組織康復功能鍛煉示教, 包括何時如何進行肌力及關節活動鍛煉等。幫助患者掌握疾病相關知識和正確的功能鍛煉方法, 及時發現和糾正不合適的康復方法, 最快最好的恢復患肢的功能和患者的生活質量。

3.3.1 術后6周內康復鍛煉 術后6周內采用石膏固定于膝關節伸直位, 避免負重。行股四頭肌等長收縮, 直腿抬高鍛煉, 阻滯伸屈活動訓練等, 每個動作重復30次, 維持10 s/次 , 鍛煉 2～3 次 /d。

3.3.2 術后6周后康復鍛煉 術后6周以后拆除石膏固定,開始關節活動鍛煉及負重行走鍛煉, 繼續進行肌力訓練。包括伸膝抗阻, 半蹲及膝關節屈伸鍛煉等, 每個動作重復30次,維持10 s/次, 鍛煉2～3次/d。本體感受器訓練, 騎固定自行車,15 min/次, 鍛煉2～3次/d。肌肉靈活性訓練即踏矮凳, 每次重復 30次 , 鍛煉 2～3次/d。

4 小結

先天性髕骨脫位是一種不可復性的持續性脫位, 需要手術治療。由于患者3歲前很少出現臨床癥狀和體征, 加之髕骨未骨化, 故很難確診；但一旦確診, 應及時手術治療［3］。伸膝裝置重建術可以恢復或改善股四頭肌收縮的機械力線,恢復髕骨的正常運行軌跡, 早期手術有利于髕股關節的正常發育, 恢復其正常功能［4］。術前術后的護理及正確的康復鍛煉指導對膝關節功能的恢復同樣至關重要。

［1］顧章平, 赫榮國, 許瑞江, 等.髕腱內移和髕內側筋膜肌肉瓣外移治療先天性髕骨脫位.中華骨科雜志, 2002, 22(4):193-195.

［2］郭 源, 王承武, 易傳軍.兒童習慣性髕骨脫位的手術治療.中華外科雜志, 2000, 38(12):897.

［3］Nomura E, Horiuchi Y, Kihara M.Medial patellofemoral ligament restraint in lateral patellar translation and reconstruction .The Knee,2000, 7(2):121-127.

［4］Deie M, Ochi M, Sumen Y, et al.Reconstruction of the medial patellofemoral ligament for the treatment of habitual or recurrent dislocation of the patella in children.Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 2003, 85(6):887-890.