健全重特大疾病保障機制仍需破解諸多迷思和困惑——本刊“健全重特大疾病保障機制論壇”觀點綜述

文/海 韻

十幾年來，我國先后建立的三項基本醫保制度雖然都是開創性的，但總體進展都很順利，沒有一項制度像建立重特大疾病保障和救助機制這樣令人費解、迷思和困惑。要建立一個更加可靠的重特大疾病保障機制，亟待厘清概念內涵，理順邏輯關系，明晰責任主體，選對實施路徑。

名稱應與中央的提法保持一致

黨的十八大提出建立重特大疾病保障和救助機制，十八屆三中全會《決定》提出建立重特大疾病保障和救助制度。在這兩個綱領性文件中找不到“大病保險”這個詞。

部門文件的提法與黨的十八大報告和三中全會《決定》明顯不一致，應該果斷摒棄“大病保險”的提法，把名稱統一為“重特大疾病保障機制”或“重特大疾病保障制度”。理由有三：一是部門文件必須與中央的綱領性文件保持一致，不能錯位和偏離，否則就失去了行動指南；二是任何一項政策的出臺，都不能與被實踐證明是正確的、正在運行的制度特別是基本制度發生沖突，“大病保險”與基本醫療保險的基本功能“撞車”，基本醫保就是保障住院和門診大病的基本制度安排，在廣大群眾的心目中，基本醫保就是保大病的，十幾年來一直運行得很好，再冒出一個“大病保險”，讓人陡生困惑，陷入迷思，無異于添亂。三是之所以強調果斷摒棄“大病保險”的提法，是因為在深入貫徹十八大和三中全會《決定》的今天，仍然強制性推行“大病保險”、避口不提建立重特大疾病保障和救助制度，不合時宜。

厘清重特大疾病的界定標準和依據

建立重特大疾病保障制度的直接目的是化解因病產生的經濟風險，即減輕過重的醫療費用負擔，減少或防范因病致貧、因病返貧。因此，重特大疾病保障是一個經濟范疇的概念，而非臨床醫學上的病種概念。世衛組織給出的定義是：一個家庭一年的衛生支出超出其家庭收入（扣除生活開支）40%以上者即為“災難性衛生支出”。可見，將重特大疾病保障界定為經濟范疇的概念已為國際公認。

之所以不應劃出若干個病種作為重特大疾病的保障范圍，是因為它違背常理。同一個疾病在不同人身上有輕重之別是常見現象，如果不分費用高低，僅憑病種就納入保障范圍，病情輕、花錢少的患者同樣能得到保障，而沒有納入保障范圍的病種花錢再多也得不到補償，不盡公平；疾病譜的變化使得按病種界定保障范圍的政策難以窮盡應當納入保障范圍的病種，而按費用高低并考慮對家庭經濟的影響作為界定依據即可迎刃而解，針對性強；重特大疾病的醫療費用較高，但發生概率很小，約占參?？側藬档那Х种燎Х种?，因此它不是一項普惠性的制度安排，而是一個特惠性的政策舉措，不是在一定自付費用之上進行普遍性的“二次報銷”，而是要精準地施以“雪中送炭”，不搞“錦上添花”，這就需要做過細的調查研究和測算工作，真正把錢花在發生“40%以上災難性衛生支出”家庭上。那種不分家庭收入和貧富差別，一律給予“二次報銷”的做法應當“剎車”。

政府應承擔托底的主體責任

在建立重特大疾病保障機制的責任上，至少要明確三個原則性問題。

一是主體責任不可轉嫁或異化。重特大疾病保障和救助機制是一項托底的社會政策，政府應該承擔主體責任，由財政出錢建立重特大疾病保障和救助基金。從基本醫?；鹬袆澇鲆粔K建立“大病保險”基金，無異于讓參保民眾來承擔主體責任，政府的托底責任被異化和轉嫁。

二是醫?；鸩粦撘膊荒茏兂晒藏斦Y金。部門文件明確規定“大病保險”基金從基本醫保基金結余中劃撥，與社保法的規定相悖。社保法規定社?；饘？顚Ｓ茫魏稳瞬坏门灿?。醫?；鹗抢习傩盏木让X，政府應該依法管好用好，不應該把它作為公共財政資金拿來建立托底政策，政府部門的行為不能偏離或超越法律。

三是籌資機制應著眼于長期穩定。建立更加可靠的重特大疾病保障機制，要求有長期穩定的籌資機制作物質基礎。完全依賴基本醫?；鸾Y余難以為之。在需求空前釋放、訴求空前增加、醫療費用空前上漲和“未富先老”等社會風險的挑戰面前，醫?；鸬膲毫υ絹碓酱螅F在不是錢多了，而是錢少了，經濟下滑又給籌資增加了難度，再從基本醫保基金上割肉補瘡，只會使醫保基金的支付能力雪上加霜，有可能導致基本醫保和重特大疾病保障兩敗俱傷。長期穩定的重特大疾病保障籌資機制，要求有單獨的籌資來源，而不是依賴于其他制度的資金結余；要求籌資有利于多層次整體資源的聚集和擴充，而不是分散和削弱“他人”已有的資源?，F行的籌資方式，勢必導致醫?；饎澇鲆粔K少一塊，支付能力降低一分，是地地道道的分散資源、削弱資源，談何放大效應？

商保的優勢目前在我國尚未形成

據說，從醫?；鹬袆澇鲆粔K建立“大病保險”基金并交給商保經辦，是為了發揮商保的優勢，促進商業保險發展。國際經驗顯示，在追逐利潤目標驅動下，商保公司在風險評估、保費測算、客戶服務等方面積累了豐富經驗，培養了一大批精算技術人員，吸納了大量具有醫學專業背景的高等教育人才，從而在成本效益等方面形成了一定優勢。但這樣的優勢目前在我國尚不存在，我國的商業健康保險專業化經營起步較晚，規模不大，參與經辦“大病保險”僅限于部分地市、某個環節，且時間短，缺乏經驗積累。因此，商保經辦“大病保險”的管理經驗和能力遠不能與從事基本醫保十幾年、經辦規模遍及全國、經辦流程全過程的社保機構相比。以中國人壽股份有限公司承辦城鄉居民“大病保險”為例，其半年報和年報顯示，2013年上半年、2013年、2014年上半年的管理成本分別約占保費收入的8.64%、5.47%、6.25%，平均為6.73%。被稱為“XX模式”的經辦費用比例也達到了4.5%。而我國臺灣地區的全民健保，其2011年的經辦管理成本占總保費的比重僅為1.13%。數據顯示的管理成本效益，是對優勢狀況的最好解讀。誰的管理成本低、效率高，誰的優勢就大，反之亦然。

全國一個模式和“一刀切”的做法不合國情

建立重特大疾病保障機制，應該從我國經濟社會發展極不平衡的基本國情出發，考慮事物的多樣性，因地制宜，鼓勵創新，各顯其能。強制性地規定只能從基本醫?；鹬袆潛堋ⅰ耙坏肚小钡匾幎ū仨氁宦上蛏瘫９举徺I服務、輕率地推行“XX模式”等做法，不符合地區經濟發展極不平衡的現實，難以建好重特大疾病保障機制，反而會成為制度發展的制約因素。

堅持多層次，防止混合層次

多層次是我國社會保險基本方針的一項重要內容。多層次的意義在于充分發揮每一個層次的不同作用，增強保障體系的整體功能，滿足不同需求；區分層次的根本標志是籌資來源和籌資方式，用基本醫?；鸾ⅰ按蟛”ｋU”基金，混淆了基本醫保與補充保障的區別與界線，等于從基本層次中又分出一個補充層次，這個補充層次不是由商保單獨承辦的，而是多采用合署辦公、聯合經辦的運行方式和“結余共享、超支分擔”的利益機制，形成了“你中有我、我中有你”的混合層次。其實，這個混合層次本質上還是基本醫保一個層次，因為商保并沒有投錢，僅限于人力的投入。而且，容易泄露參保人個人信息，誰能保證唯利是圖的商保不拿其獲得的社保信息去搞不正當的營利活動呢？此前曾經一度出現的霧霾險、足球世界杯競猜險、蜜月懷孕險等，因其“不務正業”而被叫停，這種現象除了說明商保的稚嫩外，還告訴我們混合層次不可取。

“大病保險”試點具有必要性

由于存在種種迷思和困惑，當下推行的“大病保險”實施進程沒能如愿，這是不爭的事實。但它給醫保制度改革提供了正反兩方面的借鑒。

一是試點地區堅持的“政府主導、社保商保協同發展”理念值得肯定。表現為政府定基調、抓規劃、出政策，社保機構與商保公司開展平等協商，實行協議管理。這對醫保機構發揮市場的決定性作用是有益的探索?！罢鲗?、協同發展”理念，為社保機構正確處理政府與市場的關系、發揮“兩只手”的作用奠定了理念基礎。

二是引入基本醫保經辦管理機制具有可行性。如在平等協商的基礎上，社保與商保簽訂協議、在社保機構的指導下商保與醫院簽訂協議，層層實行協議管理；執行基本醫保的“三個目錄”及相關規定，不設定特殊病種，以費用高低確定賠付比例，既避免了高額醫療費用因病種限制得不到報銷，又減輕了保險公司對病種認定審核的壓力，等等。

三是緩解經辦機構缺人缺錢的矛盾要轉變思路。近年來，醫保經辦系統有關缺人手、缺經費的呼聲一直較高，也是事實，但卻一直未能解決，為什么？要從轉變思路上找出路。如將要人要錢轉變為要機制，即將現行的“行政化”或參公式的管理體制轉變為“基金制”管理機制，從醫?；鹫骼U收入中提取一定比例作為經辦管理費，可能比要人要錢更容易解決。因為政府是不希望擴編增員的，以免增加財政負擔，同時也不符合簡政放權的時代要求。相對而言，要機制容易實現。

四是迷思和困惑可以促進基本醫保制度理性地走向成熟、定型?！按蟛”ｋU”的實施進程為何一波三折？如前所述，概念內涵、籌資來源、責任主體等都沒有搞清楚，帶著迷思和困惑怎能搞好制度建設？這也警示醫保人要理性地推進醫保制度走向成熟、定型。理性，就是要進一步增強全局觀念、整體觀念、系統觀念和可持續觀念，出臺政策不能顧此失彼、顧此損彼，一敗一利的事不能干，兩敗俱傷的事更不能干。

五是要堅持從人治走向法治，從行政化走向法制化。用法律制度的可靠性來規避人治的隨意性。社保法規定的廣覆蓋、?；?、多層次、可持續的基本方針，是對社會保險發展規律的科學概括，是中國特色社會保障制度的生命力所在，也是中國智慧的結晶。只有堅守這一基本方針，基本制度才能可持續，多層次中的補充層次才有發展空間，保、患、醫、藥等四方才能實現共同發展。

重特大疾病保障機制是基本醫療保險這一社會保障支柱性制度的關鍵環節。既是健全全民醫保體系的重點，又是難點。把這件好事辦好雖不易，但意義重大，應該毫不動搖地堅持探索，以敢于擔當的勇氣迎難而上，讓迷思變成清晰，讓困惑變成明白，讓難點變成亮點，真正把這件好事辦好。