醫保精細化管理模式的國際啟示和借鑒

程 宏

（美國安泰集團國際人群健康服務亞太區 香港 999077）

當前，我國醫療保險精細化管理處于起步階段。作為付費方的社會醫保和商業醫保尚未主動參與到醫療衛生體系的各個管理環節中去。因此，借鑒國際最新的醫保管理經驗，盡早開展適合中國實際情況的頂層設計和試點實踐尤為重要。這也是擺在全國醫保同行面前的一個挑戰及機會。

1 國際醫療保險管理模式的發展歷程及趨勢

醫療費用快速上漲是全球各國共同面臨的一個挑戰，主要驅動因素包括日益老齡化的社會及不斷攀升的慢病患病率；日新月異的醫療與健康科學技術發展；利益相關方之間錯位的經濟利益紐帶以及醫院、醫生及病人不斷變化的訴求，等等。美國即為典型案例，其社會醫保的未籌資部分幾乎等于世界其它各國國內生產總值之和（見圖1）。世界各國控制醫療費用快速上升的一個較普遍的粗線條做法是政府利用其行政力量人為壓低社會醫療保障開支的費率，將醫療費用上漲壓力推向社會或商業醫療機構。短短兩年內，美國政府醫療費用上升率與商業醫療費用上漲率形成巨大差異，而且這種差異還在不斷擴大。因此，商業醫療保險公司被倒逼創新管理健康風險因素及醫療行為，控制醫療費用（見圖2）。

根據國際醫療保險顧問公司Oliver Wyman及新英格蘭醫學雜志(New England Journal of Medicine)的統計分析[1]，醫療保險費用控制同樣體現了二八原則，5%的患者花費了將近45%的醫療總費用，10%的患者花費了70%的總費用。為了有效控制總體醫療費用的上漲，必須對整個大人群的健康實施系統性的精細化管理，即針對處于不同健康狀態的人，實施不同的醫療費用管控手段。例如，對于急性住院患者，其診療方案須符合循證醫學指導下的臨床決策支持系統；對于目前基本健康的大部分人群，需要不斷改善其生活方式，降低健康風險；對于有早期疾病指征和慢性疾病的人群，需加強疾病管理及就醫管理，合理使用醫療資源；對于重特大疾病患者和需要長期照護的老年和臨終患者，必須提供深度診療及醫療行為管理，確保醫療質量和結果。

上述對醫療費用控制和醫療質量提升的強烈需求伴隨著包括互聯網和大數據在內的信息技術在過去十年間呈爆發式發展。原來以籌資/團體市場營銷，協議管理醫療機構和后臺理賠服務的三步式傳統模式，開始向以消費者健康意識為核心的管理模式轉化，該模式以利用互聯網及移動工具等手段收集的信息與決策支持系統為基礎，有針對性地對被保人個體和每個醫療機構進行精細化管理，通過保健養生、疾病和醫療管理等一系列方法以最優整體價格獲得最佳醫療質量與結果，從而達到不斷提升醫療服務價值的最終目的。更重要的是，這種管理模式上的轉變使得支付方式從傳統的按服務項目數量收費轉向按服務價值收費，從而培養出一個可以良性循環的生態系統，真正實現可持續發展。

圖1 美國債務負擔與全球生產總值

圖2 S&P 醫療健康經濟綜合指數

縱觀四十多年來以美國為代表的國際醫療保險模式的發展，從上世紀70年代以前的賠款型醫療保險產品，到80年代中開始風行的各類型健康維護組織（Health Maintenance Organization，簡稱HMO），再到20世紀末開始進入主流的敞口型管理式醫療保險（Preferred Provider Organizations，簡稱PPO），以及21世紀初消費者主導的保障計劃（Consumer directed health plan, 簡稱CDHP），一直到2010年奧巴馬醫改后以人群健康管理服務為基礎的整合型健保模式，醫療服務付費方對醫療機構的管理從原來的原則性協議管理，向以實時信息共享為基礎的責任和利益共擔方向轉型，管理方式越來越精細化。

人群健康服務模式之所以能有效做到精細化管理基于以下原因：首先，人群健康服務是一種全新的醫療保健服務模式，利用多種對個人、團體和文化的干預措施，影響特定人群中每個個體的疾病發生、發展及演變完整過程，使其享有更優質的健康保障服務。其次，該模式采用創新的包括大數據和移動通訊在內的智能信息技術及服務流程再造，從而實現了對醫療質量、結果和成效負責，因此它是一個基于服務價值而不是服務數量的保障模式。這些智能技術的使用使具有高附加值的服務可以針對個體提供，獲得更可持續的商業模式。另外，人群健康服務模式還實現了經濟及管理手段的創新，將醫療服務的提供者和付費方的利益有機地整合為一體。

與傳統的粗線條醫保管理相比，人群健康服務模式從單純供方管理轉向供方和需方同時管理；從單純臨床干預轉向臨床和生活方式同時干預；從單純病案管理、同步審核、出院規劃等系統內醫療管理轉向持續地、智能化地優化每個消費者個體的醫療健康全過程，也就是可持續醫保的“記錄一生，跟蹤一生，保障一生，服務一生”。

醫療行業的未來將從病人目前的無序式求醫問藥，轉化為以患者為中心的整合式醫療服務模式，這個模式能將相關的醫療資源，如社區醫生、醫院、臨床檢驗、診斷影像、專家、醫療質量與價值及醫療保險保障，圍繞每個患者展開，從而實現全過程就醫管理。醫療服務的付費方，不管是政府主導的，還是商業化運作的，將在醫療行業轉型過程中起到決定性作用。

2 人群健康管理模式的架構

實現醫保精細化管理需從技術、服務、管理三方面進行創新：

（1）技術創新：借力先進的醫療信息技術，將各類理賠、臨床、藥物、生活方式及管理信息系統互聯互通。通過對數據結構和數據格式的標準化處理，將各類數據清洗后實現臨床術語標準化并轉化為“機器可讀的”能進一步分析的有用信息。再通過對各類醫療大數據深度分析及智能處理，找出面臨不同健康風險的人群組。借助循證醫學的最新指南找出預防診療過程中可改善之處，提高醫療衛生的質量與效率。

（2）服務創新：針對高風險人群及預防診療過程中的可改善之處，利用技術手段，大規模地主動管理相應人群的健康，提供預防、生活方式干預、慢病管理、病案管理、同步審核、出院規劃等一系列管理服務，提高整體人群的健康。在此基礎上，建立首診醫生領導的醫療團隊，以患者為中心在恰當時間分級進入醫療系統的恰當部分，并與系統中各相關專科醫療協同，實現全過程就醫管理，及時按臨床服務質量指南評估醫療護理的成效。

（3）管理創新：在前兩方面的基礎上，精細化醫保管理便可以完成一系列頂層管理創新，將醫療服務付費方與服務提供方結成利益共同體，實現按服務質量付費（payfor-performance）等創新付費方式，提高醫療服務價值及被保人群的總體健康水平及滿意度[2]。

具體框架如下：

（1）信息互連互通

互聯互通醫保信息系統是一個戰略性的建設步驟，各類理賠、臨床、藥物、生活方式及管理運營數據的收集、清洗、標準化、交換共享程度將最終決定醫保精細化管理的深度。采用諸如HL7等數據交換的國際標準，來源于不同廠商的電子病歷數據、HIS/LIS/PACS數據便可實現機器閱讀和實時交換。此外，建立健全的醫生目錄及全程醫保檔案將使反欺詐管理手段提升到一個全新高度，并使跨地域醫保管理從目前的手工操作邁向智能化。這些標準化的數據可被用于風險分級、評估醫療質量與結果、臨床決策規范醫療行為，以及日益重要的患者自我參與管理等。

（2）數據智能化分析

包括DRG等各類數據分組和對照基準數據在內的元數據經過提取、轉換和加載處理后存儲在集成數據庫中，并根據預設好的用戶傳送和輸出要求，定時自動生成各類報告，如總結報告、績效關鍵指標（KPI）儀表盤、財務分析、醫療機構及醫生績效分析、項目分析、醫療費用橫向對照分析等等。這些數據與在循證醫學指南上建立起來的規則數據庫（通常稱之為“醫護引擎”）對照分析后，便能自動篩選出面臨不同健康風險的人群組并找出預防診療過程中的可改善之處，提醒醫生和患者采取行動。例如，美國臨床癌癥協會的專業雜志2010年刊登了一個對照試驗[3]：基于循證醫學指南的社區內肺癌治療可有效降低治療費用達40%，并獲得同樣的治療效果，十年存活率幾乎完全一致（見圖3）。基于此，保障制度設計如重特大疾病保障機制可以在籌資方式、個性化和差異化等方面取得突破。通過為個體提供具有針對性的大病預防及選擇性治療方案等高附加值服務，可以在社保基金劃撥的基于大人群的保費之外，增加個人繳費部分，豐富籌資渠道并滿足不同層次人群對高質量大病服務的需要。美國聯邦政府的醫療保險計劃加強版就是個很好的例子。實施10多年來，政府及被保人都非常滿意，參保率逐年上升。

（3）主動醫療管理

有了上述基礎，許多精細化管理手段便得以在大規模的人群基礎上根據預設規則，主動實現事前預防、慢病管理、入院預先審核；事中同步病案管理, 費用審核, 出院規劃；事后費用審核，追蹤隨訪，統計分析，質量及療效評估等[4]。更重要的是，這些管理手段可以根據歷史數據的指導，按管理效果（風險高低及影響力大小）及現有可用醫療資源動態進行調整，確保社保經費用在刀刃上，以獲取最大健康經濟學效應。國際上一些專業醫療保險公司通過對其所有被保人的深入分析[5]，發現僅疾病管理這一項，便可有效提高心血管病人使用降脂藥物的依從性達22%及膽固醇監控使用度12%；由醫護人員參與的糖尿病管理手段提升了視網膜檢查的依從性達41%、腎臟疾病篩查依從性27%和糖化血紅蛋白檢測依從性9%。通過大規模實施疾病管理項目，被保人的平均住院率降低了25%，并實現了醫療成本下降達10%，整體滿意度達92%。

（4）分級協同診療

借助移動醫療技術平臺及規范化的臨床路徑，以線上線下相結合的創新醫療服務模式為依托，由首診醫師負責協同醫療資源，并在支付模式的配合下分批分步實現分級診療，最終向全過程就醫管理過渡。要順利實現這一過渡，按臨床服務質量檢測指南來動態評估各類各級醫療護理成效非常關鍵，上述三個層級的數據收集，處理及評估服務能有效提高醫療服務機構與病人間專業信息的透明度，降低傳統模式中長久存在的信息不對稱的矛盾，確保就醫決策能真正以診療結果及醫療服務價值為導向。

（5）責任共擔機制

任何有效的精細化管理離不開頂層設計與管理創新。對于中國全民醫保的精細化管理來說，治理體系和治理能力建設尤為重要。如何結合中國的實際情況，在實現三醫聯動的同時，將醫療服務付費方與提供方結成利益共同體是真正實現精細化管理的關鍵點。否則，按治療結果付費、優化醫療服務價值將難以真正落實，提高被保人群總體健康水平及滿意度也將成為空話。

綜上所述，為了應對日益上升的醫療費用，實現醫保精細化管理是確保全民醫保可持續發展的唯一出路。發達國家的經驗與教訓表明，技術創新、服務創新以及管理創新是落實精細化管理的三個著眼點，值得中國借鑒和探索，找出中國醫保的精細化管理之道！

圖3 循證醫學治療可有效降低治療費用

[1] Thomas Bodenheimer, M.D., M.P.H., and Rachel Berry-Millett, B.A. Follow the Money— Controlling Expenditures by Improving Care for Patients Needing Costly Services. N Engl J Med 2009; 361:1521-1523October 15, 2009DOI:10.1056/NEJMp0907185.

[2] Baicker and Chandra,“ Medicare Spending,The Physician Workforce, And Beneficiaries’Quality of Care,” Health Affairs Web Exclusive,April 7, 2004.

[3] Soeren Mattke, Hangsheng Liu, Lauren E. Hunter, Kun Gu, Sydne Newberry. The Role of Health Care Transformation for the Chinese Dream - Powering Economic Growth,Promoting a Harmonious Society. RAND Health.

[4] Cost Effectiveness of Evidence-Based Treatment Guidelines for the Treatment of Non–Small-Cell Lung Cancer in the Community Setting”. Journal of Oncology Practice. January 2010. Volume 6. No.1. p.

[5] Michael A. Morrisey. Health Insurance 2nd Edition, HAP.