關于上海老年醫療護理保障工作的探索

高臻耀

（上海市人力資源和社會保障局 上海 200051）

伴隨著上海人口快速轉變，上海出現人口出生率降低引起的底部老齡化, 以及人口預期壽命延長引起的頂部老齡化共存的急速老化發展態勢。上海已成為全國人口老齡化最嚴重的城市。[1]為積極應對上海人口老齡化挑戰，探索建立老年醫療護理保障制度。

從2013年7月1日開始，上海在部分街鎮試行高齡老人醫療護理計劃試點。經老年護理需求評估，達到相應護理需求等級的高齡老人，可享受老年護理服務機構提供的基本居家醫療護理服務，部分費用可由醫保支付。經過一年多的探索和實踐，試點工作穩步推進，取得了初步成效，也發現了一些問題。

1 試點背景

上海市1979年已進入老齡化階段，并呈高位快速發展態勢。2011年底，本市60歲及以上戶籍老人總數已達348萬，占戶籍人口24.5%，其中80歲以上老人63萬。根據市人口計生委調研預測，到2020年，本市戶籍60歲以上老人將達495萬，占戶籍人口34%以上，80歲以上老人為65萬。上海人口老齡化、高齡化的快速發展，使本市老年護理需求的矛盾日益突出。主要體現在以下幾個方面：

1.1 老年護理需求量迅速增加

據華師大人口研究所等相關調查顯示，本市60歲以上老人中，部分或完全不能生活自理的人數約占7%，在80歲以上老人中約占25%。據此推算，全市目前約有25萬老人具有不同程度的護理需求，其中80歲以上約15萬。

1.2 傳統的家庭照料功能日益弱化

本市多數家庭呈“4-2-1”倒金字塔結構，獨生子女的父母相繼步入老年，純老家庭和獨居老人明顯增多。子女面對生活、工作的雙重壓力，在老人照料問題上，往往力不從心、苦不堪言。

1.3 聘請護理服務將增加老人經濟負擔

本市絕大多數老人依靠養老金生活，相當部分老人患有慢性疾病，需要承擔一定的醫療費用，如果再自費聘請護理服務，經濟負擔將增加。

1.4 老人對老年醫療護理保障需求強烈

據上海交通大學鮑勇教授的調查，上海市的老年醫療和護理服務提供情況，有33.8%認為目前上海市老年醫療和護理服務提供的還不夠。[2]

2 試點的主要目的和基本情況

2.1 主要目的

老年護理保險建立涉及的范圍較廣，包括醫療、養老、相關產業與就業、保險設計、制度與政策等社會、經濟、生活中的方方面面。[3]考慮到老年醫療護理保障制度是一項全新的系統工程，受各種因素制約，全面試行不具備條件。為此，按照“政府主導、社會參與、居家為主、機構為輔”原則，采取了試點先行，分步實施，逐步擴大的方法，逐步構建符合本市實際的老年護理保障體系。擬通過對試點區域、試點人群、服務內容、費用支付等方面適當控制，重點是體系框架，檢驗政策措施的科學性、合理性、可行性。試點主要目的如下：

構建老年護理保障體系框架。檢驗老年護理需求評估標準、居家醫療護理服務標準的可行性，初步建立老年護理評估、服務、支付運行模式和管理機制。

探索建立居家老年護理服務體系。支持護理機構提供居家護理服務，填補居家護理服務的不足，使老人在家中就能得到比較規范而且負擔得起的護理服務，緩解機構護理供不應求的矛盾。

培育老年護理評估、護理服務人員隊伍。促進老年護理評估機構社會化，形成比較專業化的評估人員隊伍。鼓勵社會資本興辦老年護理服務機構，通過職業化、員工制管理，提升服務人員技能素質，擴大服務人員隊伍。

推進老年護理院出入院規范管理。研究制訂老年護理院出入院標準，試行評估后入院，長期住院個人適度負擔辦法，提高效益，充分發揮機構護理的重要作用。

2.2 基本情況

試點區域：起步階段，先選擇楊浦區、閔行區、浦東新區3個區的6個街鎮為試點。

試點人群：試點區域內具有本市戶籍、80歲以上參加本市城鎮職工基本醫療保險、經評估老年護理需求等級達到中度或重度的老人（孤老為輕度）。

服務機構：經認定符合資質的護理站、社區衛生服務中心等，為居家老人提供上門護理服務。支持未納入醫保的社會辦醫療機構提供老年護理服務。

服務項目：以基本醫療服務診療項目為依據，將床位護理費、相關專項護理費、上門服務費等項目整合，在物價部門支持下，設立居家醫療護理項目，費用標準暫定50元/小時。

服務時間：按照保基本的原則，根據老年護理需求等級評估結果，暫定為輕度每周上門服務1次（1小時）；中度每周上門服務2次（2小時）；重度每周3次（3小時）。超出上述基本護理的服務，由個人承擔超出費用。

費用結算：城鎮職工醫保統籌基金支付居家醫療護理費用的80%，其余部分由個人醫療賬戶結余資金支付，不足部分個人自負。對符合民政醫療救助條件的老人，個人自付部分由個人居住地所在區縣政府再補貼50%。

3 取得的成效和發現的問題

3.1 通過一年多的試點，取得了如下成效：

建立兩類人員的培訓體系。目前，上海人社局已開發了評估人員培訓教材，開展了評估人員的培訓任務。同時開發了養老護理員（醫療照顧）職業項目等，護理人員培訓納入本市職業培訓補貼范圍。

組建評估人員和護理人員兩支隊伍。評估人員方面，街鎮6家試點社區衛生服務中心所屬的161位醫護人員經培訓考核后，作為首批評估人員參加了試點評估工作。護理人員方面，6家試點護理站所屬的107名護理人員和34名執業護士，作為第一批護理人員為老人提供醫療護理服務。

確立老年護理需求評估標準。研究制定了高齡老人醫療護理需求評估標準，并按照雙盲法，開發了相應的老年護理需求評估軟件系統。

理順從受理到服務的一整套操作流程。市醫保經辦機構、試點區醫保事務中心、街鎮社區事務受理中心、社區衛生服務中心、護理站等機構合理分工，形成了以信息系統為支撐，以受理、評估、服務、結算為節點的工作環路，為申請老人提供服務。

開發老年護理服務機構第三方綜合責任險。根據老年醫療護理服務內容和特點，開發了老年護理服務機構第三方綜合責任險，防范老年護理服務過程中發生的風險損失。太平洋保險公司與6家試點護理站簽訂了保險合同。

3.2 通過對試點區域接受護理老人和護理機構進行回訪調查，發現如下問題：

覆蓋范圍偏窄，準入門檻偏高。起步階段參加試點的老人人數偏少，其中既有試點區域較少的因素，也有部分需要護理的老人實際已住在養老機構，不符合試點階段居家護理為主的政策。部分老人和家屬認為，試點對象年齡要求在80周歲以上，準入門檻偏高。

護理服務內容偏少，服務頻次偏低。部分老人及護理站反映，一些腦血管意外、骨折等疾病的老人，迫切需要增加一些適合居家開展的康復護理和指導。同時還認為，護理服務時間與頻次偏少。

服務隊伍建設有待加強。一方面，目前的護理人員多為外來務工人員，文化、醫療、護理素質不高，收入偏少、社會地位較低，制約了護理人員隊伍發展。另一方面，常用臨床護理受制于醫囑、人員資質、老人健康狀況等因素，一些老人亟需的服務項目開展困難，制約了試點工作的進行。

鼓勵和引導社會資本進入養老服務領域需深入研究。目前上海開展高齡老人醫療護理計劃，在現有的醫療保險制度體系內，通過增加醫療護理收費項目，將收費項目和收費標準納入醫保支付體系的方式開展試點，這是為逐步建立和完善本市老年護理保障制度而進行的積極探索。如何充分調動市場主體、社會力量提供養老護理服務的積極性，滿足老年人日益增長的多層次、多樣化養老護理服務需求，需深入研究。

4 完善老年醫療護理保障工作的政策思路

4.1 進一步擴大試點范圍，適當放寬準入門檻。初步考慮，在目前3個試點區內再擴大一些街鎮試點，再另增設數個條件成熟且積極性較高的區縣若干街鎮試點。并抓緊研究推進高齡老人醫療護理試點計劃向養老機構住養老人延伸。

試點對象原則上為80周歲及以上的城鎮職工醫保老人，對于重度的老人，可適度放寬至75周歲。

4.2 適度調整居家基礎護理和臨床護理的項目、服務時間與頻次。根據試點中發現的問題及意見，以高齡老人需求為導向，深入研究適宜居家開展的醫療護理項目、服務時間與頻次，適時做好相應的調整。

4.3 進一步加強老年醫療護理人員的隊伍建設。護理服務隊伍始終是老年護理保障制度建設的一個重要瓶頸。在護理人員隊伍建設中，一是完善養老護理員（醫療照護）職業培訓體系，強化實際操作技能的培訓，提高上門護理服務能力；二是完善就業幫扶政策，提高老年護理服務人員從業意愿；三是借鑒國外經驗，由教育部門設立相關老年護理專業，開展中專或大專水平的學歷教育，提高從業人員整體素質。

積極應對人口老齡化是本市推進經濟社會持續健康發展的一項長期戰略任務。上海將在高齡老人醫療護理計劃試行的基礎上，積極探索老年護理保障制度，包括建立多渠道的資金籌集體系、需求評估體系和多層次的服務供給體系。通過大力促進老年護理保障社會化發展，逐步建立比較完善的老年護理保障體系。

[1]王桂新，魏星.上海老齡化高峰期預測及對策研究[J].科學發展，2009,（10）:38-57.

[2]鮑勇，梁穎. 上海市老年護理保障現況分析和對策研究[J].中華全科醫學，2011,（09）.

[3]胡蘇云. 老年護理保險制度的建立研究——上海個案分析[J]. 上海金融學院學報，2011,（06）:5-16.