我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入強(qiáng)監(jiān)督建機(jī)制的治理階段

楊燕綏

（清華大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100084）

1 強(qiáng)監(jiān)督、建機(jī)制的背景和文獻(xiàn)研究

2012年，我國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人增長(zhǎng)率為7.2%，2013年僅有5.9%，此后繼續(xù)下降，本文稱其為“參保人增長(zhǎng)率拐點(diǎn)”。以A市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心數(shù)據(jù)為例，2012-2014年間，“50現(xiàn)象”導(dǎo)致職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出總額快速增加，退休職工消費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金是在職繳費(fèi)職工的10倍以上（日本進(jìn)入深度老齡社會(huì)后，老齡人口的醫(yī)療費(fèi)用是青年人的4.6倍）。數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)似乎正在因人口老齡化而減收增支。但是據(jù)美國(guó)紐豪斯教授的研究表明，自1960年以來(lái)，OECD國(guó)家的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步是醫(yī)療費(fèi)用增加的主要原因（約占60%），人口老齡化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響幾乎為零（僅為3%）。將中國(guó)與OECD國(guó)家的相關(guān)數(shù)據(jù)比較可以發(fā)現(xiàn)，OECD國(guó)家的老年門診和用藥比例比較低，老年人的醫(yī)療費(fèi)用主要發(fā)生在臨終護(hù)理和慰藉方面，反之，中國(guó)老年人在大醫(yī)院占床板率很高，用藥比例很高，這是缺乏醫(yī)療服務(wù)良性治理的表現(xiàn)。

在實(shí)現(xiàn)全民參保和既定醫(yī)保費(fèi)率的條件下，醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展目標(biāo)是什么，如何與老齡社會(huì)的發(fā)展常態(tài)相適應(yīng)？黨的十八屆三中全會(huì)提出公共治理和社會(huì)治理，治理即指醫(yī)療保險(xiǎn)利益相關(guān)人長(zhǎng)期合作與共贏的過(guò)程。實(shí)現(xiàn)這個(gè)治理過(guò)程，需要一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的、規(guī)范的、信息化的操作與監(jiān)督系統(tǒng)，打造多方合作的工作平臺(tái)和運(yùn)行機(jī)制。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是法定代理人，具有分配、引導(dǎo)和監(jiān)督的功能，在構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)治理機(jī)制過(guò)程中具有主導(dǎo)作用。

2 強(qiáng)力監(jiān)督的三個(gè)領(lǐng)域

醫(yī)療保險(xiǎn)即指通過(guò)參保人繳費(fèi)設(shè)立準(zhǔn)公共基金，建立參保患者費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制（報(bào)銷）、道德風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制（智能審核與獎(jiǎng)優(yōu)罰劣）、資源合理配置引導(dǎo)機(jī)制（支持首診制和補(bǔ)償醫(yī)生）、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議定價(jià)機(jī)制的制度安排。2014年以后，醫(yī)保工作重心將轉(zhuǎn)入通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督，提高基金使用效率，包括資金征繳監(jiān)督、醫(yī)療行為監(jiān)督、基金運(yùn)營(yíng)監(jiān)督。

圖1 某市智能審核系統(tǒng)下問(wèn)題單據(jù)的發(fā)展走勢(shì)(單位：萬(wàn)元）

2.1 保費(fèi)征繳監(jiān)督

夯實(shí)繳費(fèi)基數(shù)、提高征繳率，實(shí)現(xiàn)公平性和持續(xù)性。以某市某區(qū)為例，工商統(tǒng)計(jì)某年登記注冊(cè)的存量企業(yè)數(shù)目是50000家以上，而社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)單位只有20000余家，很多企業(yè)拒保、斷保，可見(jiàn)，規(guī)范用工是夯實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)制度的前沿陣地。再如，社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)工資不到實(shí)際支付工資的50%和社會(huì)平均工資的70%，某區(qū)企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的實(shí)際費(fèi)率僅為11%（應(yīng)為20%），醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率僅為6%（應(yīng)為9%），繳費(fèi)基數(shù)作假和漏費(fèi)的現(xiàn)象比較普遍，可見(jiàn)，建立企業(yè)工資報(bào)告制度和企業(yè)信用報(bào)告制度（包括公布黑名單），與社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)督，實(shí)行多險(xiǎn)一票征收，在夯實(shí)繳費(fèi)基數(shù)后，可以適度適時(shí)降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率（醫(yī)療保險(xiǎn)除外），提高社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的征繳率和增加征繳額。

2.2 醫(yī)療行為監(jiān)督

學(xué)會(huì)與醫(yī)生對(duì)話，抑制道德風(fēng)險(xiǎn)，有效使用醫(yī)保基金。醫(yī)療服務(wù)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基于籌資水平提供合理的醫(yī)療服務(wù)，處理好目錄和封頂線的關(guān)系，抑制大處方和欺詐行為。基本醫(yī)療保險(xiǎn)有可能覆蓋很多所謂的“大病”，無(wú)須陷入商業(yè)保險(xiǎn)為困難人群提供服務(wù)的怪圈。但是，解鈴還須系鈴人，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和成本的控制人是醫(yī)生，服務(wù)的對(duì)象是患者。2014年人社部關(guān)于《進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）提出，將監(jiān)管對(duì)象延伸到醫(yī)務(wù)人員，這需要改變長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)保在醫(yī)院門外實(shí)施“總額控制、事后監(jiān)督”的行政管理模式，借鑒蘇杭經(jīng)驗(yàn)，學(xué)會(huì)與醫(yī)生對(duì)話，進(jìn)入“平等協(xié)商、總額預(yù)算、事前指導(dǎo)、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣、實(shí)現(xiàn)共贏”的治理階段。

第一，從定點(diǎn)管理到協(xié)議管理。建立訂立協(xié)議的對(duì)話平臺(tái)、管理臺(tái)賬、相互監(jiān)督和爭(zhēng)議處理機(jī)制，將參保人員就診人數(shù)，醫(yī)療總費(fèi)用和增長(zhǎng)率，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費(fèi)用、增長(zhǎng)率及占醫(yī)療費(fèi)用比例等指標(biāo)納入醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并形成醫(yī)患保三方合意。

第二，走進(jìn)臨床路徑，實(shí)時(shí)監(jiān)督，將監(jiān)督寓于服務(wù)中。這需要通過(guò)服務(wù)外包，引入信息化手段建立全程智能審核系統(tǒng)，用現(xiàn)有法律法規(guī)和政策標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)、約束和了解醫(yī)生處方行為過(guò)程，做到事前提示、事中監(jiān)控和預(yù)警、事后懲罰與改善，徹底走出醫(yī)保和醫(yī)生信息不對(duì)稱和類似行政監(jiān)督手段的困境。無(wú)論醫(yī)生在公立機(jī)構(gòu)或私立機(jī)構(gòu)，在大機(jī)構(gòu)或社區(qū)小機(jī)構(gòu)，在本地機(jī)構(gòu)或外地機(jī)構(gòu)，只要用醫(yī)保基金的錢，必須進(jìn)入智能審核系統(tǒng)，醫(yī)保人可以用第一手信息和數(shù)據(jù)與醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)話。在此基礎(chǔ)上，建立醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信檔案和名單附件（協(xié)議附件），在服務(wù)協(xié)議中約定醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和義務(wù)，建立將醫(yī)務(wù)人員處方行為規(guī)范性納入考評(píng)指標(biāo)、與醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)算掛鉤、鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理的激勵(lì)和約束機(jī)制。某市實(shí)行智能審核不僅得到醫(yī)院院長(zhǎng)的支持，而且很快被醫(yī)生認(rèn)同，迅速出現(xiàn)疑似處方和金額下降，合規(guī)處方和金額上升的發(fā)展趨勢(shì)（見(jiàn)圖1）。

第三，強(qiáng)化參保人員遵紀(jì)守法與合理消費(fèi)的責(zé)任意識(shí)。在告知參保人員持卡就醫(yī)權(quán)利的同時(shí)，明確告知其責(zé)任和義務(wù)，建立完善參保人員誠(chéng)信記錄制度和違規(guī)中止期（因違規(guī)違法限期中止使用醫(yī)保基金），嚴(yán)懲欺詐醫(yī)保的行為。

2.3 醫(yī)保基金監(jiān)督

醫(yī)療保險(xiǎn)要堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有盈虧”的財(cái)務(wù)原則。這需要采取信息手段，夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，做好預(yù)算、預(yù)警和控費(fèi)工作，在制度框架不變的條件下，實(shí)現(xiàn)5年有余和10年平衡的財(cái)務(wù)目標(biāo)。

第一，根據(jù)《意見(jiàn)》要求完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息庫(kù)，特別是藥品庫(kù)、門診大病疾病庫(kù)、醫(yī)務(wù)人員數(shù)據(jù)庫(kù)等，使用符合全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的信息代碼，做好信息標(biāo)準(zhǔn)化工作。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，進(jìn)一步明確和細(xì)化接口信息規(guī)范，力爭(zhēng)使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和用藥原始數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，并保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性。

第二，建立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)。在做好社會(huì)保障卡發(fā)放和基本醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算服務(wù)的基礎(chǔ)上，建立和完善監(jiān)控規(guī)則，設(shè)置監(jiān)控指標(biāo)，規(guī)范監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)設(shè)置不同的警戒線實(shí)現(xiàn)分級(jí)監(jiān)控。

第三，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析與研究，建立分析崗位，為醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算和預(yù)測(cè)、審核稽核、爭(zhēng)議處理奠定基礎(chǔ)。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)異常數(shù)據(jù)的分析。對(duì)醫(yī)務(wù)人員，要重點(diǎn)分析服務(wù)人數(shù)、人次和增長(zhǎng)情況，藥品處方情況，以及次均費(fèi)用和總費(fèi)用增長(zhǎng)情況，對(duì)有違規(guī)記錄，出現(xiàn)次均費(fèi)用畸高、某種藥品使用數(shù)量畸高等異常情況的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行重點(diǎn)檢查。對(duì)參保人員，要重點(diǎn)對(duì)就醫(yī)頻次、購(gòu)藥數(shù)量和金額等信息進(jìn)行分析，有針對(duì)性地進(jìn)行監(jiān)控，從而加強(qiáng)審核稽核工作，加大對(duì)違規(guī)支付和套取、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等問(wèn)題的查處力度。

圖2 政府主導(dǎo)與社會(huì)評(píng)價(jià)的兩維五圈醫(yī)療服務(wù)治理模型

3 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督在于治理機(jī)制

3.1 兩維五圈治理模型

兩個(gè)維度即指處方信息的合規(guī)性和成本信息的合理性。社會(huì)保險(xiǎn)模式下的醫(yī)療服務(wù)的利益相關(guān)人被納入如下四個(gè)圈中：1當(dāng)事人：患者，是個(gè)人健康管理者和醫(yī)療保障受益人；醫(yī)務(wù)人員，特別是首診醫(yī)生，是居民健康的看門人，是看好簽約客戶健康檔案和國(guó)家醫(yī)療資源兩扇門的責(zé)任人；2醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是服務(wù)于患者和醫(yī)生的平臺(tái)，包括非營(yíng)利機(jī)構(gòu)和微利機(jī)構(gòu)；3物資保障：藥物及相關(guān)服務(wù)供應(yīng)商，既影響醫(yī)療服務(wù)的成本和質(zhì)量，又影響國(guó)家產(chǎn)業(yè)進(jìn)步和升級(jí)；需要通過(guò)目錄和使用限制處理好有限供給和大力發(fā)展的關(guān)系；（4）代理人：醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療服務(wù)的出資者，也是醫(yī)療保險(xiǎn)法定代理人和醫(yī)療服務(wù)治理的主導(dǎo)者。此外，第5圈是政府責(zé)任和社會(huì)評(píng)價(jià)。

3.2 政府主導(dǎo)責(zé)任

政府的責(zé)任是主導(dǎo)利益相關(guān)人可以合作與共贏的運(yùn)行機(jī)制和評(píng)價(jià)機(jī)制，即明確目標(biāo)、確定原則、調(diào)整結(jié)構(gòu)、分層治理、協(xié)議管理、社會(huì)評(píng)價(jià)。本文將其歸納為一個(gè)兩維五圈治理的理論模型（見(jiàn)圖2）。

政府的主導(dǎo)責(zé)任主要體現(xiàn)在如下六個(gè)方面：（1）推動(dòng)國(guó)家立法，確保基本醫(yī)療服務(wù)的公益性和法制性，明確“醫(yī)療保障與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)”的目標(biāo)和指標(biāo)體系，制定行動(dòng)計(jì)劃，納入政府和官員的考核指標(biāo)；（2）建立醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算、籌資、預(yù)警和政策調(diào)整機(jī)制，確保醫(yī)保基金在中期（5年）和長(zhǎng)期（10年）收支平衡；（3）依法制定各類利益相關(guān)人進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)體系的規(guī)則，包括明確參保人、醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥物供給商的資質(zhì)和權(quán)責(zé)；實(shí)行透明財(cái)務(wù)制度和定期發(fā)布的年報(bào)制度，堅(jiān)決抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥物供給商的暴利行為、醫(yī)患勾結(jié)的大處方和欺詐行為；（4）建立醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)的信息共享平臺(tái)，形成信息向上集中、服務(wù)向下派送的信息管理體制，做到“心中有數(shù)、腳下有路”；（5）打造具有管理服務(wù)和監(jiān)督能力的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；（6）建立社會(huì)溝通與社會(huì)評(píng)價(jià)機(jī)制，包括專業(yè)機(jī)構(gòu)提供的專業(yè)評(píng)估報(bào)告和信息化的社會(huì)滿意度評(píng)估報(bào)告。

3.3 目標(biāo)指標(biāo)體系

國(guó)家醫(yī)療保障目標(biāo)：醫(yī)療服務(wù)的科技依存度較高，人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率（AHI）可以略高于GDP及其相關(guān)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展指標(biāo)的綜合值，例如，在GDP增長(zhǎng)率7%的條件下，AHI可以在8%左右。醫(yī)療費(fèi)用財(cái)政支出占30%、社會(huì)支出占50%以上（含社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)）、個(gè)人支出占20%以下。按照老齡社會(huì)時(shí)間表確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)比例在70%~80%之間。

清華大學(xué)發(fā)布的《中國(guó)老齡社會(huì)與養(yǎng)老保障發(fā)展報(bào)告（2013）》指出，中國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展指數(shù)含醫(yī)療資源合理性、醫(yī)保政策科學(xué)性、醫(yī)療服務(wù)治理有效性三個(gè)一級(jí)指標(biāo)，指數(shù)分別為0.842、0.822、0.434，宏觀評(píng)價(jià)指數(shù)為0.627（2012年版為0.597）。評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，通過(guò)加大財(cái)政支出和醫(yī)保擴(kuò)面提標(biāo)，中國(guó)醫(yī)療保障指數(shù)進(jìn)入中等發(fā)展水平，前兩項(xiàng)指標(biāo)成績(jī)較好；但是，監(jiān)管能力較弱（大處方和欺詐基金）、異地就醫(yī)困難等問(wèn)題，導(dǎo)致第三個(gè)指標(biāo)業(yè)績(jī)較差。然而，前兩項(xiàng)指標(biāo)的業(yè)績(jī)基本封頂，如果管理服務(wù)能力建設(shè)跟不上，中國(guó)醫(yī)療保障指數(shù)的業(yè)績(jī)將可能下滑。可見(jiàn)，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)持續(xù)發(fā)展的核心問(wèn)題在于“強(qiáng)監(jiān)督能力、建治理機(jī)制”，這涉及轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，結(jié)束單純追求GDP的局面，將醫(yī)療保障指數(shù)納入政府業(yè)績(jī)考核指標(biāo)體系；深化行政體制改革，建立政府相關(guān)部門和社會(huì)公眾聯(lián)動(dòng)的治理機(jī)制；加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，在醫(yī)療服務(wù)治理過(guò)程中發(fā)揮法定代理人的作用。

[1][日]余炳匡:醫(yī)療改革的經(jīng)濟(jì)學(xué)[M]. 趙銀華譯. 北京：中信出版社，2008.

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