醫保基金征繳的精確管理

譚中和

（人力資源和社會保障部社會保障研究所 北京 100029）

當前，社會各界圍繞如何有效控制醫療保險費用支出的研究討論較多，從支付方式制度改革，到具體的結算辦法，以及監督控制醫療服務行為和參保者的就醫行為等。而對如何籌集醫保費用，健全完善基本醫療保險籌資機制討論較少。控制支出固然重要，但增加基金收入才是實現基本醫療保險“收支平衡”的源和本。精確化管理則是實現醫保基金按時足額征繳的重要手段和途徑。

1 加強醫保基金征繳管理刻不容緩

按照我國職工醫療保險政策，在確定的費率下，基金籌集的多少取決于繳費人數和基數。從近幾年醫療保險基金運行情況和地方調研發現，普遍存在“兩低”現象。

一是職工基本醫療保險繳費基數普遍偏低，且近幾年來持續下降。繳費基數占社平工資比例從2008年的68%下降到2013年的65.75%（見表1）。

二是盡管參保人數持續增加，但繳費人數偏低。職工醫療保險參保人數由2008年的2.19億人，增長到2013年末的2.74億人，參保人數保持了持續增長，其中應繳費人數為2.05億人，但實際繳費人數僅占應繳費人數的82%。尤其值得注意的是，中斷繳費現象突出。據人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心《2013年社會保險運行情況分析》披露，2013年全國中斷繳費3604萬人，比2012年增長12.7%。據調查，大多數中斷了職工養老保險繳費的人員也同時中斷了職工醫療保險的繳費。中斷繳費人員主要是企業破產關閉人員、與企業解除勞動關系的失業人員、以農民工為主的流動就業人員、收入較低的個體工商戶、靈活就業人員及長期欠費的中小企業職工。主要原因是這些人收入普遍較低且不穩定，隨著職工平均工資歷年不斷大幅增長，加上多數地區實行五險捆綁一起繳費，使得部分低收入者繳不起費；部分人員認識不足，認為年輕身體好，醫療保險參保繳費積極性不高；還有部分流動就業人員醫保關系難以接續而中斷繳費。

另外，多年來全國參加職工基本醫療保險的企業人員比參加養老保險同口徑的人數少，2013年差距進一步拉大到4599萬人(見表2)，也表明提高醫療保險基金征繳水平還有很大空間。

整體看來，醫療保險基金收入不容樂觀，不僅與多年來我國經濟快速增長不匹配，更跟不上快速上漲的醫療費用和人口老齡化對基金需求不斷增長的嚴峻現實，人口老齡化將進一步改變醫保在職撫養比。多數地區退休人員不繳納醫保費，還需要從統籌基金中劃轉部分到個人賬戶，同時，退休人員的醫療費用大約是在職人員的3-5倍。依法加強醫保基金征繳，進一步強化醫保基金征繳管理，關乎鞏固和發展全民醫保的大好局面，事關基本醫療保險制度的公平和可持續發展。

表1 2008-2013年職工醫保人均繳費基數情況（單位：元）

表2 2008-2013年全國參加企業養老和醫保的參保人數比較（單位：萬人）

2 “精確管理”是加強醫保基金征收的必由之路

什么是“精確管理”？“精”者，首先是指一種“精神”，其次是“細密”“專心”“完美”之意。“確”者乃“真實”和“堅固”。“精確管理”既體現了一種勤奮敬業、遵從事物發展規律，按客觀規律辦事的精神，也體現了精準、細致和周密的管理過程，以及追求完美的管理結果。

首先, 精確管理要求克服醫保管理中的官僚作風。目前，部分經辦機構和工作人員以“管理者”和擁有社保管理“權力”自居，在費用征繳等經辦服務中對用人單位和參保者采用命令式、管制式做法，與“精確管理”所倡導的溝通式、協商式、治理型管理方式相背離。許多地區的醫保經辦流程按照方便經辦機構管理的視角去設計，沒有從方便居民參保繳費的角度去考慮。我國目前的社會保險經辦機構大多數為參公或事業單位，這往往導致經辦機構在具有政治職能的政府部門周圍分享權力，盡管占據了具有服務職能的政府部門的位置，卻難以牢固樹立服務理念，甚至發生權力錯位，將服務崗位看作官本位，論級說事，把職務當做“權力”的象征，經辦以官僚和衙門的組織形態和面目來面對公眾，致使一些地方的經辦機構出現“辦事拖拉，人浮于事，效率不高”現象，嚴重影響了經辦機構的形象，影響了政府的公信力，不利于醫保基金的應收盡收。

表現在醫療保險費的征收體制上，有的地區是社會保險經辦機構征收，有的是地方稅務機構征收，還有的地區部分險種是社保部門征收，部分險種由地方稅務部門征收，甚至對同一險種的不同人群征收主體也不一致。如有的地區正規就業人員的醫保費是地稅部門征收，個體工商戶、靈活就業人員和居民醫保由社保機構征收。在社會保險經辦機構內部，有的地區是“五險合一”統一征收，有的是養老保險、醫療保險等分別由養老保險管理局（或中心）和醫療保險管理局（或中心）征收。這種征收體制人為割裂了社會保險基金的統一經辦，多數收、管不一致的地區都存在著實際收入賬戶和實際應收賬戶不一致的現象，繳費基數分別申報、征繳基數多頭核實，參保人逆向選擇低水平繳費，甚至有的本該參加職工醫保而滑向居民醫保制度。個別地方還存在賬戶無法準確劃分計入相應個人或統籌賬戶情況。理論和實踐證明，分部門征收社保費是最沒有效率的一種模式。應盡快按照社保法的要求，實現社保費的統一征收。

其次，精確管理要求做好社保經辦的基礎性工作，其中夯實參保繳費的基礎是關鍵。當前，社保管理的基礎工作，應當在數據信息的完整性、準確性和一致性上下功夫。完整性，要求參保單位和個人的基礎信息數據無遺漏、無重復，變更的信息要及時，并且信息在傳輸、共享和交換時不丟失、不走樣、不失真。準確性，要求經辦管理的各個環節在接受、傳送、加工和處理時的信息真實可靠、符合實際。一致性，則要求參保者的基本信息在不同險種中的同一性，在不同數據庫中字段的長度、屬性和值的同一性，以及在變更信息過程中的多點、多庫的協同性。目前金保工程要求的“同人、同城、同庫”，就是一致性的具體體現。在有的地方，醫療保險政策的啟動初期往往被作為政治任務而突擊辦理，造成從一開始的一些基礎工作欠扎實，存在參保者信息多頭管理、多點收集，同一人在不同險種中的基礎信息不一致，計算機數據庫保存信息和基金財務數據對不上等現象，造成應參保人數不清、繳費基數與參保者實際收入不符等，隨著醫療保險信息的日積月累成為“大數據”，清理的難度越來越大，造成漏保（應保未保）、錯保（冒名就醫等）、重復保（同一人在多地或多個制度參保）、繳費中瞞報（繳費基數）、少繳（低繳費基數）等。應對的主要措施，一是加快實施全民參保登記計劃，摸清參保底數，查清繳費基數，為提升全民醫保質量夯實基礎；二是依法擴面征繳，嚴格按照社保法的要求，推動全面持續參保和不間斷繳費；三是提升經辦能力、完善醫療保險信息系統，為參保繳費提供方便快捷的手段。

第三，精確管理要求采用數理方法，實現定性定量的精確化。精確管理要求將數理方法全方位運用到管理工作中，在注重定性管理的同時，更加注重定量控制。用具體、明確的量化標準、模型和算法，取代籠統、模糊的管理要求，改變傳統經驗式的管理模式，將量化滲透到管理的各個環節，并以量化的數據作為提出問題的依據、分析判斷的基礎、考察評估的尺度，以實現對管理進程進行引導、調節、控制，從而便于及時發現問題，及時矯正管理行為。

具體到醫保征繳，一是要改變經辦管理中以方便管理機構設計的社保費征繳工作流程，逐步實現以服務對象為中心的管理服務業務模型，變集中式、大廳式、各環節獨立服務方式，為窗口式、一站式、全程一條龍辦理服務方式。繳費環節可以完全由商業銀行網點承辦；二是全面引入精算技術，建立醫保基金收入、支出監測、預測和預警系統，通過歷史的基金收支情況，判斷和分析當前和未來一定時期基金的收入、支出情況及可能風險，提出防范基金風險的預案和措施；三是經辦管理模式由層級管理，逐步向矩陣式、網格化管理模式轉變。層級管理的信息傳遞是單項的，而矩陣式、網格化的管理模式是多點并且相互融合貫通。矩陣式、網格化管理模式可使參保者在一定范圍內在任何一點都可獲得社保服務的便利，從根本上解決異地就醫管理難和醫保關系轉移接續難等方面的問題。

精確管理作為一種全新的管理理念，是信息時代的產物，是科學管理發展的高級階段。它以當代高新技術特別是信息技術為平臺，將當代自然科學、社會科學的最新發展成果充分運用到管理服務實踐中去，使管理實效產生了質的飛躍。精確管理通過實時的數據采集和網狀的信息傳遞，徹底改變了數據的生成方式和以往的線性傳遞模式，提高了反應速度，將過去難以實現的管理成為可能。當前，社保卡持卡人數超過6億多人，應大力推進政府、企業、個人信息的共享和交換，通過云計算、大數據，將企業經營情況、納稅情況，個人收入情況，以及工商行政管理信息、公安人口和戶籍信息，以及勞動合同簽訂等信息實現與社保信息的實時共享和交換，徹底搞清楚參保單位和個人的工資收入等，為做實繳費基數提供保證。參保單位和個人基礎數據信息資源的整合，有助于實現社會保險經辦服務管理集約化和精確化。

[1] 人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心：2013年全國城鎮基本醫療保險情況分析.

[2]Michael K, Miller K W, Big data: New opportunities and new challenges, 2013.

[3]楊聰敏.論社會保障與經濟增長—社會保障體系建設中的分配、消費與經濟增長的關系探討[J].浙江社會科學,2009,156(8):60-66,127.