借鑒國外醫學教育經驗提高我國五年制醫學生臨床實踐能力的改革研究

◆楊 濤 王 巍 李 晴 李 強 李東升 孫宏治

(1.遼寧醫學院附屬第一醫院普外科;2.遼寧醫學院附屬第三醫院腎內科)

隨著社會經濟的飛速發展和人類文明的不斷進步，我國高等醫學教育也取得了快速發展，醫學人才培養的規模、質量、結構和效益等方面均發生了較為顯著的改善，同時醫患關系的模式由主動—被動型向指導—合作型或共同參與型轉變，醫學也由傳統的“生物”醫學模式向“生物—心理—社會—環境”醫學模式轉變。這些改變對新時代醫學人才的知識、能力與素質提出了更高更多元化的要求。醫學是一門實踐性特別強的學科，在臨床實習階段必須重點加強臨床實踐能力的培養。醫學生臨床實踐能力的高低是評價醫學教育質量的主要指標之一。醫學生畢業后必須經過臨床實踐的鍛煉才能成為一個合格的臨床醫生，因此畢業前的實習就顯得尤為重要，良好的臨床實習能夠為日后的臨床工作打下堅實的基礎，然而我國目前五年制醫學教育中對于臨床實踐能力的培養還存在一定的問題。

一、醫學實踐能力培養的重要性

醫學是一門實踐科學，合格的醫學人才需要長期的培養，而其中臨床實習的教學起著非常重要的作用。臨床實習教學的目的就是通過對醫學生臨床實踐能力的培養，即臨床思維和臨床基本技能的培養，完成由實習醫師向臨床醫師的轉變。在我國目前的五年制醫學教育中，醫學生在進入臨床實習前，已經學習了一系列的基礎知識，如解剖、生理、診斷、內科、外科等，初步了解了一些常見疾病的診斷和治療方法，然而，真正進入臨床實習后，會發現臨床和理論是有差別的，即使是最常見的疾病，在對患者的查體、病史的采集、與患者的交流方面存在許多問題，如問診時重點不突出，忽略一些有意義的陰性癥狀，以致采集的病史不完整，對診斷和鑒別診斷不能提供支持。醫學生不能對病史和輔助檢查進行綜合分析，更談不上制定治療方案。在日常的教學查房時，實習醫師也暴露出了對患者病史不了解、對目前存在問題的歸納不夠準確等問題。在臨床操作方面，大多醫學生的動手能力需進一步提高，在體格檢查、無菌操作、外科消毒、清創縫合等基本操作方面需要加強。這就需要我們在臨床實習教學中重視醫學生臨床實踐能力的培養，加強臨床思維及臨床技能的訓練，提高醫學生的臨床實習質量。

能力是完成一項目標或者任務所體現出來的素質，是直接影響活動成效與能否順利完成某種活動任務相聯系的個性心理特征，臨床實踐能力自然就是與順利完成臨床實踐活動相聯系的個性心理特征。在大多數教師和教學管理人員的印象中，臨床實踐能力的培養主要就是培養臨床動手能力，而對醫學生臨床思維和創新意識的培養的重視不夠。醫學生的臨床實踐能力包括兩個方面，即臨床操作能力和臨床思維能力。臨床操作能力，也就是我們常說的動手能力，主要包括學生書寫常規醫療文件、參加手術及各類醫療技術操作等，可以通過不斷的練習去提高其熟練程度和水平，是易于評估的一種能力;臨床思維能力，則是實踐能力的深層表現，是通過對臨床資料的收集進行分析、綜合、鑒別診斷，從而做出診斷、制定治療措施的思維過程。這是醫學生認識疾病的過程，也是作為臨床醫師所必備的能力。醫學生通過問診、查體和必要的輔助檢查，通過對疾病的發生和發展過程的分析，經過思考和判斷后得出初步的診斷，制定相應的治療計劃，觀察病情變化和治療效果，從中進一步驗證原來的診斷。臨床醫學就是在對疾病的反復重復中加深對病癥的認識，找出其中的規律用來指導臨床實踐，臨床思維能力也是在理論和實踐的反復轉換中培養出來的。所以，臨床操作能力和思維能力都是通過臨床實踐獲得的，要想成為一名合格的臨床醫師就必須培養醫學生臨床實踐能力，不僅要培養動手能力，更要培養臨床思維能力。

二、我國五年制醫學生在臨床實踐能力培養方面存在的主要問題

臨床實踐能力培養的主要時期是臨床教學階段，包括臨床見習及臨床實習等。然而，現階段的醫療環境極其嚴峻，醫患矛盾的加深、醫療工作的繁重等使得臨床醫師疲于應對，教學與醫療工作之間的矛盾突顯，使得醫學生臨床實踐能力培養得不到落實，原因如下:

1.臨床教師對教學的重要性認識不夠，教學積極性不高

在目前我們的教育體制中，臨床一線醫生承擔著臨床教學的任務，這些臨床醫師的臨床醫療工作本來就很繁重，沒有更多的時間去備課和準備教學內容，導致大多臨床實習課都流于形式，沒有起到應有的作用。另外，相當一部分臨床醫生的教學意識不強，認為醫生的工作重點就應該是醫療，教學跟自己關系不大，甚至認為教學只是領導派下來的任務，有了這種想法，臨床教學工作的效果就可想而知了，就更談不上培養醫學生的臨床實踐能力了。在現行的教學體制中，對于臨床教學，教學型醫院的要求很嚴，臨床教師的責任較大，如果發生教學事故，醫生的職稱評定和評優就會被取消，即使你教學做得再好，在職稱評定和評優時，因為教學而得到的利益卻很小，而科研和論文才是職稱評定和評優的主要指標，因此導致了臨床教師參與臨床教學工作的積極性較低。另外，現行的規章制度不盡完善，教學質量高低沒有相應的評定細則，只要教學就行，至于質量則無人關心，臨床教師更不會對學生進行臨床實踐能力的培養，這也是促成臨床教師教學積極性不高的另一原因。在教學差錯及教學事故的統計中，臨床教師的發生率較其它基礎課程教師的發生率要高，這一統計結果充分說明了臨床教師的教學意識還需加強。這一系列的原因給醫學生臨床能力的培養帶來了阻力，是我們在今后臨床教學管理、臨床教學以及醫學生臨床能力培養過程中需要重視的問題，也是急需解決的問題。

2.醫學生對臨床能力的培養的重要性認識不夠，缺乏對臨床實踐學習的積極性和主動性

臨床見習和臨床實習是醫學生將醫學理論知識與實踐相結合的重要途徑，也是培養醫學生臨床實踐能力的重要階段，是成為一名合格的臨床醫師必經之路。目前的就業形勢嚴峻，就業壓力巨大，多數學生把本來應該用在臨床見習或者實習的時間用在了提前準備考研或者提前找工作上，從而耽誤了寶貴的時間，錯過了培養臨床實踐能力的絕佳時機。考研和找工作大都是對臨床及基礎理論知識的考核，而對臨床實踐能力的考核則不夠重視，因此醫學生對臨床實踐能力培養的重要性認識不夠也就不足為奇了。

3.對于教學管理需進一步規范和完善，法制、倫理問題需進一步解決

目前，現行的臨床教學管理方面的規章制度仍需進一步規范和完善，對于教師的教學質量評價僅限于教學的量多少，而對教學質量則無從評定，對于學生參加實習后的實習質量也沒有統一的評定標準。對于臨床教師的遴選標準較低，只要是教學型的醫院，臨床醫師通過了教師資格考核就可以作為帶教老師，之后也沒有繼續培訓和考核。因此，我們需要有統一的標準和細則對醫學生的學習質量和臨床教師的教學質量進行評價，需要有嚴格的標準來遴選臨床教師，需要對臨床教師進行定期的考核和培訓，對不符合要求或不達標的教師進行再培訓，甚至淘汰。我們的管理部門要對臨床實習進行監管，對于不按規定完成任務的醫學生進行嚴肅處理，必須使實習生達到出科標準后再予進行下一科實習，對于不能完成實習任務的學生需要延期畢業。另外，一些臨床醫師的個人不良行為也對醫學生產生了不好的影響，如收取患者的紅包、拿藥品回扣等。

臨床醫學是一門實踐科學，所有的理論都要在臨床上進行實踐后才能得到驗證，而技能的操作則需要醫學生從各種臨床實踐中去得到訓練，訓練的對象多是醫院的患者。現階段我國的醫療環境極其嚴峻，醫療糾紛日漸增多，殺醫、傷醫事件頻發，使得臨床醫師的教學工作開展陷入困境。實習階段的醫學生由于不具備醫師資格，使得臨床實踐的范圍受到了很大的限制，對于一些有創性的醫療操作，帶教醫師只能自己演示，而無法讓實習醫師親自操作，這些都對醫學生的臨床技能培養造成了極大影響，對醫學生的臨床動手能力培養極為不利。現階段的醫患關系惡化，醫患雙方對立，互相不信任，患者及家屬法律意識和自我保護意識的增強，對于醫學生實習過程的不了解，許多患者和家屬對醫學生的臨床實習不配合，不允許實習生給自己查體，不配合實習生詢問病史，不允許實習生換藥，一些女性患者不允許男實習生對其進行各種醫療活動，等等。這些臨床實習機會的減少，嚴重阻礙了醫學生臨床實踐能力的培養，也對醫學生對學習醫學的主動性和積極性是一個打擊，甚至影響其今后的擇業。

三、國外醫學教育重視臨床實踐能力的培養

眾所周知，法國醫學在歐洲醫學界的地位非常重要，法國的醫療技術水平非常高，究其原因，法國醫學院校對醫學生的的臨床教學及實習相當的重視。在法國，醫學生第一年主要是學習一些基礎知識，從第二年開始就已經慢慢接觸臨床工作，每周都有2 天的見習時間，從第四年開始學習臨床知識，共學習兩年。醫學生在實習的時候可以參加門診、病房的診療工作和手術實習，他們的實習特別注重質量，至少要主治醫師才可以有帶教資格，對帶教醫師的專業知識及醫療水平有嚴格的要求，并且有定期的考核，對達不到要求的帶教老師直接淘汰，而且每個病房通常只接受2～3名實習生，這樣可以充分保證實習的質量，可以手把手的指導學生，使他們能真正投入到臨床工作中。下午，醫學生回到醫學院繼續學習臨床理論課，通過臨床和理論的反復強化，學生可以加深對理論知識的理解和記憶，能真正的掌握所學知識，這個階段也培養了學生基礎知識與臨床實際工作相結合的能力。醫院每周還專門為學生開設《臨床常見疾病診治與鑒別診斷》一課，講解典型及特殊的臨床問題和臨床診治經驗等。針對一個病例，從這個疾病的癥狀和體征開始，對其癥狀和體征以及對相關疾病進行綜合分析，從而提出自己的診斷和治療。通過長時間的練習，學生的臨床動手能力和思維能力都得到了訓練和培養，臨床實際工作能力明顯提高。此外，法國的醫學院校均有自己的附屬教學醫院和實習基地，醫院設備先進，專業齊全，帶教老師素質高，教學手段多樣化，教學內容豐富，充分保證了臨床教學質量。醫學生在結束大科如內科、外科、兒內科、兒外科的實習前，除參加出科考試外，尚需撰寫相應專科論文1 篇并參加答辯，只有答辯通過才能順利出科，這樣的嚴格要求也增加了學生的主觀能動性。

綜觀我國的醫學院校，大多實習生在基礎知識、臨床操作及臨床思維能力、工作能力方面都有欠缺。原因很復雜，主要有以下幾個方面:首先，理論學習與臨床教學結合不夠，醫學生入學后前兩年的時間都在學習基礎課程，根本不與臨床接觸，所學的理論知識比較抽象，難以形成較長時間的記憶，經過期末考試過后，所學知識也忘記不少，等到進入臨床之后大多還要重新學起。其次，臨床教學體制不夠完善，學生的實習時間較短，根本學習不到太多的臨床知識，臨床教師講授內容較多，大量的知識直接灌輸給學生，給學生實際操作的內容少，沒有起到臨床實習的作用，一些基礎性的操作訓練不夠。我們的醫院實習學生較多，操作的機會較少，加上醫患關系緊張，一些以患者為對象的操作更無法完成。臨床帶教醫師多為一線的年輕醫師，臨床經驗及教學水平參差不齊;教學實習基地不夠健全等因素，均導致教學和實習的效果不夠理想，更無從談起對學生臨床實踐能力的培養。另外，現代教學水平和手段尚待進一步提高和完善。

目前，隨著我國經濟的快速發展，高等醫學院校的教學軟件和硬件方面條件明顯得到改善，多媒體課件教學方式被廣泛采用，傳統的板書與多媒體相結合的教學方法，使教學更生動形象，更容易提起學生的興趣，提高了臨床教學的質量。法國的醫學教學手段多樣，醫學資源豐富，實行網絡化管理，學生可以在學院、醫院及科室、圖書館借到所需的資料，包括圖書、教學影像帶等，教師在授課過程中，采用多媒體和影像資料等多種方式，緊密結合臨床進行授課，并引導學生思考、提問等。總之，要提高醫學生的臨床實踐能力，使其全面的掌握醫學知識，成為一個合格的臨床醫師，我們應該從以下幾個方面考慮:第一，必須要保證醫學生的質量，保證教學質量，建立醫學院校學生選拔和考試制度，挑選精英人才從事醫療事業。第二，完善目前的教學模式，可以借鑒法國的醫學臨床教學體制和經驗，讓五年制醫學生盡量接觸臨床，更多的接觸臨床實際工作，做到理論和實踐的統一，用理論指導實踐，在實踐中進一步加深對理論的理解，形成更牢固的記憶。第三，要改進臨床教學方式和手段，指派專人負責臨床教學工作，減少每個科室實習小組的人數，使教師能夠有精力細心指導每一個學生，使教師有時間和精力去利用各種醫學資源引導和啟發學生把所學的知識應用到臨床工作中去。第四，完善實習基地和基礎設施和管理，定期對帶教教師進行培養和考核，不斷提高教師的素質及臨床帶教醫生的教學水平，對于不符合帶教資格和不達標準的帶教老師實行淘汰制。只有我們不斷完善教學模式，不斷總結自身存在的問題，吸取國外的先進教學經驗，探索總結出適合我們自己發展的臨床教學模式，不斷加強對醫學生臨床實踐能力的培養，我們才能培養出更多、更優秀、更有能力的臨床醫師。

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