急診病人的病情觀察與護理體會

金 燕

（安徽省合肥市第二人民醫院 安徽 合肥 230011）

觀察伴隨著疾病的始終，專科疾病的觀察有一定的針對性，而急診疾病的觀察，要求護士不但要有針對性，還應具備全面性，因為急診病人往往具備了數量多、病種繁雜、病情危重而緊急、變化迅速而多樣化的特點，有時甚至難以預料結果。作為一名急診護理工作者，能否勝任這項挑戰性工作，能否對急診病人的病情作出準確判斷及時有效地處理，對于爭取時間，挽救每一位患者生命，具有十分重要的意義。通過急診護理工作，對急診病人的病情如何進行全面、細致、及時而有效地觀察與護理作出分析與總結，具體如下：

1 急診病人特點分析

（1）急診病人數量多；

（2）急診病人病情種類繁雜；

（3）急診病人病情危重而緊急；

（4）急診病人病情變化迅速而多樣化。

2 急診的就診范圍回顧

2.1 一般急診：發熱、頭疼、腹痛、腹瀉、部分外傷。

2.2 危、重癥急診

（1）呼吸、心跳驟停、休克、昏迷、癲癇持續狀態

（2）急性心血管病：急性心梗、嚴重心率失常、高血壓危象

（3）急性腦血管病：出血性（腦出血）、缺血性（腦拴病）

（4）急性消化道大出血（嘔、咳、便）

（5）重癥急性胰腺炎（出血壞死性胰腺炎、胰性猝死）

（6）急性呼吸困難、哮喘持續狀態、窒息等

（7）急性中毒：有害氣體中毒（CO）、藥物中毒（安眠類）、食物中毒（亞硝酸鹽）、有機磷類中毒

（8）各類創傷：多發傷（墜落傷）、顱腦損傷（五官頜外傷）、胸外傷（開放性氣胸）、腹部外傷（開放性、閉合性）、骨折、燒傷

（9）婦產科：功能性子宮出血、黃體破裂、子宮破裂、宮外孕子宮出血

（10）其它：自溢、溺水、電擊傷等。

3 急診病人的預診評估

依據SOAP公式對急診病人進行預診評估，取得很好的實用效果。

S（Subjective主訴）：收集病人或陪伴敘述的所有資料。

O（Objective觀察）：采用望、聞、問、聽、觸、查六種手段對患者的病情進行觀察。

A（Assess估計）：綜合上述情況對病情進行全面分析。

P（Plan計劃）：迅速組織搶救程序，進行專科分診。

4 病情觀察

4.1 危癥病人的觀察與護理

4.1.1 呼吸系統評估

（1）呼吸道評估：a觀察呼吸道是否有痰液及其它異物堵塞，及時清理，確保呼吸道通暢；b呼吸肌活動障礙者，（如格林巴利）護士應認真觀察病人胸廓起伏動度，有效協助其拍背促痰排出，嚴重呼吸肌活動障礙者，通知醫生迅速用藥；c中樞性呼吸困難者，可使用呼吸興奮劑，同時解除病變壓迫。

（2）呼吸質量評估：觀察患者的呼吸頻率、節律、深度及性質變化，結合臨床診斷，分析癥狀原因，采取相應的救治措施。

（3）缺氧程度評估：依據不同的疾病，仔細觀察患者的面色，口唇及指趾末端的紫紺程度，必要時立即進行動脈學氧分析，準確判定缺氧程度，及時調整吸氧流量或治療；對于機械通氣的病人，除觀察缺氧程度的改善外，還應觀察呼吸機的相應參數設定值及其正常動轉功能，注意觀察病人的自主呼吸恢復情況。

（4）結合以上觀察，對于嚴重呼吸困難者，除用藥物糾正呼吸改善缺氧外，必要時立即采取氣管插管或氣管切開術，進行人工輔助呼吸。

4.1.2 循環系統評估：當循環功能受損時，全身各器官功能和結構均發生異常改變，尤其是心、腦、腎、肺等主要的器官功能衰竭，成為休克患者死亡的常見原因。

（1）血液動力學觀察：a嚴密監測血壓，觀察病人面色、皮膚溫度、大血管及毛細血管充盈度；b尿量的觀察：詳細記錄每小時尿量、尿的顏色、監測尿比重，及時提供反饋性醫療信息。

（2）心電活動的觀察：當心排血量下降時，可導致一系列嚴重并發癥，如急性心衰、心功不全、休克、心博驟停等，作為護士不應只掌握疾病一般癥狀的觀察及護理常規，而應嚴格掌握其心電方面的常用知識，為搶救提供全方位的臨床依據。

4.1.3 神經系統評估

（1）意識狀態觀察：明確病人所處的意識狀態，注意觀察意識的動態性變化，做到心中有數，發現異常應激處理，同時通知值班醫生。

（2）瞳孔觀察：觀察瞳孔的大小、對稱性、對光反射情況，如有機磷中毒病人的瞳孔小如針尖，雙側腦疝或阿托品化時，病人雙側瞳孔散大（嚴密觀察阿托品化的度），單側腦疝時，則一側瞳孔大，一側瞳孔小或忽大忽小等，在長期的護理工作中，護士應學會依病人的目光擬定病人的需求。

（3）應用肌松劑時，應觀察或監測病人肌張力恢復情況，依病人的癥狀度，調整藥物劑量。

4.1.4 癥狀觀察

（1）高熱：發熱不是獨立疾病，而是發熱疾病的重要病情過程和臨床表現，凡遇高熱病人出現寒戰、脈搏快、呼吸急促、煩躁、抽搐、休克、昏迷等時，應警惕超高熱危象發生，一旦出現超高熱，應以最快速度降低中心體溫，打斷超高熱的惡循環（一般當口溫＞40℃、腋溫＞39.5℃、肛溫＞40℃時為超高熱）

a、嚴格降溫原則：熱者冷降，冷者溫降，將體溫迅速有效地降至38.5℃左右，是防止患者發生高熱驚厥的重要環節。

b、掌握降溫措施：（1）高熱拌煩躁、四肢末梢灼熱者，冰水擦洗或4℃5%鹽水1000－1500ml快速靜滴，如中毒、惡性高熱者，即降溫毯、冰帽、局部與全身冰水浴，擦摩四肢皮膚促進散熱，或將冰塊放置在患者的大動脈處；（2）寒戰，四肢末梢厥冷的高熱患者，采取溫水（32－36℃）或25%溫酒精反復擦洗，避免冷刺激血管收縮；（3）藥物降溫：物理降溫效果不佳或無效者，應用氯丙嗪、異丙嗪、腎上腺素，氫考等；（4）嚴防高熱驚厥：安定肌注或靜脈滴注。

（2）抽搐：是局部和全身骨骼肌陣發性不自主的痙攣、僵直、抽動的一組癥狀群，當大腦、脊髓等下位神經系統病變，全身性疾病精神因素等均引起抽搐發作。

a、觀察內容：觀察抽搐發作的時間、規律、部位、明確抽搐原因，并對癥處理。

b、護理措施：抽搐發作時（1）立即將纏有紗布的壓舌板、筷子或毛巾置于病人上下臼齒之間；（2）及時解開衣扣、褲帶，以減少呼吸道阻塞而改善缺氧；（3）在四肢大關節處稍加壓予以保護，防止肢體抽搐而致脫臼、骨折；抽搐發作后：抽搐停止或減緩后，使患者側臥，頭偏向一側，防止口腔分泌物倒流而引起吸入性肺炎；抽搐并伴有肢體疼痛及尿失禁者（如脊髓性抽搐），遵醫囑給藥，并做好泌尿系護理，防止逆行感染；抽搐時意識喪失者，應加強保護性措施，設專人陪護、防自傷，傷人或出走，直到患者清醒；抽搐發作而意識清楚者，因劇烈的骨骼肌抽搐，痛苦萬分，醫護人員應鎮靜，和藹、及時給予相應治療及心理護理。

（3）疼痛：凡引起機體痛性結構的受壓、牽拉、移位、發炎、血管的擴張和痙攣、肌肉的緊張性收縮等，均可產生疼痛。

a、觀察內容：觀察疼痛的部位、性質、強度、發作時間，緩解方式及其伴隨癥狀

b、護理措施：（1）顱內壓增高引起的頭痛表現為持續性頭部脹痛，陣發性頭痛加劇并伴噴射性嘔吐及視力障礙者，立即給予20%甘露醇250ml快速靜滴，降低顱壓及預防腦疝發生。如腦出血患者，應抬高頭部15度，絕對臥床休息，給予吸氧；對頭痛伴腦膜刺激征者，應保持大便通暢，但不宜進行高位灌腸；（2）外傷，腦脊液外流或腰椎穿刺可引起低顱壓，導致頭部持續性脹痛，搖頭后加重，立即靜脈滴注生理鹽水，可使頭痛減輕或緩解；（3）疼痛劇烈者，應臥床休息，保持室內光線暗淡，安靜，發作間歇期可指導患者避免過度勞累，加強心理護理，安慰體貼病人，保持情緒穩定；（4）顱內高壓綜合癥引起的劇烈頭痛，護士應嚴密觀察患者的意識，瞳孔及生命體征變化，發現異常，及時報告醫生。

（4）出血：

a、觀察內容：觀察出血的部位、性質（色、量）、出血途徑以及引起出血的原因；嚴密監測意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓及因失血引起的相關癥狀。

b、護理措施：立即配血，做輸血準備；嚴密觀察生命體征變化；對于外傷引起的出血，盡早進行手術，防止再出血，發現活動性出血時，應立即止血；對于內科疾病引起的出血癥狀，可及時對癥止血處理，積極尋找病因。

4.2 重癥病人的觀察與護理

4.2.1 針對不同病種，觀察危象征兆，立即報告醫生。

4.2.2 觀察病情發展情況：（1）創傷出血：仔細觀察傷口有無活動性出血，骨折固定肢體的末梢循環；（2）內科出血：觀察出血的量、色、途徑，依不同情況采取相應措施；（3）癥狀評估：如腹瀉、水腫等病人，應進行動態連續性觀察與護理。

4.2.3 特殊用藥的觀察：（1）脫水藥：使用脫水藥時，應觀察藥物使用的時間，速度及癥狀的改善度，以便有效調整用藥方案；（2）擴血管藥：使用擴血管藥物時，應嚴密監測血壓，嚴格控制滴液速度，認真觀察用藥后的癥狀緩解情況，提供可靠的療效依據。

4.3 一般病人的觀察與護理

4.3.1 精神狀態的觀察：對于病情較輕的病人，決不能掉以輕心，要隨機巡視，觀察患者的精神狀態及癥狀緩解度。

4.3.2 輸液過程中癥狀觀察：如痙攣、嘔吐、疼痛等病人，應觀察其癥狀有無緩解，及時反饋給醫生。

4.3.3 特殊用藥的觀察與護理：如青霉素、破傷風、鈣劑使用者，要嚴格掌握用藥原則，著重觀察藥物的過敏反應，準備搶救物品，以備隨時使用。

4.3.4 候診病人的觀察與護理：重點應放在老人及小兒的病情觀察上，同時也不能忽視其他病人，發現異常迅速應激處理。

討論：急診科具備了病人數量大、病種繁雜、病情危重而緊急、變化迅速而多樣化的特點，在急診病人的觀察與護理上，總結以下幾方面：a.應注重患者外在表現與內部隱患的存在；b.應動態觀察疾病發展全過程；c.定時觀察與隨機觀察相結合；d.應邊觀察邊處理；e.特殊處理過程中和處理后的癥狀觀察（包括特殊用藥）；f.對機械通氣病人的觀察；g.急、危重癥病人各種附加管道的觀察與護理。通過我們全面、細致、及時、準確地全方位觀察與護理，不但有效提高了急診搶救成活率，降低了死亡率及傷殘率，同時，也進一步提高了危重疾病康復率及患者滿意度。

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