社區服務中的全科醫學產生與發展問題探析

邵麗娜（長春市二道區八里堡社區衛生服務中心 吉林 長春 130032）

1 全科醫學在社區服務中的發展

城市衛生改革中發展社區衛生服務是城市衛生服務模式發展的必然趨勢。全科醫學的發展能夠使基本的醫療保健在社區形成，建立社區衛

生中心、疾病控制中心、婦幼保健機構等合理分工的新型衛生服務體制。全科醫學能解決群眾的基本醫療保健問題，是衛生建設重點向基層轉移的最佳方式。全科醫學進入社區，受到廣大的社區居民的熱烈歡迎，當然也面臨著多方面的挑戰。

1.1 全科醫學專業化發展：全科醫學的發展受到政府重視，相關政策初步到位，全科醫學專業技術隊伍日益壯大。建立全科醫學專業技術資格考評制度，參考中級技術資格的人數逐年上升，呈年輕化趨勢，學歷層次提高。其次健全全科醫師教育培訓制度，全國成立了全科醫學教育培訓中心，許多大學開設有全科醫學相關知識、理論的課程。各地根據當地經濟發展水平和群眾需求，加強科學管理，建立多種形式的社區衛生服務機構，培養優質技術人員。只有合格醫生，才能會社區居民提供及時有效的醫療服務，進入全科醫學服務隊伍的醫生，應該都是具備良好專業素質的醫學人才。

1.2 全科醫學進入社區服務：以“保基本、強基層、建機制”為指導思想，全國建立了社區衛生服務網絡，布局日趨合理，基本公共衛生服務均等化。全科醫生進入公共衛生服務，社區衛生機構的醫療服務量逐年增長，社區衛生服務機構功能初步實現。全科醫學通過防治和控制常見病，為社區居民提供基本醫療、預防接種等服務。如《國家基本公共衛生服務項目及其免費內容》中規定每年免費為65歲以上的居民和65歲以下的高血壓、糖尿病患者體檢一次，內容包括身高體重、血壓、腰圍臀圍測量、心肺等檢查、免費做一次空腹血糖檢測，經濟條件許可時可進行心電圖、尿常規等檢查，以及時發現健康問題進行管理；對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導。上海市依據《上海市老年人健康管理服務規范》開展了血壓普查與血糖篩查工作。對所有35歲以上成年人開展血壓普查工作：對于有高血壓、肥胖、男性腰圍達到85厘米、女性腰圍達到80厘米和有糖尿病家族史的人群進行快速血糖檢測，將空腹血糖達到7.0mmol/L、餐后2小時血糖達到7.8mmol/L的人群納入管理范圍，進行建檔管理，同時對新發現的高血壓患者進行建檔管理等，基本普及了基本醫療保險優惠政策。

2 全科醫學在社區服務中存在問題

全科醫學可以直接為社區居民提供綜合型的醫療服務，雖然目前已有一定發展，但仍然存在著對其重要性的認識不一致，致使社區衛生服務中存在一些亟待解決的問題。

2.1 全科醫學隊伍地位不高：全科醫學的培養模式與一般的醫學教育模式不同，在規范培訓、準入方面會受到負面影響。由于全科醫學的地位被低估，導致缺乏合格的高層次全科醫生，基層人才也十分缺乏。部分基層的衛生技術人員在知識結構和能力上有一定的缺陷，培訓時間少，需要培訓的人數眾多，轉崗培訓為主要培訓方式，存在低水平、低層次的重復，對社區護士及其他衛生人員的培訓重視不夠。這些問題的產生，直接導致居民不來社區看病，社區留不住人才，造成人力資源惡性循環，也影響了醫療保險和藥品的覆蓋面，降低醫療服務質量。在全科醫學的教育方面也存在師資力量不強、教材水平不深、培養基地不完備等問題。

2.2 價值評價體系不成熟：我國醫療服務的價值評價，即補償機制中存在的最大問題就是我國醫療服務長期以來都是按照服務項目收費。這對于全科醫學服務內容，包括預防疾病，系鑒別性診斷統，及時有效的醫療干預、轉診咨詢和健康管理等方面服務的發展極其不利，相應價格不能體現全科醫學的應有價值。其中可能存在無序競爭、區域規劃不合理、價格無法控制以及過分偏重醫療服務。而且現有的收費標準及項目是按專科醫療模式制定，不適合開展社區衛生服務。目前許多社區衛生服務中對沒有規定收費標準的服務項目開展得不夠或沒有開展，有的存在亂收費現象；國家基本藥物制度規定各城鎮和鄉村要統一配備和使用基本藥物，實行藥品“零差率”銷售政策。但實際執行不到位；鄉村衛生室統一信息化管理尚未實現。

3 社區服務中的全科醫學改進措施

隨著社區衛生服務網點不斷增多，全科醫生嚴重短缺的問題日益凸顯。在實際工作中，不僅要優先滿足社區衛生服務的急需，也要考慮今后的提高與發展，體現全科醫學的價值，提高全科醫生的待遇，逐步形成具有中國特色的全科醫學教育體系。

3.1 解決全科醫學人才緊缺問題：目前我國全科醫生在數量和質量上的不足阻礙社區服務的快速發展。政府通過加大對基層醫療服務的投入，在醫療保險中提高在基層單位就診報銷比例等多方政策加強基層醫療服務，但是如果沒有一支專業化的隊伍，投入的效果會受到影響。因此，全科醫學教育的改革和全科醫生地位的實質提高，是從根本上改革我國醫療體系供給失衡的重要手段。

全科醫學教育的改革，可以實行多途徑培養方案，在全科醫學教育中開設系列社區預防保健，滲入人文素質教育、社區預防保健和全科醫學知識課程，增加全科醫學方向的學習，實施系統的全科醫學專業教育，深化為社區綜合服務的能力及素質的培養。可以設置多種培養目標，培養高素質的能扎根于社區、能從事全科醫學規范化教育的應用性人才。

保證全科醫生地位的實質提高，需要建立與全科醫學發展一致的人才評價體系。可以利用好現有基層衛生人員，加強全科醫師規范化培訓，同時進一步完善已經建立的全科醫學研究生培養制度。

3.2 改變醫療服務的補償機制：現有的收費標準沒有固定的模式，沒有規定收費的服務項目在社區開展不夠，有的沒有開展，還有亂收費的現象，導致社區衛生服務功能不夠完善。要健全社區衛生服務機制，首先要制定配套收費標準，調整醫療服務收費。推進一般診療費收費項目，補充調整其他收費項目服務和標準。

其次優化社區服務中規范化管理和科學管理，結合社區實際臨床費用評價制度，建立合理的價值評判和實現的正確途徑。在社區建立分級診療模式，實行全科醫生簽約服務，將服務責任落實到個人，引入制度使全科醫生和社區服務所付出的整合性服務得到充分體現。

為保障全科醫生合理收入，可建立相應的激勵機制。全科醫生可以為簽約居民提供約定服務，按年收取服務費。通過學習英國的“按人頭付費”等補償方式，讓全科醫生按簽約居民數收取服務費成為主要收入渠道。同時政府應對邊遠貧困地區的全科醫生給予特殊補貼。

在全科醫生的培訓方面，對于轉崗培訓人員可以報銷培訓費用，發放基本工資，給予一定生活補助。對愿意到基層從事全科醫學工資的畢業生給予職稱晉升優先，崗位津貼和績效工資向一線全科醫師傾斜。

3.3 推行全科醫生首診制度：隨著全科醫生整體素質逐步提高，社區衛生醫療保險覆蓋面增大，慢性病等服務項目納入統籌基金支付范圍，在社區衛生服務中適時推行首診制度。通過首診制度的實行，可普遍提高首診費用，肯定全科醫生診斷病情的效果。省去居民去大醫院看病難的麻煩，鼓勵居民選擇不同等級的生活護理，降低醫療費用，合理分配資源。

要實現全面推廣首診制度，還需要通過對社區服務的大力宣傳，對居民實行健康教育，改變居民就醫觀念，讓居民合理利用社區服務資源。這樣將形成有序的衛生服務格局，為群眾看病提供便捷服務，提高居民健康水平。

4 總結

社區服務中的全科醫學的發展，能促進基層群眾的健康水平持續提高。目前，國家對社區醫療加強了重視，加大了對全科醫學的投入。同時，也還需加強對全科醫學相關制度的設計和改進，提高全科醫生的素質水平，改進全科醫學人才的評價制度，解決全科醫學人才緊缺問題，改變醫療服務中的定價體系、補償機制等。同時逐步推行全科醫生首診制度，形成合理的資源配置，緩解居民看病難的問題，切實為居民提供實效的衛生服務。

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