開展農村慢性病管理團隊工作的探討

周軍芳

（浙江省平湖市曹橋街道社區衛生服務中心 浙江 嘉興 314214）

隨著農村公共衛生服務工作的深入，基層社區（村級）衛生人員數量、業務素質、年齡結構、分布等不合理現象越來越凸顯出來，嚴重制約著農村公共衛生服務工作的深入發展[1]。原有的以鄉村醫生為主的社區（村）責任醫生難以滿足廣大人民群眾的衛生需求，針對以上情況，筆者認為在農村社區也應組建以社區衛生服務中心（衛生院）各科室業務骨干為主要成員成立社區責任醫生團隊，在社區（村）開展公共衛生服務工作，進行農村社區健康教育、慢性病隨訪管理等工作。現筆者對與開展慢性病管理團隊工作有關的團隊構建、工作形式、內容等方面在此作一探討。

1 完善制度，建立資金保障機制

慢性病管理團隊工作的順利實施離不開制度建設、資金到位和領導的支持，在團隊工作開展前要做好實施方案和資金預算，爭取領導支持。建立健全資金保障機制，為團隊成員和社區（村）聯絡員提供一定的經濟補助，從而提高工作人員的積極性；同時資金預算要包括檢測設備、免費檢測耗材、人員工資、交通、通信等經費，為開展慢性病管理團隊工作奠定扎實的經濟基礎。

2 構建慢病管理團隊，分工協作

慢性病管理團隊設立團隊長一名，負責與社區（村）聯絡員聯系、協調、培訓和慢性病管理工作布置，成員應以中心（衛生院）業務骨干為主，團隊成員應有社區護士、全科醫師（或省級全科醫學培訓合格者）、公衛醫師組成，各成員均需證上崗，具有良好的專業技能，根據團隊成員專業情況進行分工。全科醫師（或省級全科醫學培訓合格者）負責對各類慢性病患者進行診治、用藥咨詢等。社區護士主要是對慢病患者進行護理指導，開展家庭護理，定期檢測血壓、血糖等。公衛醫師主要是開展健康教育和健康促進，針對慢性病患者的個體預防等工作。

3 組健社區（村級）聯絡員隊伍，完善網底建設

建立健全公共衛生網絡，是開展公共衛生服務管理團隊工作的關鍵，其中村級聯絡員是網絡的基礎、是網底，只有扎實的做好網底工作的建設，才能更好地開展各項工作。在開展農村慢性病團隊管理工作時可以通過村委會干部協調、落實相關人員作為聯絡員。在組健社區（村級）聯絡員隊伍時要考慮聯絡員的年齡、文化程度、親和力和對社會公益事業的熱心程度等因素，選擇適宜對象作為聯絡員，同時也要充分考慮到聯絡員與管理對象的距離、地理位置等情況。組建后定期開展聯絡員培訓，內容包括聯絡員職責、注意事項（如尊重患者隱私權等）、慢性病基本知識、慢性病管理的意義及重要性等。

4 采用入戶預約方式，開展定點社區服務

由于農村慢性病患者多為老年人，普遍文化程度不高，通訊聯絡不便，大部分常在田間勞作，而且社區衛生服務中心距村有一定距離，故在開展農村慢性病團隊工作時應采用入戶預約方式。在開展進社區（村）服務前2－3天由團隊長與社區聯絡員聯系，確定進社區時間和地點，對因各種原因無法前往指定地點的管理對象由聯絡員陪同團隊成員進行入戶隨訪管理。在慢性病隨訪管理時根據團隊成員分工，對慢病患者進行核對基本信息、健康知識講解、行為干預、用藥咨詢、護理指導、測量血壓、血糖等工作。為提高管理對象參與的積極性，經濟上可行的單位可以開展對糖尿病患者實行一季度免費測血糖一次等免費服務項目。由于農村慢性病管理對象分布散在，交通不便，進社區（村）開展團隊工作時要因地置宜，選用適當的交通工具。

綜上所述，在農村開展社區慢病管理團隊工作具有很大的優勢，可以有效緩解目前農村社區責任醫生嚴重短缺的問題。農村社區慢病管理團隊工作在是一種新的服務模式，筆者認為通過團隊工作的開展，可使具有較高專業技能的衛技人員深入到村級社區，承擔起相應的公共衛生服務，為農村慢性病患者提供優質的預防保健、康復等服務，為滿足農村群眾衛生服務需求提供了便利。建立一支分工明確、優勢互補的高效全科團隊，可以有效緩解社區人力資源緊缺、任務繁重的困境，使社區慢性病管理在團隊模式下向著更加規范、有序、有效的方向發展[2]。在今后的農村公共衛生服務工作中開展社區慢病管理團隊工作值得我們作進一步的研究、探索。

[1] 徐新軍.常熟市碧溪鎮鄉村醫生隊伍現狀調查.浙江預防醫學，2011，23（8）：93－94

[2] 潘雪鳳，劉宇婷.社區衛生服務中全科團隊的構建.中國全科醫學，2009，12（13）：1240－1242