外傷性肝破裂22例治療與臨床分析

王曙光 羅金芬

（貴陽市白云區第一人民醫院外科 貴州 貴陽 550000）

1 臨床資料分析

本組男性17例，女性5例，年齡最小4歲，最大62歲，6-30歲19例，占82%，3例貫通右上腹，閉合性傷病例則多由交通事故19例占82%，系外力直接撞擊或擠壓右季肋部，右腰背或上腹部引起，但有一例第石頭砸傷左側下胸部，以致引起對脾性肝破裂。

單純性肝破例19例，合并例者3例，19例為真性肝破例，2例為中央性破裂，1例為包膜下血腫，挫傷右肝19例，左肝者3例，真性破裂呈星狀者3例，多個裂口者15例，單個裂口3例，裂口周圍不同程度的挫傷，本組合并腹內其他臟器1例。

臨床上22例均有內出血或腹膜炎表現，12例發生休克，主訴右上腹部15例，全腹部疼痛4例，左上腹部疼痛3例，壓痛及腹膜刺激最顯著部位，右上腹部15例，上腹4例，左上腹部3例，腹部移動性濁檢查14例，2例可凝，6例陰性，22例均腹腔穿刺均抽出不凝血性液體，入院時測血紅蛋白22例，10g以下者19例，11g以上3例，（復查時多數下降）血細胞術前測計數22例，10000-15000 14例，15000-20000 6例，20000以上2例。

本組22例剖腹探查術，本組術后并發癥4例，內出血2例，左腸下感染1例，繼發性內出血1例死亡。

診斷標準

（1）、右季肋部或上腹部受傷受傷不詳而腹部有受傷征象（如右下胸肋骨骨折）；

內出血或失血性休克表現，在觀察中發現血紅蛋白或血細胞壓積待續下降；

右上腹呈顯著壓痛和腹膜刺激征；

中國石化是國民經濟重要的能源產業、基礎原材料產業和支柱產業。因此，在加強企業與外部環境和諧方面提出了創新型舉措。這就是要加快轉變發展方式，大力推行綠色低碳戰略，即以現代新技術改造傳統生產技術，生產清潔能源；以先進的生產管理控制技術代替傳統的控制技術，進一步降低生產過程中的物耗、能耗和排放。在這方面，已經有許多企業實現循環利用，實現了“零排放”。

右肩部放射痛；

肝濁音界或肝影增大；

叩診出移動性濁音；

腹臟穿刺抽出不凝血及影像上的改變（B-US）應該強調，對凝有腹臟內臟傷和病員，腹穿應盡早進行，必要進可反復性進行腹穿或引腹腔灌洗。

2 治療體會

2.1 首先應積極防治休克，短時內手術探查，對重癥病例應在急診室作初步處理后直接送手術室搶救。關于肝挫傷的手術方法，近年來已有很多改進，目前似趨于較保守的方法，廣泛的肝葉切除僅限于少數損傷嚴重的病例。

2.2 清創處理止血，止血是肝挫傷治療中的主要問題，方法根據傷情決定。

手術時若肝創面已無活動性出血，特別是挫傷較淺者，僅作肝周引流即可，大面深的挫裂傷。失去活力的肝組織應予清創，創面的血管和肝管分別結扎，Macling等很多有經驗的外科醫生報導，肝破裂手術探查術，出血已停止者占半數以上，本組病例手術時腹臟內均有積血超過1000-1500 ml以上者占20例，占90%，僅有2例出血停止，其中4例作引流術獲良好結果，部分病人為了防止繼發出血，采用了大網膜及明膠海綿填塞，有部分作0￥線縫合，也未見再出血。

剖腹探查時仍有活動性出血，應查清出血來源，暫時控制肝出血后，出血停止或明顯減少者，為肝動脈或門靜脈出血，若出血不止，則為肝靜脈或肝后靜脈出血。

門靜脈及肝動脈分支出血，一般可暫時加壓分別結扎及縫扎止血，若出血量大，視野不清時，Pachle主張用Paingte氏法暫時阻斷肝蒂區，用手指適當擴大肝裂口，找出破裂血管加以縫扎，嚴重的肝動脈出務，可選擇肝動脈結扎，可獲止血效果，Ar on等報導，肝動脈結扎后對肝臟的影響是比較輕微的，一般10天左右即有側支動脈形成，使結扎這端動脈恢復血供，但動脈結扎后一周內應禁食，以提高門靜脈血的氧含量，同時也應補充高糖，防止缺氧肝臟糖原貯存減少而產生低血糖。本組有一例右肝葉星狀破裂，有動脈性出血，結扎右肝動脈后出血停止。另一例是中央性肝破裂，術中見出血較少，裂口在術中探查深僅1c m，裂口長5c m，當時即壓迫止血，并用明膠海綿填塞作縫合后，術后發生繼發性出血再次手術，擴大包膜裂口，用大網膜填塞后縫合止血，術后仍繼發性出血死亡，該例首次手術時若擴大包膜裂口予以適當清創，并作肝動脈結扎，可能術后過程會安穩些。

肝靜脈動主要分支損傷，一般多見于純性暴力導致，肝隔平面的深度裂傷，過去前者認為需作肝葉切除，Sf one等認為，這類病人可用雙手擠壓肝臟止血，并采取適當的節蒂大網膜填塞后縫合創面，可縮小手術范圍，取得較滿意效果，紗布填塞止血因易導致感染和繼發出血已很少用。

肝后下腔靜脈損傷最為危急，應果斷進行腔靜脈內轉流，同時阻斷肝蒂，在止血狀態下切除一側傷肝，才能獲得良好的暴露，達到縫合止血目的。

肝破口處理：

請清創止血后肝裂口是否縫合，尚有不同意見，冉瑞圖，Mealding等認為，肝裂口縫合后可殘留死臟腔，容易發生繼發出血，肝膿腫或腔道出血，不縫合裂口，則不易發生并發癥，固認為縫合裂口弊多利少，裂口較淺有4例，采用單純縫合，未發生并發癥，16例裂口較深，采用大網膜填塞縫合后，有1例出現并發癥，發生肝內感染后出血，與止血不全有關。

肝包膜下血腫及早后腹膜血腫處理：包膜下血腫有可能自行吸收，但多數繼續發展以致破裂，原則上均應清開包膜切除壞死的肝組織，出血點予以結扎，并放置引流。

后腹膜血腫若有繼續擴大趨勢及擴張性搏動，可不予處理，完整的包膜可起一的限制作用，當后腹膜血腫需探查時，切開前應作好各種止血準備的手段，包括腔靜脈內缺流手術的準備等，本組合并腹膜后血腫6例，均未切開探查。

引流：肝破裂的引流非常重要，損傷越重，引流較廣泛，一般肝下及隔下應分別放置引流1-2根，本組對引流一般較重視，但也有不少經驗僅教訓可取，因1例放置一根引流，造成引流不暢引起隔下感染，1例因放置一根引流管，因被填塞，造成臨床判斷困難，因而繼發性出血量較大，延誤再次手術時機導致死亡，實為沉痛教訓。

3 影響肝破裂預合的因素

肝破裂預后與肝本身損傷的程度及有無合并傷有密切關系，一般而言，純性暴力所致的損傷較開放挫傷嚴重，肝破裂的死亡，則主要與出血不能控制，創傷性休克及術后并發癥有關。

［1］ Micling GF etal Hepatie vema Cavalinia Ying sang Clin Nort h Amer 57（2）275.1975

［2］ Eleroting Sc and Mocre EE Reeeht Experience wit h Tran ma ot tre Liver SG 150（6）853.1980

［3］ 冉瑞國：閉合性肝破裂的手術方法：中華外科雜志18.128.1980

［4］ 中國急救醫學1999.12.19.12.708

［5］ 肝臟胰外科雜志1999.12第11卷第4期210.176