重型顱腦損傷的預(yù)后的影響因素分析

高 霞 付 濤 李小靜

（銅仁市第一人民醫(yī)院 貴州 銅仁 554300）

對重型顱腦損傷的治療到目前為止仍然是一個世界性的難題，通過文獻(xiàn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在世界上重型顱腦損傷患者的死亡率高達(dá)56%，仍然較高。顱腦外傷的治療由于手術(shù)、材料、本身損傷等原因會引起許多常見并發(fā)癥，同時影響患者外觀，手術(shù)后疼痛劇烈、治療的時間長，病人很容易產(chǎn)生抑郁和焦慮情緒，甚至排斥治療，影響康復(fù)。所以在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)該有針對性地對病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。本研究通過回顧性分析我院2009年2月－2012年3月收治的70名重型顱腦損傷患者的臨床資料，為所有患者制定科學(xué)合理的臨床護(hù)理計(jì)劃，幫助患者術(shù)后康復(fù)，并分析患者術(shù)后康復(fù)情況。并結(jié)合文獻(xiàn)調(diào)研結(jié)果探究CT、GCS以及合并癥與預(yù)后的影響因素、關(guān)系。從而探究影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的因素。為以后的臨床治療提供借鑒。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2009年2月－2012年3月收治的70名重型顱腦損傷患者，這70名患者中有45名男性患者，25名女性患者，年齡22－75歲。其中49名患者因交通事故而導(dǎo)致的顱腦損傷，14名患者因墜落而導(dǎo)致的顱腦損傷，4名患者因斗毆而導(dǎo)致的顱腦損傷，3名患者因火器傷而導(dǎo)致的顱腦損傷。

1.2 護(hù)理措施：本研究采取了對患者的心理護(hù)理，創(chuàng)造良好的環(huán)境，健康教育宣傳，預(yù)防感染，醫(yī)患溝通，出院教育等方式對患者施行了人性化護(hù)理。

（1）注重患者心理變化，加強(qiáng)心理護(hù)理：主動與病人溝通，給他們宣傳正確的醫(yī)療常識，告知手術(shù)的效果以及術(shù)后的注意事項(xiàng)，幫助他們樹立康復(fù)信心，解除他們的思想負(fù)擔(dān)。使患者保持良好的心理狀態(tài)有利于疾病的治療和康復(fù)，在進(jìn)行護(hù)理時，要根據(jù)患者病情以及實(shí)際情況，對患者進(jìn)行針對性的心理護(hù)理。在患病初期，護(hù)理人員要為患者創(chuàng)造安靜的修養(yǎng)環(huán)境，并安慰患者，緩解突然患病的緊張心理［1］。

（2）創(chuàng)造良好的環(huán)境，注意觀察患者病情：住院環(huán)境會直接影響到近關(guān)節(jié)骨折病人術(shù)后的情緒變化，生活習(xí)慣的改變、嘈雜的環(huán)境、擁擠的病房均會影響到病人的情緒，使病人產(chǎn)生抑郁焦慮的情緒，所以護(hù)理人員應(yīng)該保證病房的整潔、舒適、安靜，指導(dǎo)病人分散注意力，放松心情，同時限制探訪人員的數(shù)量以及時間，避免不良環(huán)境對病人情緒的影響。護(hù)理人員在護(hù)理的時候需要關(guān)注患者的脈搏、體溫和呼吸的變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常要立即報告給醫(yī)生，及時地對患者進(jìn)行搶救［2］。

（3）健康宣傳：向患者詳細(xì)手術(shù)后的注意事項(xiàng)，以及手術(shù)后可能會引發(fā)的并發(fā)癥，以及該采取何種預(yù)防措施，只有讓患者對手術(shù)有了全面的了解，才能讓他們的信心增強(qiáng)。針對不同的患者采取不同的宣講方式，讓患者的主觀能動性調(diào)動起來，使他們信心增強(qiáng)，從而以積極的心態(tài)配合治療，從而達(dá)到最佳的治療效果。根據(jù)病人的理解能力以及性格特征，有針對性地進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)［3］。

（4） 注意消炎與抗腫，加強(qiáng)患者病灶部位護(hù)理：對于實(shí)施了氣管切開手術(shù)的患者，醫(yī)護(hù)人員要積極預(yù)防感染的發(fā)生，保持患者的口腔清潔，防止口腔內(nèi)細(xì)菌滋生。對于術(shù)后昏迷的患者要幫助其進(jìn)行特殊的口腔護(hù)理工作，每天進(jìn)行兩次。護(hù)理人員要對患者進(jìn)行及時的吸痰工作，防止那些因?yàn)榛颊唢B內(nèi)壓升高從而引起的頻繁的嘔吐物、呼吸道的分泌物質(zhì)以及腦脊液鼻漏等物質(zhì)滯留在支氣管或器官內(nèi)，從而引起吸入性肺炎。

（5）出院指導(dǎo)：在患者出院之前，護(hù)理工作人員要向病人以及家屬詳細(xì)說明輔助治療以及術(shù)后功能鍛煉的重要性，并指導(dǎo)患者及家屬科學(xué)合理的功能鍛煉方法，保證患者出院后能夠正常進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉，并且注意強(qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉最好應(yīng)在家屬或其他人員的陪同下進(jìn)行。

2 結(jié)果

在患者傷后一個月采用GCS5級評定傷情，17名患者治療無效死亡，有4名患者成為植物人，有10名患者重殘，有39名患者經(jīng)過治療良好和中殘。GCS為3分的患者有18名，其中10名患者的基底池消失，8名患者部分消失；12名患者治療無效死亡。存活的6名患者合并胸外傷的有3名。GCS為4～5的患者有35名，其中3名患者死亡，4名患者重殘。GCS為6～8的患者為17名，其中2名患者死亡，3名患者重殘。22名患者為一側(cè)瞳孔散大，4名患者為重殘；有8名患者為雙側(cè)瞳孔散大，2名患者為重殘，其余患者均死亡。

3 討論

現(xiàn)在結(jié)合重型顱腦損傷患者的臨床資料并結(jié)合文獻(xiàn)調(diào)研結(jié)果探究CT、GCS以及合并癥與預(yù)后的影響因素、關(guān)系。影響患者預(yù)后的因素主要有以下幾個方面：

3.1 患者入院時瞳孔的改變。患者入院后的GCS計(jì)分是患者預(yù)后最重要的影響因素。通過分析發(fā)現(xiàn)GCS在3～5分的病人死亡率最高。我院收治的70名患者中18名患者GCS為3分，12名患者死亡，11名患者植物生存和重殘；重癥患者的腦組織損傷的輕重程度主要反應(yīng)在患者的昏迷程度，重癥患者多為原發(fā)性組織損傷。腦外傷患者對光的反應(yīng)以及瞳孔的大小反應(yīng)出了患者有較嚴(yán)重的腦損傷，這種情況通常會伴有彌漫性軸索損傷、顱內(nèi)高壓、腦干損傷、廣泛腦挫裂傷，具有較高的傷殘率以及死亡率。有文獻(xiàn)報道GCS為3分的死亡率超過90%。而GCS為4－6分的患者大約50%的死亡率。GCS直接反應(yīng)了患者繼發(fā)性和原發(fā)性的腦干功能，患者的雙側(cè)瞳孔散大超過1個小時、一側(cè)瞳孔散大超過2個小時的患者死亡率較高。所以瞳孔改變和GCS是顱腦損傷后的重要判斷依據(jù)。

3.2 基底池狀況：70名患者中有34名患者的基底池消失或者部分消失，有12名患者死亡，通過文獻(xiàn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)重癥顱腦損傷患者只要基底池部分或者完全消失，不論患者的血腫類型或者受傷機(jī)制，均具有較高的死亡率。有文獻(xiàn)報道，基底池完全消失后，患者的死亡率超過50%。

3.3 血腫類型：重癥顱內(nèi)患者若是硬膜下血腫死亡率最高，齊次依次是腦內(nèi)血腫和硬膜外血腫。硬膜下血腫患者通暢伴有腦挫裂傷，通常較為嚴(yán)重，這與患者橋靜脈斷裂有關(guān)。有文獻(xiàn)報道，腦橋靜脈斷裂所需要的外力5倍于神經(jīng)軸索斷裂所需的外力，所以硬膜下血腫患者具有較嚴(yán)重的死亡率。

3.4 彌散性軸索損傷（DAI）：該類患者的CT特征：基底結(jié)區(qū)出現(xiàn)片狀的出血。彌散性軸索損傷是腦干損傷中最嚴(yán)重的一種情況，死亡率超過71%。

3.5 合并癥治療：患者合并癥治療也是影響預(yù)后的原因之一。合并癥若是影響患者呼吸和循環(huán)，通常會增高患者的顱內(nèi)壓，造成患者腦部缺血、缺氧，有文獻(xiàn)報道有80%的顱腦損傷患者會出現(xiàn)繼發(fā)性的腦缺血。若是患者的學(xué)氧分壓低，往往伴有患者的血壓過低，患者腦組織缺氧和缺血會更加的嚴(yán)重。8名胸外傷患者在入院時GCS為3－4分，血壓分壓大約80kPa左右。切開氣管給予高頻通氣或者實(shí)施手術(shù)后，患者的恢復(fù)情況較好，這說明顱腦損傷患者合并有復(fù)合傷在入院時盡管GCS不高，但是不能說明患者顱腦損傷嚴(yán)重，不能代表真實(shí)的情況。這是因?yàn)楹喜Y伴發(fā)的缺氧缺血會引起GCS降低，只要及時地對患者實(shí)施搶救，便能讓患者康復(fù)。

［1］林來鵬，周美珍，阮立新.影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的顱外因素分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（2）：536－537

［2］李翠霞，崔明武.重度顱腦損傷患者親情護(hù)理48例分析［J］.山西醫(yī)藥雜志（下半月版），2011，40（9）：956

［3］金杰，吳星，呂華容.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷61例臨床分析［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18（001）：50－52