生理學角度探討高血壓綜合治療進展

任淑琴

（山西長治衛生學校基礎教研室生理組 山西 長治 046000）

至今對高血壓的研究已跨越百余年，從早期“良性高血壓”到現今“沉默的殺手”，人們對高血壓的認識進一步深入。顯然，高血壓控制不良會導致心、腦、腎血管病的發病率、死亡率急劇上升。近年來為尋求適宜的高血壓治療策略，各種抗高血壓藥和大型臨床實驗不斷推出，由于循證醫學的支持，高血壓藥物治療策略不斷更新，以單一控制高血壓發展為調整生活方式，控制血壓達標，保護靶器宮，減少風險為中心的綜合治療，更加注重高血壓的預防，強調關注高血壓患者的多重危險因素。

1 調整生活方式

80%心血管疾病（CVD）可通過健康的飲食和生活方式得以預防。改變生活方式可以降低高血壓、糖尿病、高血脂癥的發病率，推遲或避免藥物治療引起的不良反應。如戒煙本身可以降低死亡率。需要藥物治療的患者，良好的生活方式可提高降壓藥療效，多種飲食因素可起到降壓的作用，減少熱量的攝入，減少飲酒量及全面健康飲食，如減輕體重可減少高血壓以及其他心血管病的發病。實驗措施包括減少飲食中鈉鹽和脂肪含量，增加蔬菜、水果及含鉀多含鈣高的食物，增加保持適當的體力活動。

2 控制血壓達標

高血壓是導致心血管疾病的重要危險因素，降低血壓是高血壓治療的關鍵，血壓降低與心血管風險的降低相關。所有高血壓患者因降至＜140／90 mmHg，血壓低于140／90 mmHg患者心血管事件發生率，顯著降低于血壓未控制者。我國的實驗表明血壓降低至138.1／82.3 mm Hg的患者和血壓在141.6／83.9 mm Hg的患者相比，其中風、冠脈事件和心血管病死亡率降低了28%。高危和極高危患者血壓應降至＜130／80 mm-Hg，最常見的高危患者包括冠心病、腦卒中等多重危險因素控制不好以及心腎功能不全等。

世界衛生組織高血壓防治指南指出，中青年高血壓患者血壓應達到理想或正常水平（＜120／80 mm Hg或＜130／85 mm Hg），老年人至少正常血壓高值（＜140／90 mmHg）。

3 高血壓藥物治療的基本策略

3.1 有效降壓是藥物治療的基本原則：無論是傳統還是新型降壓藥物，無論單藥還是聯合治療，有效降壓是各項臨床研究多次重復藥物治療的基本原則。對傳統降壓藥物利尿劑和β受體阻滯劑的研究證實，收縮壓降低10-20 mm Hg和舒張壓降低5-6 mmHg可使腦卒中發生危險減少40%，冠心病減少16%，總死亡率減少20%。今年多個薈萃分析，發現長效鈣離子拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），能顯著減少心血管事件，根據臨床試驗均從不同角度進一步證實有效降壓及降壓達標成為制定臨床抗高血壓藥物治療策略最重要最基本原則，而降低收縮壓比降低舒張壓對于改善預后更為重要。

3.2 聯合用藥是降壓達標的保證：聯合用藥就是以兩種或兩種以上的藥物聯合應用，有實驗表明：單藥治療血壓達標率不超過60%，而聯合用藥可以提高降壓達標率的75-90%，有美國學者認為當血壓比目標壓≥20／10 mm Hg時，初始劑量即采用兩種藥物聯合應用，聯合治療有助于干預各種主要維持機制，中和不同藥物的不良反應，將不良反應降低至最小，同時也有較高效價比，經過一系列的循證醫學驗證，聯合治療已成為血壓控制達標的基本策略。

降壓藥根據其原理，可分為作用于神經-內分泌系統（β受體阻滯劑、ACEI／ARB）和血管平滑肌-鈉水系統（鈣離子拮抗劑+利尿劑）兩大類，兩類藥物間可聯合用藥，但β受體阻滯劑+利尿劑可以影響糖耐量，一般不作為推薦組合。

4 保護靶器官是降壓治療的主要目的

高血壓作為危險因素很少單獨存在，多數合并血脂代謝異常，糖耐量異常，肥胖以及早期或亞臨床腎臟或心臟結構或功能異常。在具有多種危險因素的患者中，合并高血壓的患者比沒有高血壓的患者更易于出現心臟不良事件。因此，高血壓的治療不僅僅是有效降壓，還包括危險因子的治療及靶器官保護。降低血壓保護靶器官的根本治療，降壓藥物是否有降壓以外的靶器官保護作用呢？許多來自替代重點（如腦卒中、左心室肥厚、尿微量蛋白及新發糖尿病等）的研究，為不同高危人群選擇降壓藥物提供了依據。比如：

4.1 預防腦卒中，鈣離子拮抗劑（CCB）在預防腦卒中最為突出，大型臨床試驗及薈萃分析CCB可以通過提高降壓達標率和控制率降低卒中發生，且能改善認知功能和減少老年性癡呆，以及抗動脈硬化斑塊發生。預防腦卒中的優勢可能來自于降壓以外的作用，但目前缺乏更多的證據。

4.2 逆轉左室肥厚：左心室肥厚是高血壓患者常見的靶器官損害，與惡性心律失常，心力衰竭等不良事件密切相關，循證醫學證據支持血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素受體II阻斷劑（ARB）逆轉左心室肥厚的作用，研究顯示ARB組患者比β受體阻滯劑左室肥厚改善明顯，進一步分析發現，藥物治療逆轉左室肥厚與心血管事件的降低密切相關，是獨立收縮壓降低的預測因素。

4.3 冠心病：ACEI在心肌梗塞后患者中治療地位已被廣泛接受，研究證明，在冠心病和動脈粥樣硬化高危患者中，應用雷米普利，可顯著降低心血管事件的聯合終點。心血管死亡，心肌梗塞和腦卒中危險，ARB類藥物對冠心病的治療作用與ACEI類具有同等功效。ARB類藥物纈沙坦和氯沙坦具有減少心肌梗塞后死亡率的有效性，安全性和良好的耐受性。

總之高血壓患者中有80-90%合并血壓升高以外的心血管危險因素，臨床上要注重心血管危險分層，比如糖脂代謝異常，心血管疾病的危險明顯增加另外多種危險因素的作用，增加心血管事件的發生和死亡率，所以對合并發生多種心血管危險因素的高血壓患者，僅僅降低血壓是不夠的，必須加強對其他危險因素包括（血糖、血脂）的控制，強調高血壓前期就應該進行非藥物多種危險因素干預，以減少高血壓的發病率以及高血壓引起靶器官損害。