集束化護理在預防呼吸機相關性肺炎中的應用

魏華麗

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指患者行機械通氣48 h以后和停用機械通氣、拔除人工氣道48 h內發生的肺實質感染。VAP是ICU最常見的醫院獲得性感染之一。研究表明，VAP會導致呼吸機使用時間延長、住院天數增加、病死率升高及醫療成本增加[1]，成為影響危重病患者預后的重要因素。因此，如何加強對機械通氣患者的護理，預防VAP的發生，對降低重癥患者ICU的入住時間和死亡率有重要意義。本科對262例機械通氣患者采取集束化護理措施，效果滿意，現將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1～12月我科行機械通氣的患者225例為對照組，男129例，女96例。年齡17～88歲，平均(47.7±16.9)歲。選取2012年1～12月入住我科行機械通氣的患者262例為觀察組，男146例，女116例。年齡16～87歲，平均(48.2±16.8)歲。兩組患者在性別、年齡、原發病種類、APACHEII評分、人工氣道方式上差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法 對照組給予常規護理，包括每隔0.5～1.0 h吸痰1次，定時翻身拍背，更換呼吸管路。觀察組采用機械通氣集束化護理措施。包括:(1)嚴格的手衛生措施。醫護人員手部有明顯體液污染時，同時應用抗菌皂液和非抗菌皂液洗手;無體液污染時，使用快速消毒液即可。洗手時應嚴格遵循六步洗手法。(2)口腔護理。選用生理鹽水棉球為患者擦拭口腔，2次/d，有感染者根據細菌種類選擇合適的溶液。口腔護理時必須在氣囊充氣的情況下進行，對于氣管插管的患者要注意插管在門齒處的刻度，防止管道移位。(3)氣道濕化。使用濕化器進行氣道濕化，水溫保持在32～35℃，濕化罐中應放無菌注射用水或無菌蒸餾水，每24 h更換1次，濕化罐每周消毒1次。(4)監測氣囊壓。保持氣囊壓力是防止口咽和聲門上分泌物進入下呼吸道，減少VAP風險的重要措施。要求至少每24 h調整1次套囊壓力，保持氣管導管套囊壓力在25～30 cmH2O較為含適。(5)持續聲門下吸引。采用氣管插管進行聲門下吸痰。(6)每天進行拔管評估。每日評估患者的呼吸功能，盡早拔管，縮短機械通氣時間，減少VAP的發生。(7)呼吸機管道的護理。定時排空收集瓶，避免冷凝水倒流入肺，對長期機械通氣者每周更換1次管道。(8)半臥位。半臥位能有效預防胃內容物的反流及誤吸，減少VAP的發生，如患者無禁忌，可將床頭抬高30°～45°，定時翻身。(9)吸痰。根據吸痰指征按需吸痰，即聽診聞及較多痰鳴音、氣道壓力升高、患者咳嗽劇烈或呼吸急促、血氧飽和度突然下降。吸痰時按無菌操作，動作輕柔，負壓一般不超過3.33 kPa，以免損傷氣道黏膜，吸痰時間應＜15 s，吸痰前后給予100%純氧吸入2min，防止缺氧。(10)鎮靜管理。鎮靜控制在Ramsay評分3～4分為宜，每日中斷鎮靜劑1次直到患者清醒，以判斷患者的鎮靜程度和意識狀態。

1.3 評價方法 觀察兩組患者VAP的發病率、入住ICU的時間、機械通氣時間、ICU的醫療費用。VAP的診斷標準[2]:機械通氣48 h以上或撤機拔管后48 h以內，患者具備以下2項或2項以上:(1)體溫≥38℃或較基礎體溫升高1℃。(2)WBC＞10×109/L或＜4×109/L。(3)膿性氣道分泌物培養出潛在的呼吸道病原菌。(4)X線胸片出現新的或進展性浸潤病灶。

1.4 統計學處理 采用SPSS 12.0統計學軟件，兩組患者VAP發生率比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。入住ICU時間、機械通氣時間符合正態分布采用t′檢驗，醫療費用比較采用t′檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者VAP發生率比較(表1)

表1 兩組患者VAP發生率比較 例(%)

2.2 兩組患者入住ICU時間、機械通氣時間、ICU醫療費用比較(表2)

表2 兩組患者入住ICU時間、機械通氣時間、ICU醫療費用比較(±s)

表2 兩組患者入住ICU時間、機械通氣時間、ICU醫療費用比較(±s)

組別 例數 入住ICU時間(d)機械通氣時間(d)ICU費用(萬元)262 11.81 ±3.82 8.21 ±4.02 6.01 ±1.40對照組 225 14.24 ±5.31 11.53 ±4.91 7.80 ±2.41 t′值觀察組＜0.05＜0.05＜0.05 5.7115 8.0801 9.8099 P值

3 討論

機械通氣是ICU病房搶救和治療各種病因導致的急性或慢性呼吸衰竭的重要手段。機械通氣時由于人工氣道的建立使咳嗽反射受抑制，分泌物排出困難、氣道的正常屏障破壞、黏膜纖毛清除功能受損、氣管導管氣囊周圍分泌物的滯留和下漏，使細菌極易進入支氣管肺組織，加之危重病患者常常伴有抵抗力下降，免疫功能低下，導致VAP在ICU病房極易發生。VAP具有高發病率、高病死率和高花費三大特點，據統計，國內ICU VAP的發生率高達43.1%[3]。我科2012年VAP發生率24.43%，較國內的低，分析可能和我科收治急性呼吸衰竭患者較多、機械通氣時間較短有關。因此，預防VAP的發生是提高危重病患者搶救成功率、降低治療費用的重要途徑之一。

集束化治療是指運用循證醫學將目前證實有效的一系列操作、治療、護理等措施集合在一起，使患者在住院期間得到最好的處置，國外已成功應用于ICU[4]，有研究顯示采取呼吸機集束綜合護理措施能平均降低VAP發生率45%[5]。本研究也證實，應用集束化護理措施能顯著降低VAP的發病率，并顯著減少ICU的入住時間、機械通氣時間和ICU的治療費用。

總之，對機械通氣的患者采取包括嚴格手衛生、加強口腔護理、重視氣道濕化、定時監測氣囊壓、持續聲門下吸引、每天進行拔管評估、呼吸機管路的護理、半臥位(抬高床頭30°～45°)等集束化的綜合護理措施，能有效減低VAP的發生率，減少ICU的入住時間，降低機械通氣時間和ICU的治療費用，值得臨床推廣應用。

[1]陳永強.呼吸機相關性肺炎和呼吸機集束干預策略[J].中華護理雜志，2010，45(3):197 －200.

[2]中華醫學會重癥醫學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南[J].中華內科雜志，2013，52(6):524 －534.

[3]曾定芬，向明芳，劉真君，等.ICU氣管切開術后兩種聲門下滯留物吸引方法的效果比較[J].中華護理雜志，2012，47(1):40 －42.

[4]劉 漢，倪海濱，劉 穎.呼吸機相關性肺炎集束化治療的臨床意義[J].中華急診醫學雜志，2009，18(2):190 －192.

[5]Pruitt B，Jacobs M.Best－ practice interventions:How can you prevent ventilator－ associated pneumonia[J].Nursing，2006，36(2):36－41.