徐海娟，王紅霞，鄒君蘭

1988年，以色列的Stark醫(yī)生改良創(chuàng)立了新式剖宮產(chǎn)術(shù)，該術(shù)式采用腹部橫直切口，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，深受廣大婦產(chǎn)科工作者青睞，被廣泛采用。隨著高危妊娠和社會(huì)因素的影響，剖宮產(chǎn)手術(shù)逐漸增多。但由于其橫切口術(shù)式的特點(diǎn)，受到切口上緣阻力的影響，胎先露娩出困難屢見(jiàn)不鮮，如果處理不當(dāng)，對(duì)母兒危險(xiǎn)極大，可能導(dǎo)致新生兒產(chǎn)傷、窒息及母親周?chē)M織損傷、子宮切口撕裂引起大出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

1 臨床資料

我院2009年1月1日—2011年12月31日足月妊娠（孕周37周～42周）行新式剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的健康產(chǎn)婦648例，發(fā)生胎兒娩出困難60例，其中初產(chǎn)婦54例，經(jīng)產(chǎn)婦6例，年齡21歲～38歲。麻醉方式均為硬腰聯(lián)合，手術(shù)按照M.Stark改進(jìn)的子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)方法與步驟進(jìn)行。

2 結(jié)果

57例為頭位，切開(kāi)子宮下段至胎頭娩出時(shí)間為20s～90s，產(chǎn)婦均未使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引，新生兒輕度窒息2例，5min后Apgar評(píng)分分別為9分、10分，于產(chǎn)科病房觀察，一般情況好；3例為橫位行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，轉(zhuǎn)至胎足娩出，時(shí)間最長(zhǎng)，3min～5min，2例新生兒輕度窒息，Apgar評(píng)分為5分、7分，5min后Apgar評(píng)分為8分，轉(zhuǎn)兒科病房，另1例新生兒Apgar評(píng)分為8分，5 min后Apgar評(píng)分為9分，于產(chǎn)科病房觀察，均預(yù)后良好。2例產(chǎn)婦左側(cè)子宮切口撕裂下延約2cm，均為經(jīng)陰道分娩失敗者發(fā)生，縫合止血后，子宮收縮好。經(jīng)陰道分娩失敗導(dǎo)致胎頭深嵌盆腔22例、胎頭高浮23例、術(shù)者及助手配合欠佳5例（同時(shí)合并其他因素）、巨大兒3例、切口過(guò)小2例、產(chǎn)婦肥胖2例、胎兒橫位3例。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇至關(guān)重要 臨產(chǎn)后的產(chǎn)程進(jìn)展時(shí)間對(duì)于胎兒娩出關(guān)系很大，尤其試產(chǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，胎頭深嵌骨盆者，此時(shí)多為胎方位異常，如持續(xù)性枕后位、枕橫位，胎頭不能俯屈，子宮切口為胎兒頸部或胎兒面部甚至肩部常露出，若粗暴取頭可導(dǎo)致子宮切口嚴(yán)重撕裂。遇到此種情況，因?yàn)樾g(shù)前已經(jīng)充分了解胎頭位置及入盆深淺，所以在進(jìn)行手術(shù)野消毒時(shí)，充分消毒會(huì)陰及周?chē)饴兜膶?dǎo)尿管，并在臀部及會(huì)陰下的手術(shù)床上鋪蓋無(wú)菌敷墊，以避免陰道上推胎頭造成污染。術(shù)者開(kāi)腹后，未行子宮切口之前，囑助產(chǎn)士自陰道輕輕上推胎頭，胎兒娩出后術(shù)者更換手套，減少與陰道操作者手接觸后的感染機(jī)會(huì)。胎頭深嵌骨盆者，術(shù)者囑第一助手向母體頭側(cè)上提胎肩至子宮切口之上，松動(dòng)胎頭，然后術(shù)者深入骨盆，手撈胎頭緩慢取出。所以試產(chǎn)要適度，這樣有利于子宮下段良好的形成及胎兒不同程度的下降。過(guò)度的試產(chǎn)不僅會(huì)使子宮切口撕裂延伸，術(shù)中出血量多，感染增加，同樣也增加了新生兒窒息發(fā)生率。

3.2 切口的選擇 胎頭與切口適應(yīng)的關(guān)系是相對(duì)的，子宮切口恰位于胎頭枕骨結(jié)節(jié)或胎兒上方為得當(dāng)［1］。新式剖宮產(chǎn)的腹部橫切口方向與腹直肌垂直，使空間相應(yīng)縮小，而且擇期剖宮產(chǎn)或者完全未試產(chǎn)者，胎兒高浮，子宮下段形成差，都造成胎頭娩出困難，所以胎頭高浮子宮切口位置應(yīng)略高些［2］，但避免在宮體與下段交界處，造成子宮切口上下肌層不均，影響愈合。可以在破膜后推壓宮底迫使胎頭下降，胎頭娩出困難時(shí)，還可以囑助手用小扁平拉鉤提拉子宮上側(cè)切口，或者斷開(kāi)腹直肌，緊急情況還可以取子宮T型切口，這些措施都能使切口相對(duì)增大，使胎頭更易娩出。經(jīng)陰道分娩失敗者，由于已經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間試產(chǎn)，子宮下段充分拉長(zhǎng)，故子宮切口選擇應(yīng)略高，選擇在膀胱腹膜反折下1cm～2 cm，否則容易導(dǎo)致切口向下撕裂。術(shù)前估計(jì)胎兒過(guò)大者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)腹壁切口，或者產(chǎn)婦腹壁較厚者，娩胎兒時(shí)囑臺(tái)下助手在子宮兩側(cè)協(xié)助固定，使用拉鉤提拉肥厚腹壁及子宮切口，以充分暴露增大胎兒娩出空間。

3.3 術(shù)者和助手配合要默契 胎頭深嵌者，需要術(shù)者與助手的密切配合，術(shù)者自深嵌的骨盆撈起胎頭后，助手才能在宮底施加壓力，壓力應(yīng)為持續(xù)性，如果配合不默契，造成已經(jīng)下降的胎體失去支撐點(diǎn)易導(dǎo)致胎兒發(fā)生倒旋轉(zhuǎn)，如果此種情況發(fā)生，術(shù)者應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷做出對(duì)應(yīng)，盡快手抓胎足，以足先露臀位方式迅速娩出胎兒。助手一手提拉子宮切口，一手與術(shù)者的另一手應(yīng)持續(xù)向下推壓宮底，并且固定，而不應(yīng)該間斷性加壓。術(shù)者不應(yīng)該在助手固定宮底之前，就徒手伸入子宮切口，將胎頭全部上滑于子宮切口上緣，無(wú)杠桿支撐作用，導(dǎo)致取頭困難。

3.4 良好的麻醉是手術(shù)順利與否最基本的保障 如果無(wú)禁忌證，我院采用硬腰聯(lián)合麻醉，效果滿(mǎn)意。但此種麻醉方式鎮(zhèn)痛完善，肌松滿(mǎn)意，缺點(diǎn)是易出現(xiàn)低血壓，甚至是嚴(yán)重的低血壓，導(dǎo)致產(chǎn)婦腦的低灌注所致的惡心、嘔吐，以及胎兒缺氧和酸中毒，危及產(chǎn)婦和胎兒的安全，所以手術(shù)人員應(yīng)提前做好充分準(zhǔn)備，在麻醉后以最快時(shí)間及時(shí)娩出胎兒。

3.5 其他 橫位者因需要進(jìn)行內(nèi)倒轉(zhuǎn)，胎兒娩出后常發(fā)生不同程度窒息，以?xún)罕吵碌臋M位更難以尋找胎足，故加強(qiáng)孕婦產(chǎn)前檢查，遇到臀位或者橫位者，及時(shí)糾正胎位，避免不良結(jié)局。

［1］ 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：887－912.

［2］ 盛梅.新式剖宮產(chǎn)娩頭困難197例分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002，18（1）：54.