路徑化中西醫結合辨證施護單的設計與應用

王文銳，王玉玲，王 麗

護理記錄是護士對病人在整個住院期間的病情觀察、采取的護理措施以及護理效果的真實、客觀、實時的記錄［1］。目前使用的護理記錄書寫繁瑣、耗時較長，不能直觀地體現動態的護理過程、病人的個性化以及特色護理。為進一步深化優質護理全程、全面、專業化的護理服務理念，我院護理部根據不同病種設計符合臨床護理需求，簡便可行的、規范化、程序化且凸顯中西醫結合護理特色的路徑化辨證施護單，并應用于臨床，效果較好。現報告如下。

1 中西醫結合辨證施護單的設計

1.1 設計依據 參考天津市質控中心《臨床護理管理質量標準執行手冊》中優質護理服務相關規定，找出各種疾病護理工作的共同之處，提煉病人住院期間的核心護理內容，進行歸類，構建辨證施護單框架；以各種疾病的中西醫結合護理常規為主要依據，同時基于臨床路徑制定標準化的工作流程，程序化、規范化管理醫療、護理行為的理論，結合我院臨床實際，將非手術病人和手術病人的住院時間分為不同階段，每個階段給予病人個性化的護理。

1.2 設計思路 參考臨床護理路徑文本設計［2］，將病人住院時間分為不同階段：手術科室住院時間分為入院日、手術前（手術前常規日、手術前日）、手術當日、手術后（手術后1d～3d、手術后常規日）、出院日5個階段；非手術科室住院時間分為入院日、治療及恢復期、出院日3個階段；根據病人住院期間的護理內容分為環境與休息、情志護理、飲食護理、用藥護理、并發癥護理、健康指導、專科特色護理等部分，并根據病種不同附具體護理措施或方法，使記錄單直觀、清楚，便于操作。每個住院階段以表格的形式打鉤記錄所采用護理措施，簡便易懂，程序明確，并及時評價各階段的護理效果，持續改進。

1.3 具體內容 路徑化中西醫結合辨證施護單主要由病人基本信息、辨證分型、路徑化中西醫結合護理措施、效果評價、護士簽字組成，其中路徑化中西醫結合護理措施由3欄組成，第1欄為護理項目分類，列出包括環境與休息、情志護理、飲食護理等8項內容；第2欄為辨證施護內容，精煉地列出各部分相對應的護理措施；第3欄為護理階段，此部分根據非手術科室、手術科室分別列出不同的護理階段。

2 使用方法

2.1 人員培訓 護理部完成全院55個優勢病種中西醫結合辨證施護單的制定，召開護士長及護理骨干會議，對中西醫結合辨證施護單的應用方法及注意事項進行統一培訓，包括辨證施護內容的填寫方法、效果評價的標準等。

2.2 路徑化辨證施護 在病人入院24h內，責任護士完成病人一般評估后，填寫路徑化中西醫結合辨證施護單基本信息，根據病人四診結果結合證候要點，在疾病相應的證型前打“√”；不同的護理階段實施不同的護理措施，并在相應的內容欄打“√”即可，每個護理階段結束后及時進行護理效果評價，辨證施護效果評價分為效果好、效果一般、效果差，分別用A、B、C表示，根據評價標準評價護理效果，如未達到最佳護理效果，分析原因，持續改進。

2.3 督導檢查 應用路徑化中西醫結合辨證施護單以來，護理部每月對各科室施護單使用的準確性、有效性、規范性進行質量檢查、講評，及時采取糾偏措施，確保護理記錄有效、準確，推動路徑化中西醫結合護理在臨床科室的應用。

3 效果分析

3.1 規范和指導中西醫結合護理工作 臨床護理工作人員工作年限、知識結構等方面有所不同，可能導致護理服務水平參差不齊。目前中醫院中大部分護士畢業于西醫院校［3］，中西醫結合理論知識不扎實，各層次臨床護理人員掌握并有效、全面地運用中西醫結合護理存在一定的難度，路徑化中西醫結合辨證施護單將護理內容程序化、階段化，在病人住院期間護理人員的工作思路更加清晰，尤其對低年資或工作能力較差的人員，起到了一定的提示和指導作用，避免遺漏護理項目，使他們“有事可做、有據可依”，短期內能夠針對病人不同住院階段辨證、辨癥、辨病施護，保證各項護理措施實施到位，同時可加強專科病種中西醫結合護理的記憶。我院自2013年4月—2014年1月應用路徑化辨證施護單以來，護理部質控檢查中全院中西醫結合辨證施護平均扣分率由18.52%下降至13.33%。

3.2 簡化護理文書書寫 轉變書寫思路，簡化護理文書是我國臨床護理改革的必然趨勢［4］，路徑化中西醫結合辨證施護單將護理日常工作表格化、程序化，簡化了護理記錄的書寫，也避免了護理記錄書寫中的隨意性、盲目性和不準確性，解決了由于人為原因導致的護理內容不全、書寫水平參差不齊的問題；施護內容均為打“√”，減少記錄時間，減輕護士記錄壓力，提高護士的工作效率，將更多的護理時間還給病人，增加了直接護理時間；同時辨證施護單中8項施護內容一一列舉，有效地避免了因簡化書寫而導致的簡化護理工作內容的弊端，確保護理記錄、護理工作質量，真正達到節時、保質完成護理服務的目的。

3.3 深化優質護理服務 護理人員與病人接觸最密切，伴隨著病人從入院到出院的全過程［5］。本研究將病人住院時間分為不同的階段，護士按照不同階段采取個性化的護理措施，并及時評價護理效果，動態監測護理效果，持續改進，體現專業化特色，使護士能夠為病人提供全程、全面、專業化的護理服務，這一點與優質護理的內涵不謀而合，從而進一步加強和深化了優質護理服務。

綜上所述，中西醫結合辨證施護單的設計及應用，在提高臨床護士中西醫結合護理能力、實施護理專業規范化管理方面初見成效，也積累了一定的經驗，但仍需改進與完善，如病人住院時間長，病情變化明顯，如何與國家中醫藥管理局發布的中醫護理方案相對接等方面，期望通過不斷探索、改進、總結和交流，促進臨床路徑管理模式在護理領域的日趨成熟和完善。

［1］ 陳偉菊，彭剛藝.臨床護理文書規范（專科篇）［M］.廣州：廣東科技出版社，2009：1－6.

［2］ 江會，馬麗莉，李王鶯，等.臨床路徑護理文本的設計與應用［J］.中華護理雜志，2011，49（9）：891－893.

［3］ 沈勤.影響中醫護理技術臨床應用與發展的因素及對策［J］.中華護理雜志，2010，45（3）：265－267.

［4］ 陸蘭芬.表格式護理記錄單書寫缺陷分析與對策［J］.護理學報，2011，18（12B）：28－29.

［5］ 李明子.臨床路徑的基本概念及其應用［J］.中華護理雜志，2010，45（1）：59－61.