ICU護理工作量評估方法及應用現狀

周艷紅，李樂之

護理工作量是指在一定時間內必須執行的所有護理工作，包括直接護理工作量、間接護理工作量，還包括病房的組織管理［1］。護理工作并不是一個簡單的生產工作，護理工作量的計算有其特殊性。護理工作量的評估是否準確、護理人力資源的配置是否合理直接影響護理質量［2－5］、病人安全性［6－8］、醫院感染的發生率［9］、護士職業損傷［10］、護士工作滿意度［11－13］。重癥監護病房（ICU）是收治急危重癥和多器官功能障礙或衰竭病人集中搶救單元，收治病人病情危重，治療、監測、護理內容繁多，護理工作量高于一般病房，且病人病情變化快需做出及時干預和處理，ICU護理工作量不易測量。準確評估護理工作量、合理配置ICU護理人力資源一直是護理管理的重點和難點。

1 國內現有的ICU護理工作量評估方法

1.1 主觀評估法 主觀評估法是護理管理者根據病人的病情嚴重程度和護理人力現狀主觀評估護理工作量。主觀評估法簡單、直觀，易于操作，是當前國內ICU管理者最常使用的護理工作量評估方法。主觀評估法的隨意性強，不同評估者所評估的護理工作量差異大，往往不能準確評估護理人力需求，造成護理人力的不足或浪費。

1.2 工時測量法 工時測量法是測量護士對病人所進行的各項直接護理和間接護理所需的工作時間從而測算護理工作量。工時測量法是確定護理工作量的最基本方法，是目前國內常用的一種測量方法。工時測量法能準確測量臨床護理人員的工作時間，可以為臨床護理人力配置提供依據，但是這種方法實際操作時耗時耗力，在臨床上實施有一定困難［14］。工時測量法測算的工作量是基于護士對病人做了什么，不能完全反映病人的實際需要，且ICU病人病情變化快、突發狀況多，工時測量的結果往往不能反映臨床需求。

1.3 護理級別分類法 護理級別分類法是一種病人分類方法，根據病人病情嚴重程度和自理能力將病人分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理，ICU病人為特級護理病人，此分類法過于籠統。熊楚梅等［15］在護理級別分類的基礎上運用急性生理慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE II）將特級護理的病人又分為特一級、特二級、特三級、特四級，護理工作量逐級遞增，根據分級給予由少到多的護理干預，較好地反映了冠心病監護（CCU）病人不同的護理人力需求。

2 國外ICU護理工作量評估方法

2.1 治療干預評分系統（therapeutic intervention scoring system，TISS） TISS是1974年由美國學者Cullen在57項治療程序的基礎上提出［16］，后來發展了 TISS－76［17］和 TISS－28［18］，TISS由很多監護活動項目組成并能反映監護室護理人力資源使用情況和病人疾病嚴重程度。TISS評分所得的數據客觀、重復性好，國外護理專家一致認為它能較好地反映護理工作量。通過對治療干預措施評分間接反映護理工作量，從而指導人力資源配置。TISS－28的結果呈現每一位護士每個班次所能處理的點數為46.35分，根據護士每日工作的有效時間得出每個點數代表10.6min的護理時間，由此可根據TISS－28評分計算出總的護理時間。但TISS系統存在以下缺點：操作性差，某些項目有多種解釋；耗時長，有經驗的使用者需3min～5 min，無經驗者需更長時間；所列條目只能反映42.7%的ICU護理活動，不能反映業務和行政管理等其他日常護理活動［19］。

2.2 護理活動評分（nursing activity score，NAS） 2003年 Miranda組織15個國家的25位專家，從ICU工作項目中選出15項新措施，與TISS－28中原有的條目合并為23項構成了NAS［19］。NAS將護士24h的工作量看做100分。NAS的每一個條目依據其所花費的時間不同賦予1.2分～32.0分，總分最高為177.0分，相當于1.8名護士24h不休息滿負荷的工作量。23個條目既包括治療干預護理內容也包括基礎護理內容和間接護理內容。NAS所描述的護理時間可達80.8%，是TISS所能解釋護理時間的2倍。2006年沙麗［20］翻譯并制定了中文版NAS量表，并對其進行了信效度分析，中文版量表的內在一致性信度Cronbach’sα為0.9 4 0，評 分者間 信度為0.997，內容效度指數為0.960，量表的各個條目與量表總體間相關系數為0.3～0.9。NAS是一套比較完善的科學評分系統，能夠更準確地測量ICU護理工作量，為人力資源配置提供依據。

2.3 重癥監護護理評分系統（intensive care nursing scoring system，ICNSS）ICNSS由芬蘭護理學家Pyykk9等［21，22］于2000年提出，該量表結合了護理問題或護理診斷、護理干預及疾病狀態3個影響ICU護理工作量的因素，包含16項病人的護理問題，依照護理干預的復雜性將護理量由少到多分為預防性護理、支持性護理、補償緩解性護理和代償救助性護理，采用Likert評分形式進行4級評分。總的護理工作量是16個護理問題的得分總和，評分范圍為16分～64分。Pyykk9等［22］提出ICNSS的評分與護患比有直接關系，評分為16分～22分，護患比為0.5∶1.0，評分為23分～32分，護患比為1.0∶1.0，評分為33分～40分，護患比為1.5∶1.0，評分＞40分時，護患比為2.0∶1.0。因此可根據ICNSS評分值直接指導ICU護理人力資源配置。該量表簡短、明了，評分耗時少，特別適合在忙碌的ICU使用。2006年裴先波等［23］翻譯并修訂了中文版ICNSS量表，并在ICU做了信效度檢測。修訂后的ICNSS量表各項目和評分細則內容效度指數均達到0.80以上，觀察者間信度為0.95，量表總的內在一致性為0.83，各條目內在一致性為0.62～0.76，在不同病人群體間顯示護理工作量具有顯著性差異（P＜0.01）。由于ICNSS每個條目只根據Likert評分給出1分～4分，使用時需要對每個條目進行細化。

2.4 急性生理慢性健康狀況評分系統（acute physiology and health evaluation，APACHE）APACHE為疾病嚴重程度評估工具 ，最先由Knaus等［24］于1981年提出 ，后來不斷發展了APACHEⅠ～APACHEⅣ。臨床上應用最廣的是APACHEⅡ，APACHEⅡ由Knaus等［25］于1985年在APACHEⅠ基礎上提出，由急性生理評分（APS）、慢性健康評分（CHS）、年齡評分3部分組成。APS由12項生理參數構成，每項0分～4分，取入ICU后24h內最差值；年齡評分根據不同年齡段分別計0分、2分、3分、5分、6分；CHS由輕到重計0分、2分、5分，3部分分數總和為APACHEⅡ總分，分值范圍0分～71分，得分越高疾病越嚴重。因疾病嚴重程度與護理工作量存在相關性，近年來護士也應用其評分來對病人病情嚴重程度進行分級，根據不同分級配置人力資源。但APACHE評分系統本身為綜合ICU設計，因此對在專科ICU的使用可能不夠準確，且其本身是嚴重程度評分，用于護理工作量評估、指導人力資源分配還具有爭議。

3 ICU護理工作量評估工具的臨床應用

3.1 TISS的臨床應用 TISS評分系統主要用于評估直接護理工作量。Padilha等［26］在不同ICU使用TISS－28進行評估，發現不同ICU病人的TISS－28得分有差別，需根據實際情況配置護理人員。Gój等［27］運用TISS－28評分系統，評估心臟外科ICU的護理工作量，得出TISS－28可用于心臟外科ICU，且得出合適的護患比應為1.5∶1.0。王蕾等［28］研究發現，TISS－28評分與直接護理時間呈正相關，并建立了TISS－28評分與護理人員配置的關系模型。楊莘等［29］運用TISS－28對某綜合醫院ICU病人的護理工作量進行測定，發現護士的工作量較大，各個班次的人均護理工作量不同，并指出TISS－28未包含非醫療護理性工作，而這些工作也屬于護理工作的范疇，需進一步研究更合適的ICU護理工作量評估工具。

3.2 NAS的臨床應用 NAS評分系統提出后國外護理研究者使用此評分系統來估算護士人力需求，近年來國內外有的研究者直接用NAS得分作為護理工作量的指標。國內近期的研究主要為使用NAS來評估護理工作量、評價護士工作負荷［20，30］，比較不同班次、不同病人、入住ICU不同時間的護理工作量，指導科學配置護理人員［30－32］，研究表明使用NAS進行人力資源配置可提高護理質量。

3.3 ICNSS的臨床應用 ICNSS提出后，國外護理學家認為ICNSS評分系統較TISS具有優勢［33］，且使用ICNSS評估的護士人力需求高于TISS－28［34］。國內近年來主要的研究方向是使用ICNSS進行ICU護理人力資源配置并評價其使用效果。熊杰等［35］的研究發現，使用ICNSS進行護理人力資源配置可提高護理質量及護士、病人及家屬的滿意度，王春鳳［36］的研究結果與熊杰等的結果相同。因此ICNSS是一個值得在ICU推廣應用的評分系統。

3.4 APACHEⅡ的臨床應用 國內近年來使用APACHEⅡ進行ICU護理人力資源配置的研究較多，使用APACHEⅡ評分分別對綜合ICU、骨科ICU、胸外科ICU及急診危重病房進行人力資源配置，研究表明使用APACHEⅡ評分進行人力資源配置后護理質量、護士工作滿意度、病人滿意度、搶救成功率等方面均優于改進前，護士工作強度、病人入住ICU時間、并發癥發生率低于改進前［37－40］。因此可應用APACHEⅡ評分進行ICU護理工作量分配，使ICU人力資源管理由經驗型轉向科學型。

4 小結

近年來國內對國外ICU護理工作量評估工具的使用研究進行了大量探索。研究結果也表明這些ICU護理工作量評估工具的使用可使ICU護理工作量的評估更加簡單化和標準化，減少了評估成本和主觀因素的影響，也為ICU護士工作負荷的評估提供依據。但這些評估工具的制定缺乏統一的標準，評估的側重點不一樣，所得的護理工作量可能存在差異；這些評估工具都來自國外，國內外護理工作的內涵存在差異，因此有些在國內護理工作中所占比重較高的護理項目可能并未納入評估工具內，且不同專科工作的側重點不一樣，評估方法是否具有普適性還需進一步研究。因此，筆者認為，國內對ICU護理工作量評估工具的研究方向應該著重于使用統一的標準制定出適合國情的ICU護理工作量評估工具，對不同專科需進行大樣本的臨床研究研制具有不同專科特色的ICU護理工作量評估工具，以期更加準確地評估ICU護理工作量，配置護理人員。

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