子宮動脈栓塞術在剖宮產瘢痕部位妊娠3例中的應用

王 哲，王玉賢，李玲霞

(1山西醫科大學第一臨床醫學院產科，太原 030001;2山西醫科大學醫學影像學系;*通訊作者，E-mail:yx90008@163.com)

剖宮產瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指有剖宮產史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產的遠期并發癥之一。近年來由于國內剖宮產率居高不下，此病的發生率呈逐年上升趨勢。由于子宮大出血，子宮破裂甚至孕婦死亡的潛在風險較高，一經確診CSP應當立即進行治療。其中，隨著介入治療學的發展，子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization，UAE)已經開始應用在CSP的治療中，提高CSP的治愈率，降低大出血的風險。本文回顧性的分析3例CSP患者的診療過程，現報告如下。

1 病例報告

患者1，女，21歲，G2P1，1年前行剖宮產術。停經56 d，在當地醫院誤診為宮內妊娠行人工流產術，術后陰道持續淋漓出血，遂入我院。B超提示:子宮前位，大小約5.8 cm×4.0 cm，內膜線居中厚為3 mm，肌層回聲均勻，子宮下段延續到宮頸內口處可見一不均質包塊，大小約4.2 cm×3.1 cm，彩色多普勒血流成像(CDFI)見明顯血流信號。血HCG值為8 654 mIU/ml。入院診斷為:剖宮產瘢痕妊娠。入院第3日，B超引導下行清宮術，搔刮宮頸管不均質區時，見大量鮮紅色血液自宮口涌出，約100 ml，立即停止手術，按壓子宮，縮宮素20 U宮頸注射，急診UAE。介入術后，患者一般情況良好。入院第4日，B超監測下再次行清宮術，鉗夾宮頸管不均質區，見切口部位壁薄，組織多，有大量鮮紅色血液流出，立即停止手術，急診開腹剖宮產瘢痕妊娠病灶清除術，術中探查見子宮前壁與左側腹壁廣泛粘連，鉗出多量陳舊性組織，搔刮病灶，感刮凈，術中出血約50 ml，手術順利。第5日，復查血 HCG 622 mIU/ml，較前明顯下降。2周后復查血HCG值下降至正常。

患者2，女，33歲，G3P2，分別于6年前和3年前各行剖宮產2次。停經74 d，陰道少量出血1次入院，B超提示:子宮后位，大約為7.3 cm×4.9 cm，內膜線居中厚約13 mm，肌層回聲均勻，于宮腔下段剖宮產切口處探及一妊囊聲像，大小約4.2 cm×1.7 cm，可見胚芽，長約 0.7 cm，未見原始心管搏動，肌層回聲不均勻，子宮前壁探及一外突結節，大小為2.4 cm×2.6 cm，CDFI未見明顯血流信號。血HCG 13 067 mIU/ml。入院診斷為:①剖宮產瘢痕妊娠;②子宮肌瘤。入院第2日，口服米非司酮。第3日，B超引導下行吸宮術，初始即見活動性鮮血流出，吸引宮腔及切口部位，吸出組織多，似有絨毛組織，吸引過程鮮紅色出血較多，立即停止手術。按壓子宮，縮宮素10 U宮頸注射，子宮收縮，仍有鮮紅血液持續流出。急診子宮動脈栓塞術，術后患者一般情況良好。第5日，復查血HCG 664 mIU/ml，較前明顯降低;復查B超示:子宮前壁下段探及不均質區，范圍為5.3 cm×3.7 cm，與宮腔相通，提示:子宮前壁囊實性結構，考慮宮腔內殘留。第6日，B超引導下再次行清宮術，鉗出多量陳舊性血塊，搔刮感刮凈，超聲提示無妊娠無殘留，手術順利。兩周后復查血HCG值下降至正常。

患者3，女，28歲，G3P1，7年前行剖宮產術，2年前行人流術。停經40 d因陰道出血量增多，就診于當地醫院。B超提示:葡萄胎可能，內診見:外陰陰道有血跡，宮口未開，子宮下段高度飽滿，質軟，按壓宮體后陰道多量出血，約600 ml，內有紅色肉樣組織及陳舊性凝血塊。立即補液，縮宮素10 U靜點并按壓下段后出血減少，急診轉入我院。入院查體:T 36.4 ℃，P 98 次/min，R 22 次/min，BP 98/55 mmHg，重度貧血貌，精神狀態差，肢端發冷。內診:陰道多量出血，色鮮紅，取出填塞紗布2塊，血浸透，宮口閉，宮頸極飽滿，子宮前位，約12 cm×12 cm×10 cm大小，雙附件觸診不滿意。B超:子宮前位，約7.1 cm×3.9 cm，內膜線居中厚為 0.6 cm，子宮前壁下段剖宮產切口處可及不均質區，范圍約8.7 cm×7.0 cm，提示:子宮前壁下段剖宮產切口處妊娠。入院診斷為:①剖宮產瘢痕妊娠?②失血性貧血(中度)。考慮患者持續有活動性出血，急診子宮動脈栓塞術。術后因患者精神差，復查Hb 70 g/L，輸濃紅4 U;血 HCG 11 043 mIU/ml。入院第2日，B超引導下行清宮術，見切口部位壁薄，組織多，鉗出多量殘留組織，仍有少許組織殘留，手術困難，遂停止手術，縮宮素10 U促進子宮收縮，收縮良好。第3日，復查血HCG 8 248 mIU/ml，復查B超:切口仍見殘存組織。再行清宮術，手術順利，刮出組織為陳舊機化組織。2周后復查血HCG值下降至正常。

2 討論

子宮動脈栓塞術在CSP治療中有較多優勢，從解剖學的角度，介入栓塞雙側子宮動脈主干及分支可阻斷胎盤血供，使妊囊組織缺血壞死，減少了吸宮治療CSP大出血的風險，提高了手術的成功率［1］。同時子宮動脈栓塞術對于子宮急性大出血的止血效果較好，保留了患者的生育能力，可以一定程度上替代子宮切除術，作為縮宮素止血無效后的首選方式。一般選用明膠海綿顆粒作為栓塞劑，由于明膠海綿顆粒是一種中效栓塞劑，暫時阻斷子宮大部分血供，2－3周后可自行吸收，一般不影響子宮正常功能。本文3例患者中，實施子宮動脈栓塞術后均成功止血。術后2例患者進行清宮術出血量較少，成功終止妊娠，但是1例患者仍較易出血，開腹行剖宮產瘢痕妊娠病灶清除術。雖然UAE的優勢較多，但手術費用昂貴，術后由于局部和周圍組織缺血引起非炎癥反應如發熱、陰道少許出血、下腹部、臀部、下肢疼痛等副反應，遠期可導致月經較少、永久性閉經以及卵巢功能減退等嚴重并發癥［2］，因此，應當根據患者病情，嚴格把握手術的適應證。

病例1提示誤診宮內妊娠，行人工流產術后伴陰道不規則出血;B超提示剖宮產瘢痕處不均質包塊，CDFI見明顯血流信號;血HCG值較高者，再次手術風險大，應選擇UAE。病例2提示子宮肌瘤的CSP患者，子宮收縮差，直接清宮術可能會大出血，應預防性的進行UAE。病例3提示對于突然陰道大出血、失血性貧血者、按壓及縮宮素治療無效的患者，應該立即進行子宮動脈栓塞術，再行清宮術。對于妊囊較小、孕周較短的患者、HCG值較低的患者，建議先單純吸宮術治療。有文獻報道，胚胎存活，HCG＞5 000 IU/L，孕周＞8周，應考慮子宮動脈栓塞術［3］，由于子宮動脈栓塞，囊胚缺血壞死，易導致感染、炎癥、凝血功能障礙的等一系列癥狀［4］，而且栓塞后出血風險較小，患者身體情況允許的情況下，應盡早進行清宮手術去除病灶囊胚，我院多在72 h內完成手術。當子宮切口處病灶逐漸增大，有穿破漿膜層之虞者，則行雙側子宮動脈栓塞聯合CSP病灶切除術。

綜上所述，子宮動脈栓塞術在CSP的治療中雖然可以提高手術的成功率，降低出血風險，但是鑒于手術費用和術中術后可能出現相應并發癥，應該嚴格把握手術的適應證，根據患者病情在最低的費用下保證最大的治療效果。

［1］潘春煦，韓林飛，楊鵬，等.剖宮產術后瘢痕部位妊娠20例診療分析［J］.國際婦產科學雜志，2009，36(1):82－84.

［2］譚愛香，郭春，黃薇.子宮動脈栓塞術治療剖宮產后子宮瘢痕部位妊娠46例臨床療效分析［J］.實用婦產科雜志，2011，27(3):211－213.

［3］陳春燕，陳方方，劉暉艷.子宮切口妊娠幾種治療方式比較［J］.中外醫療，2012，31(11):67－68.

［4］陳毅，謝春明，楊敏玲，等.子宮動脈栓塞術在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠治療中的應用［J］.介入放射學雜志，2012，21(5):410－413.