胃腺癌與淋巴瘤形成的碰撞瘤伴胃腸道間質瘤臨床及病理觀察

鄒宗楷，蘇海燕，沈洪武，鄭舒靜，黃智勇

（福建醫科大學附屬漳州市醫院病理科，福建 漳州 363000）

碰撞瘤（collision tumor）是不同組織起源的兩種或兩種以上腫瘤同時出現在同一部位，彼此貼近或相互穿插形成的一種惡性腫瘤類型。腺癌是胃腸道常見腫瘤之一，原發性淋巴瘤也不少見，但兩者形成碰撞瘤較為少見，而伴胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）在中文文獻未見相關報道，經外文醫學信息資源文獻檢索，英文文獻僅報道2篇［1-2］。本文對1例胃腺癌與淋巴瘤伴GIST的碰撞瘤的臨床表現、病理組織學類型和免疫組織化學表型特點進行回顧性分析，并復習相關文獻，以探討此類碰撞瘤的診斷與治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，83歲，因吞咽困難1個月于2013年8月23日入福建醫科大學附屬漳州市醫院。平素身體狀況尚可，近10年有高血壓史。血清CEA和CA199升高。胃鏡示賁門下胃底黏膜增厚、隆起僵硬。病理示低分化腺癌。行全胃切除術，術中見賁門食管下段息肉樣腫塊，大小3 cm×3 cm×2 cm,浸潤漿膜層，累及食管下段，胃周淋巴結腫大；胃底前壁肌間結節0.5 cm，界尚清；肝脾、腹腔無異常，盆腔及腹膜后未及腫大淋巴結。

1.2 病理及免疫組織化學檢測

全胃手術切除標本，4%中性甲醛固定，腫瘤廣泛取材，常規HE切片染色，免疫組織化學SP兩步法。 所用抗體 CK（AE1/AE3）、CEA、CgA、Syn、LCA、CD20、bcl-2、CD10、MUM-1、bcl-6、CD2、CD3、CD34、CD117、DOG-1和Ki-67，購自福州邁新生物技術開發有限公司。

2 結果

2.1 巨檢

全胃標本，小彎長約19 cm，大彎長約28 cm，距上切約3.5 cm處見一息肉狀腫物大小約3 cm×3 cm×2 cm，黏膜上皮部分脫落、糜爛形成，切面灰黃質硬，浸潤全層，累及食管下段（封四圖1A），胃周圍淋巴結腫大，直徑0.5～1.0 cm，共35枚。胃底前壁漿膜面下肌間結節0.5 cm，界尚清，無包膜。

2.2 鏡檢

腫瘤由3種不同成分構成。腺癌與淋巴瘤界限清楚，各自彌漫性生長，主要成分為中低分化管狀腺癌，約占腫瘤總體積的80%，與黏膜上皮移行，浸潤漿膜層。次要成分為彌漫性大B細胞性淋巴瘤成分，約占20%，呈灶片狀浸潤于黏膜下層和淺肌層，由中到大異型淋巴樣細胞組成，類似中心母細胞或免疫母細胞，核相當于正常淋巴細胞的2倍以上，空泡狀或扭曲狀，核仁明顯，核分裂像易見，其間可見反應性小T淋巴細胞，未見淋巴上皮病變。腺癌與淋巴瘤相互靠近，呈巢狀或灶狀浸潤，相互穿插，但界限分明，彼此不延續，各自獨立彌漫性生長（封四圖1B）。胃壁肌間孤立結節為GIST（封四圖1C）。35枚胃周淋巴結中17枚見癌轉移，均未見淋巴瘤累及。

2.3 免疫組織化學

腺癌區域 CK （AE1/AE3）（封四圖 1D）、CEA（+），淋巴瘤（－）。淋巴瘤 LCA、CD20（封四圖 1E）和bcl-2 強 （+），CD10、MUM-1、bcl-6 （－） ，CD2、CD3（－）， 而反應性小 T淋巴細胞 （+）。GIST CD34、CD117（封四圖 1F）、DOG-1（+）。

腫瘤細胞Ki-67增殖指數：腺癌為50%，淋巴瘤為85%，GIST為1%。病理診斷：胃管狀腺癌與淋巴瘤碰撞瘤，伴GIST，中低分化腺癌為主要成分，彌漫性大B細胞性淋巴瘤為次要成分，GIST為極低惡性，胃周淋巴結見癌轉移，未見淋巴瘤累及。

3 討論

碰撞瘤又稱邂逅性腫瘤，1864年，Virchow首先對該瘤進行了命名。 它是發生于同一器官同一部位或相鄰器官交界處的兩種或兩種以上不同組織起源的腫瘤成分相互毗鄰、相互碰撞，可相互浸潤但無移行性改變及過渡現象的腫瘤［3］

碰撞瘤不同于結合瘤和合成瘤，該腫瘤的診斷應滿足以下要點［3］:1）同一部位形成同一腫瘤，其內多種成分獨立存在，位置靠近，可有部分混合，但無移行過渡改變。2）多種成分的病理組織學類型不同，均為獨立起源。3）腫瘤成分排除轉移性。

碰撞瘤的發生機制尚無定論，有以下幾種推測［4］:可能是偶然并發，即兩種原發性腫瘤機遇性同時發生并相互毗鄰;或可能源于在致癌因素刺激下，胚胎多能干細胞向不同的方向分化，表現出不同的組織學類型;或由于第一種腫瘤改變了局部微環境，促進第二種原發性腫瘤的發生或轉移性腫瘤的種植。提示腫瘤的多原發性和腫瘤發生過程互為因果。鑒別診斷需注意:1）癌肉瘤，在同一腫瘤內癌及肉瘤組織錯綜移行，混和并存。2）多原發癌又稱重復癌［5］，指機體同時或相繼發生兩個或兩個以上彼此無關系的癌腫。3）混合癌，在同一原發性癌腫內出現兩種或兩種以上不同細胞類型癌的混合存在。

碰撞瘤的發病年齡一般較大，男性較多見，可發生于食管、胃、肺、子宮、腎、直腸、腦及睪丸等［6］。消化道碰撞瘤較為少見，可以是腺癌與神經內分泌腫瘤、腺癌與 GIST［7］或腺癌與惡性淋巴瘤的碰撞［8-9］。胃的碰撞瘤可能存在共同的致瘤因素，如基因突變、幽門 螺 旋桿 菌 、EB 病 毒 感 染［8，10］、放 射 線 暴 露等，但尚無明確的試驗加以證實［11］。胃的淋巴瘤主要為MALT型淋巴瘤，主要由大轉化異型淋巴細胞組成者稱為彌漫性大B細胞性淋巴瘤（DLBCL）,可以伴有或不伴有MALT型淋巴瘤的區域［12］。發生在胃的DLBCL，常常形成明顯腫塊，伴有胃壁增厚和潰瘍。分子病理檢查GIST常有kit及PDGFRA基因突變，引起酪氨酸激酶持續活化、細胞增殖分化凋亡失控，從而形成腫瘤。胃腺癌與淋巴瘤形成的碰撞瘤十分少見［13］，伴有GIST更是罕見。

本例患者為高齡男性，身體狀況尚可。術前、術中相關檢查未見其他部位腫瘤。肉眼觀察腫瘤呈彌漫浸潤性生長，侵及胃壁全層，胃壁隆起、僵硬，導致吞咽困難。鏡下中低分化管狀腺癌與DLBCL成分彼此互相靠近，互相穿插，獨立存在，腫瘤交界處被增生的纖維結締組織所分隔或見腺癌組織向淋巴瘤組織內浸潤，形成所謂“碰撞”，腫瘤的惡性程度決定其浸潤生長的能力。GIST為孤立胃壁病灶。

Agaimy等［14］于2006年綜述性報道4 813例GIST患者中有486例發現合并其他腫瘤，其中尤以胃的GIST合并其他腫瘤為主，占總數的60%。GIST合并的多源性腫瘤中［15］，胃腸癌 228 例（47%），淋巴瘤/白血病36例（7%）。GIST由腫瘤部位、腫瘤直徑、核分裂像數、以及腫瘤是否合并其他高危因素，分為高危、中危、低危、極低危四種惡性危險度分級［16］。 GIST中，胃的GIST多以小GIST（直徑≤5 cm）存在，術前活檢往往無法取到病理組織，多數病例是在胃癌根治術中發現的，表現惰性生物學行為，特別是在胃癌合并胃間質瘤中更明顯。此類碰撞瘤，GIST生物學行為可能受癌性腫瘤抑制，胃腸癌手術目標為根治性切除，合并的GIST腫瘤則應行完整切除，不能殘留。原因如下［17］：殘存GIST可能會失去抑制，加速生長；殘存GIST將來有可能導致胃腸梗阻、破裂出血等癥狀；殘存的GIST會影響胃腸癌術后是否轉移復發的評估。伊馬替尼作為GIST治療的一線用藥，對于中、高惡性危險度分級原發GIST以及復發轉移進展期GIST，可以延長總生存期［18］。

碰撞瘤組成成分的比例等因素也可影響診斷，為避免漏診，應多取材，必要時全部取材。胃碰撞瘤的總體治療原則與單一癌相同，以首選手術治療為主，輔以放、化療及免疫治療等多學科、個體化的綜合治療，預后取決于腫瘤成分、分化程度、臨床分期及生物學表現。本例為高齡患者，術前胃鏡僅活檢到腺癌成分，術后病理檢查以腺癌成分為主，伴有淋巴結的癌轉移，生存率主要與腺癌相關。預后資料尚需積累，其遠期療效有待進一步觀察。

總之，碰撞瘤是一種不多見的腫瘤類型，臨床表現無特殊，術前診斷較為困難，手術標本應充分取材、免疫組織化學染色甚至分子病理檢查才能明確診斷。發生于消化道的碰撞瘤十分少見，胃腺癌與淋巴瘤的碰撞瘤伴GIST，則更加罕見。臨床需要提高對此類腫瘤的認識，并根據其不同成分選擇合適的治療方案。

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