普通外科住院醫師規范化培訓實踐問題及對策

丁 睿 董靜靜 何 勇 李 霄 竇科峰

董靜靜 臨潼航空醫學鑒定訓練中心 陜西西安

住院醫師規范化培訓是在經認證的培訓基地中，對完成高等醫學院校教育的臨床醫學專業畢業生以住院醫師的身份，進行提高臨床能力為主的規范化、系統化培訓。目的在于通過這種畢業后的醫學教育，為各級醫療機構培養具有良好職業道德、扎實理論知識和臨床技能，能獨立從事臨床一線診療工作的合格住院醫師，為潛在的醫學人才發展成優秀的臨床人才打下良好基礎[1]。自2009年衛生部發布《住院醫師規范化培訓標準（試行）》以來，我院自2010年起有序開展了住院醫師的規范化培訓工作，培訓對象包括五年制臨床本科畢業生和部分畢業研究生。普通外科是外科學的基礎，是規范化培訓工作必不可少的科室，我科經過對三年計130余人的培訓過程，總結積累了培訓經驗，提高了培訓效果。

普通外科疾病種類繁雜，病情多變，并且患者個體也存在明顯的多樣性，培養學生嫻熟地應用外科正確的臨床思維方法，能夠迅速正確地作出診斷，制訂最優的診療決策尤為重要。這意味著需要臨床教學管理者認真組織好規范化培訓醫師在普通外科的培訓過程。住院醫師培養的過程就是上級醫師對下級醫師傳幫帶的過程。學生的求學熱情和教師扎實的基本功和帶教熱情均不可或缺。在2010年首批規范化培訓醫師參加普通外科臨床培訓的過程中，我們發現了規培學員和帶教教師存在的一些普遍問題。

1.學員外科理論和技能基礎相對薄弱

在各學校本科臨床課程教學過程中，外科學授課內容約120-180學時，其中普通外科部分不到70學時。在如此短暫的時間內，要求學員打牢普通外科的理論基礎是幾乎不可能的。而在本科第五年的實習過程中，臨床醫學生在普通外科的實習時間僅為6-8周，由于教學醫院臨床帶教水平差別較大，部分學生在實習期間又因考研，找工作分散注意力，導致相當部分學員在進入規范化培訓階段前無法掌握基本的臨床技能基本功，沒有養成規范的臨床操作步驟。在帶教過程中，我們也發現部分學員缺少最基本的無菌意識，不會消毒、導尿、換藥、拆線等基本操作，或僅了解見過教師操作，從未獨立操作。

2.學員外科學習積極性兩極分化

規培學員自本科院校畢業后報名參加我院的住院醫師規范化培訓，培訓合格后可與醫院進行雙向選擇，醫院擇優聘用部分畢業學員。選擇適合自己的專業是每個學員必然面對的問題。在本科實習期間，不少學員已經初步選定了自己的專業方向，另有部分學員在規范化培訓過程中也找到理想科室，他們在規范化培訓過程中，不免會逐漸把重心放在相關專業上，而對其他科室的培訓內容并非十分上心。比如普通外科更吸引男學員的興趣，部分女學員認為將來擬從事內科專業，對普通外科相關的培訓內容不甚關心，甚至逃避手術和臨床操作。學習積極性高的學員可以得到很多手術和操作機會，能夠見到很多平診和急診的典型病例，積極性不高的學員每月也難得參加幾次手術，僅僅能幫教師完成病歷書寫。這和規范化培訓的初衷是相違背的，也造成了學員培訓效果的顯著差異。另外，受當今醫療環境、醫患關系緊張、市場經濟等影響，一些學員產生了消極悲觀的負面情緒，也直接影響了參加臨床工作的積極性，甚至造成了部分規范化培訓醫師的流失。

3.不同帶教教師教學效果差異明顯

學員進入普通外科學習后，即被安排一位高年資住院醫師作為帶教教師直接指導病史詢問、病歷書寫、臨床操作技能等。上級主治醫師及主任醫師負責保證教學效果，并在手術、查房時講授部分理論和實踐知識。但經第一批規范化培訓醫師出科后調查發現，不同教師的帶教效果差異較大。一方面責任心強的帶教教師教學效果較好，他們有較強的帶教意識、熱衷于臨床教學，并且良好的醫德醫風是對學生最好的示范作用。另一方面，理論基礎扎實、臨床經驗豐富的高年資住院醫師帶教效果較好，部分低年資住院醫師基礎不牢，帶教是心里沒底，對學生的教學也沒有章法可言。此外認真負責的上級醫師是保證教學質量的重要環節。但部分主治醫師和主任醫師對規范化培訓醫師培訓目的不甚明確，有的甚至認為帶教規范化培訓醫師就是帶教實習醫師，給予理論和實踐指導較少。

針對以上存在的問題，自2011級規范化規培學員培訓始，我科針對規培學員和帶教教師存在的一些普遍問題，強化了對帶教教師培訓過程的規范管理。從教學入手，提高普通外科規范化培訓的水平。

1.明確培養目的，規范培養過程

科室成立規范化培訓醫師教學組，并結合臨床實際，對規范化培訓醫師的培養目的進行明確。教學過程強調“三基訓練”（基礎理論、基礎知識、基本技能）為重點，循序漸進、由淺入深地進行。[2]梳理了普通外科常見的病種，我們將需要重點掌握、一般掌握和需要了解的病種進行分類。如將膽囊結石伴膽囊炎、膽囊息肉、急性化膿性膽管炎、肝細胞癌、肝破裂、脾破裂等歸為重點掌握的病種；將肝內膽管結石、膽總管結石、膽囊癌、膽管癌、胰腺癌歸為一般掌握；膽總管囊腫、胰腺假性囊腫等作為需要了解的病種。以此為標準，結合執業醫師考試內容，我們還準備了規培學員出科考試題庫，以面試結合筆試的考試形式對學員掌握情況和帶教教師教學質量進行評判。

2.甄選帶教教師，實施統一培訓

根據住院醫師的個人表現，我們甄選本科室臨床經驗豐富、理論扎實、責任心強的高年資住院醫師作為帶教教師。在帶教前組織集中備課，對以上需不同程度掌握的病種的基本理論知識進行復習、強化和考核，強調必須掌握的知識點。對一些基本的臨床操作如縫合、打結、換藥、導尿等，組織帶教教師統一觀看標準操作視頻，糾正教師的不良習慣，嚴格程序和規范操作，避免使學員在臨床工作的起始階段便因為得不到正確的指導而養成錯誤習慣。同時對臨床小組的主治醫師和主任醫師提出教學任務，由他們監督住院醫師保證教學質量，并要求上級醫師在日常查房和手術過程中，對規培學員將以上需掌握的知識進行強化教學和隨機考察。

3.抽查考查結合，提高帶教質量

規范化培訓醫生入科后，每人分配由一名經培訓的帶教教師進行指導。在臨床工作中，由帶教教師在病人從住院到出院的全程，結合教學要點對規培學員進行指導。使學員從詢問病史、體格檢查、病情分析、初步診斷、診療方案、病歷書寫、手術操作、圍術期管理、換藥，直到辦理出院等全過程都能夠得到一對一的規范指導。經挑選和培訓、考核的帶教教師可以減少的教學效果差別。在帶教過程中，科室規范化培訓醫師教學組不定期抽查教學質量，檢查方式一般為對學員的口頭提問和操作考核，通過學員知識掌握情況了解教學實施情況和質量，并根據情況調整培訓后期的教學重點。

4.注重人文培養，提高溝通能力

在目前市場經濟條件下，規范化培訓醫師待遇相對低下。雖然經長期醫療改革，醫療環境仍不斷劣化。醫患溝通的障礙是導致患者和家屬對醫務人員信任度下降的重要因素，也是引發醫療糾紛的重要危險因素，和諧的醫患關系可以有效地預防和減少醫療糾紛的發生。[3]在這樣的背景下如何使規范化培訓醫師能夠平和理智地走好他們作為住院醫師的第一段路，就需要教師對他們有積極、健康的指引。所以，優秀的帶教教師在帶教過程中，在各種細節上都應對學生傳遞出良好的愛傷觀念和得當的醫患溝通水平，注重人文精神的傳遞，有意識地培養住院醫師“以人為本、救死扶傷”的全心全意為人民服務的從醫理念。并且要鼓勵規培學生樹立自信心，敢于和樂于和患者交流。但同時各種醫療文書的談話和簽署都應有帶教醫師在場，避免在這個過程中出現醫療過失，引發不必要的糾紛。[4]

5.操作理論考試，反饋促進提高

規范化培訓醫師結束我科培訓前均需參加出科考核?？己藘热轂榛炯寄?、筆試理論和病例綜合分析考核?？己擞山虒W組監督，由帶教教師輪流實施?？荚嚭蠼M織學員和帶教教師的座談，對筆試試題進行講解，并對培訓體會和帶教體會進行交流。考核和座談的目的不是評分，而是了解學員知識的掌握情況。由帶教教師實施考核，在這個過程中可以了解學員對我科知識的掌握情況和不足之處的第一手資料。集體座談可以讓帶教教師在了解自己帶教效果之余，進一步了解其他組教師帶教心得和學員的學習感受。以上方式可以讓教師不斷總結，并通過互相之間的比較學習，反饋教學效果，不斷提高帶教水平。

普通外科是外科學的基礎，它以腹部外科為基礎，在處理局部疾病的同時非常重視對身體全局的判斷。外科手術僅僅是普通外科重要的一部分，包括體液平衡、代謝和營養支持、抗休克、外科感染、腹部創傷和修復、危重病人監護等基礎問題也是外科的基本范疇。[5]所以必須重視規范化培訓醫師在普通外科的培養過程。通過以上規范化的管理要求，我科對規范化培訓醫師的培訓效果有了明顯提高。教學水平和教學責任心得加強，也影響到學生的學習積極性。學習積極性提高的同時，學生在學習過程中能夠提出更多有深度的問題，對帶教教師的基礎知識和基本技能掌握的要求更高，同樣也促進了教學水平的提高。2014年，國家衛計委發布了《國家衛生計生委等7部門關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，明確提出到2015年，各省(區、市)全面啟動住院醫師規范化培訓工作，到2020年，基本建立住院醫師規范化培訓制度，所有新進醫療崗位的本科及以上學歷臨床醫師均接受住院醫師規范化培訓。對于教學醫院來說，這意味著需要加強對住院醫師規范化培訓工作的投入，通過不管改進教學方式，切實提高教學水平，為培養和建設一支適應人民群眾健康保障需要的臨床醫師隊伍作出更有效的貢獻。

[1]李揚，張七一，李培杰，李紅，張明.住院醫師培訓管理的實踐與探討[J].南京醫科大學學報(社會科學版)，2008，02：132-134.

[2]喬治.新時期軍隊醫院普通外科臨床教學工作探究[J].九江學院學報(自然科學版)，2013，03：27-28，31.

[3]曹建華，謝鵬，喬民，高媛.對醫療糾紛原因及應對措施的研究[J].西北醫學教育，2008，06：1223-1224.

[4]宋文杰，何勇，李霄，金成，李小磊，竇科峰.肝膽外科住院醫師規范化培訓教學探討[J].現代生物醫學進展，2013，01：154-156.

[5]高志清.普通外科手術技巧和并發癥處理[M].北京：人民軍醫出版社，2005，1.