經皮穿刺心包置管治療大量心包積液的護理體會

周 婷，周 蓮，趙 蘭（第三軍醫大學附屬西南醫院心血管內科，重慶 400038）

心包積液主要病因多為結核、腫瘤、自身免疫性疾病，大量積液引起的急性心包填塞造成明顯的血流動力障礙，若不及時處理易導致心包填塞而危及生命［1］。傳統治療以多次心包穿刺治療為主，給患者造成極大的痛苦，而且可能損傷心肌，造成血胸、氣胸、冠狀動脈損傷、心臟破裂等嚴重并發癥。近幾年來國內外不少學者將Seldinger技術運用于心包腔穿刺置管引流心包積液，在超聲心動圖引導和定位下，以劍突旁途徑穿刺，極少有并發癥發生［2］。本科室開展此項技術也取得顯著療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年8月至2012年12月本院診斷為大量心包積液并行心包穿刺置管的7例患者為研究對象。其中男5例，女2例，年齡38～72歲，平均年齡58.2歲。大量心包積液病因：結核4例，腫瘤2例，甲狀腺功能減低1例。7例患者均有不同程度的胸悶、呼吸困難、心率過快、煩躁、面色蒼白、食欲下降、多汗。經心電圖、X線征、超聲心動圖證實心包腔內有大量積液。

1.2 方法患者床旁半臥位，常規消毒鋪巾，在超聲心動圖引導和定位下，于劍突旁偏左1cm處穿刺，以2%利多卡因逐層局麻成功后用穿刺針40°斜角向左肩胛方向刺入，有落空感后回抽出不凝液體，確定為心包液后，沿穿刺針送入長導絲，超聲心動圖下沿長導絲送入中心靜脈導管達心包腔約6cm，退出導絲，注射帽封管，確定導管通暢后縫線固定導管。聚維酮碘消毒穿刺點，用無菌敷料覆蓋穿刺點及導管，膠布妥善固定。

1.3 護理

1.3.1 術前護理 大量心包積液的患者多有胸悶、氣促、呼吸困難等臨床癥狀，甚至有瀕死感，經皮心包穿刺具有一定的危險性，這些都可導致患者產生恐懼、緊張、焦慮等情緒［3］。關心體貼患者，向患者和家屬說明心包置管的目的、基本操作過程、注意事項、術中可能出現不適的應對方法以及該操作的安全性和優越性。如有已置過管的患者，請他們講解自己的親身感受，從而消除患者顧慮，積極配合治療。應特別交代術中及術后的注意事項，如術中盡量不要咳嗽，盡量保持體位等。做好患者術前評估，遵醫囑查看血常規和凝血四項，操作前用屏風遮擋，減少病室人員走動并保持病室安靜。建立靜脈通道，協助醫生做好搶救準備，備好急救藥品和器材。

1.3.2 術中護理 術中囑患者放松，協助取半臥位，保持平穩呼吸，必要時給患者帶上眼罩，消除患者緊張情緒。連接好心電、血壓、血氧飽和度監測，必要時給予低流量吸氧。密切觀察患者心率（心律）、血壓、心電圖、ST段變化及患者有無胸悶、氣促和心前區疼痛等癥狀。若出現上述癥狀應立即告知手術醫生停止穿刺操作，積極查找原因，及時處理。穿刺過程必須嚴格無菌操作。穿刺置管成功后，應協助醫生固定好引流管，觀察心包積液的性質、引流量，并及時將積液送檢，并做好護理記錄。

1.3.3 術后護理 （1）病情觀察。了解術中情況，術后24h給予心電圖、血壓、血氧飽和度監測，必要時給予患者吸氧。并密切觀察患者的神智、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，胸悶氣促癥狀有無改善，有無心前區疼痛。護士應重視患者的主訴，做出預見性的護理措施。對穿刺部位應定期更換無菌敷料，觀察心包置管導管刻度，判斷有無脫管現象，同時用0.5%聚維酮碘消毒穿刺點，保持敷料清潔干燥。若發現穿刺點有紅腫，滲液，疼痛應立即報告醫生，并用0.5%聚維酮碘涂擦，同時勤換敷料，在整個換藥操作過程中，嚴格遵守無菌操作原則。擦浴時應避開穿刺部位，防止潮濕引起感染［4］。導管應牢固固定，經常檢查并做好記錄，囑患者保護好導管，防止受牽拉而脫出。每次抽液完畢時，應緩慢注入少量肝素鹽水，防止管腔堵塞。（2）并發癥的護理。①穿刺點滲液：發現穿刺點滲液應立即報告醫生，用0.5%聚維酮碘涂擦消毒，消毒范圍大于3M透明敷料面積，涂擦待干后用3M透明敷料覆蓋，并予無菌紗布加壓固定，防止感染。②導管松脫：妥善固定引流管，防止滑脫是保障心包置管成功的關鍵［5］。發現導管松脫應立即報告醫生用無菌紗布或凡士林紗布覆蓋穿刺點。患者經過再次置管后，將導管與近穿刺點處皮膚縫合固定后再予3M透明敷料覆蓋，并予無菌紗布加壓固定。每次更換敷料時觀察心包置管導管刻度，觀察有無脫出。患者出汗較多時，及時更換。做好患者思想工作，戒焦戒躁，必要時用約束帶約束。③導管堵塞：堵塞后醫生應予床旁無菌肝素鹽水2～3mL正壓沖管恢復引流通暢。之后加強健康宣教，翻身時注意導管位置，防止導管受壓、彎折。注意每次抽液完后都用無菌肝素鹽水2～3mL正壓沖管［6］。（3）疼痛護理。術后疼痛是組織損傷的一種不愉快感受和情緒的混合表現［7］。心包置管后一般不需止痛藥物治療，護士應傾聽患者的主訴，進行VAS疼痛評分，對VAS疼痛評分達7分及以上患者遵醫囑給予恰當的止痛劑如曲馬多、杜冷丁等，觀察藥物的療效并做好記錄。（4）飲食護理。術前、術后患者無需禁食，多數患者因體質虛弱，胸痛氣促、不良情緒等原因常食欲下降，容易造成營養不良。所以需要營養師專門為患者搭配富有營養的飲食，如魚類、排骨湯等食物，避免食用產氣、產酸、難消化的食物，如豆制品、牛奶等，以免引起腹脹。因患者長期食欲低下，加之脾胃功能減退，長時間臥床，活動減少，易導致消化不良，因此做好飲食調理非常重要。（5）心理護理。術后患者一般渴望知道自己疾病的真實情況、手術效果和疾病的預后，常產生焦躁不安的心情。因此，應該及時告知患者手術效果，以親切和藹的語言進行安慰、鼓勵，與患者產生做好有效的溝通，以免患者術后焦慮。（6）拔管護理。引流液明顯減少，夾管觀察24h后患者無胸悶、呼吸困難，復查心臟彩超未見明顯心包積液，心包引流量小于25mL／d時可拔除導管［8］。拔管后24h內必須嚴格觀察患者心率、血壓、呼吸變化，以及插管局部有無滲血、滲液情況。

2 結 果

本組7例大量心包積液患者均一次穿刺置管成功，穿刺過程中，心電監護顯示心動過速，抽液后有不同程度的下降。導管留置5～30d，中位時間17d，引流量為300～3 000mL，引出液為草黃色或淡紅色血性心包積液，穿刺過程中無胸悶、心悸等并發癥。置管引流1h后，患者胸悶、呼吸困難、心律失常等臨床癥狀明顯好轉。置管治療期間無一例出現感染、心律失常、休克、胸悶胸痛等并發癥。4例結核性心包積液患者經過5～10d置管積液完全吸收；2例腫瘤性積液患者經過15～30 d置管，1例積液完全吸收，1例部分吸收，最終死于全身多器官功能衰竭；1例甲狀腺功能減低患者經過14d置管，積液完全吸收。心包置管后發生導管堵塞1例，出現穿刺點滲液1例，出現導管松脫1例。

3 討 論

心包積液是臨床常見病，當積液生長過快，發展為大量心包積液時易造成急性心包壓塞而危及患者生命，必須迅速、有效地控制心包積液。常規的心包穿刺術具有較高的風險，給患者造成極大的痛苦，可能導致嚴重并發癥。為了降低心包穿刺并發癥，在超聲心動圖引導和定位下，將Seldinger技術運用于心包腔穿刺置管引流心包積液，是目前治療大量心包積液較為安全的方法。

經皮心包置管治療大量心包積液具有以下優點。（1）一次心包穿刺置管，可長時間多次使用，可以有效避免由于多次穿刺造成的急性或慢性心包填塞。同時，導管柔軟有彈性，對心肌損傷小，明顯減少反復穿刺的風險［9］；（2）可以動態觀察心包積液的性質和引流量，便于及時調整治療方案。（3）可在患者床旁進行，具有操作簡單、快捷、安全、創傷小、恢復快等優點，患者只接受一次心包穿刺即可完成引流和病理標本的采集，合急救、診斷、病因治療為一體［10］。（4）穿刺引流管細小，柔軟，置于心包腔對心功能無明顯影響，并可人為控制引流速度。避免了短時間內過量引流引起的迷走神經反射所致的低血壓，心動過緩以及循環呼吸系統并發癥的發生。（5）心臟一直處于跳動狀態，其去纖維作用使心包腔中的液體不會凝固，不易阻塞引流管［11］。

在護理上對患者實施優質護理，加強對心包穿刺置管引流患者的心理護理、術前指導、術后病情觀察，特別是保持引流通暢，防止導管脫落等護理措施是保證手術成功，防止并發癥發生的關鍵［12］。經皮穿刺心包置管治療大量心包積液，其引流效果與心包切開引流效果相似，接三通后局部用藥方便，患者疼痛明顯緩解，易于置入，避免重復穿刺，住院時間短，治療費用明顯下降，患者及家屬易于接受［13］。實踐證明，經皮穿刺心包置管治療大量心包積液經濟實用，安全可靠，療效顯著，值得臨床推廣應用。

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