上腭部梅毒樹膠樣腫1例

江 陽，王蘇平，呂 靜，劉娟娟（重慶市第一人民醫院 400011）

近年我國梅毒發病率升高，已占甲乙類傳染病的第三位，但目前梅毒在普通人群中的篩選及防治工作尚存缺陷，很多早期梅毒患者未被發現，隨著時間的推移，當出現癥狀再就診時已發展為晚期。梅毒起病形式多種多樣且不典型，可伴有口腔咽炎、口腔炎、口腔糜爛及潰瘍等損害，易誤診。提高對梅毒口腔特殊表現的認識，拓展思路，綜合分析，并進行必要的實驗室檢查，從而減少梅毒的漏診及誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者男，57歲，2012年5月24日于重慶市第一人民醫院就診。主訴：口咽部不適半年，發現上腭部潰爛穿孔1周余。現病史：入院前半年，患者無明顯誘因出現口咽部不適，在當地醫院就診，診斷為“咽炎”，予抗炎治療（具體用藥不詳），癥狀無明顯好轉。今年3月開始出現口咽部疼痛、上腭部潰爛，伴發熱，最高體溫39.5℃，在外院多次予抗感染治療（多種頭孢類藥物、替硝唑等），癥狀無緩解并呈進行性加重。5月8日在外院予上腭部潰爛處取活檢，提示“大片炎性壞死組織，無腫瘤或特殊感染征象”，未行特殊治療，口咽部疼痛進行性加重、進食困難。5月19日到口腔醫院就診，發現上腭部潰爛并穿孔，遂住院治療，入院后查梅毒血清學試驗陽性，考慮上腭部穿孔與梅毒有關，建議到本院治療。后患者就診于本院，門診以“上腭部梅毒樹膠樣腫（三期梅毒）”收入本科。病程期間否認外陰潰瘍，皮膚紅斑等病史，否認明確毒物及射線接觸史，有多次婚外性接觸史。

1.2 體格檢查營養差，表情淡漠，神志尚清楚，顏面部對稱，口唇無發紺，口腔衛生差，聞及惡臭，數顆牙缺失，軟硬腭交界處可見一大小3cm×1.5cm穿孔，孔底見灰白色壞死組織，部分腭部骨板暴露，潰爛面有黃色黏稠樹膠狀膿液流出，邊緣潰爛紅腫，診斷為“上腭部梅毒樹膠樣腫（三期梅毒）”。

1.3 實驗室檢查隨機血糖：6.1mmol／L；谷丙轉氨酶：101 U／L，谷草轉氨酶：89U／L，堿性磷酸酶：41U／L、總蛋白：52.9 g／L、清 蛋 白：26.5g／L、尿 酸：79umol／L、空 腹 血 糖：7.1 mmol／L、乳酸脫氫酶：269U／L、羥丁酸脫氫酶：232U／L；鉀：3.58mmol／L，氯：91.2mmol／L，鈉：129.6mmol／L，鈣：1.7 mmol／L；C反應蛋白：61.6mg／L；白細胞1.8×109／L，紅細胞2.68×1012／L，血紅蛋白86g／L，中性粒細胞比率81.5%，血小板100×109／L；HIV（-）；腦脊液外觀無色、透明，未見白細胞，紅細胞0～1／HP，總蛋白陰性，糖（±）；腦脊液梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗（TPPA）（+），梅毒快速血漿反應素（RPR）（-），總蛋白1.9g／L，乳酸脫氫酶36U／L，蛋白0.63g／L；胸片提示：雙肺紋理增多、增粗，邊緣模糊，右上肺第二肋間隙肺野外帶分布邊界不清的陰影，其內密度不均，上肺第三肋間肺野中帶示小結節影，雙肺門結構清楚。

1.4 治療由于既往患者始終未進行正規驅梅治療，入院后立即予芐星青霉素G 240萬U，分兩側臀部肌注，1次／周，連續3周；另予口腔護理，補液維持水電解質平衡，復方甘草酸苷保肝等對癥支持治療，考慮胸片變化與繼發感染有關，加用頭孢唑啉及甲硝唑抗感染治療。

2 結 果

2月后復診，腭部創面已愈合，僅局部留有瘢痕，目前患者已失訪。

3 討 論

通常三期梅毒血清試驗RPR大多為陽性，TPPA為陽性，而本例患者RPR（-），TPPA（+），考慮原因可能為機體對梅毒毒素呈衰弱反應導致RPR呈陰性結果，在臨床上易誤診、漏診。梅毒血清學檢查是診斷梅毒的重要依據，但并非唯一依據，臨床醫生應在掌握患者個人生活史及查體的基礎上，同時進行非特異性類脂質抗體和特異性抗梅毒螺旋體抗體檢測來確診梅毒。因此，用RPR和TPPA兩種方法檢測梅毒抗體是防止誤診和漏診的有效方法［1］。

由于某些原因，目前國內普通人群中的梅毒篩查及防治工作尚存缺陷，隨著時間的推移，三期梅毒患者會逐步增多。朱文斌等［2］報道，近年來綜合性醫院及婦幼保健機構對手術前與接受有創檢查的患者及孕產婦廣泛開展實名制梅毒篩查，發現了大量的無癥狀陽性患者、低滴度的梅毒患者，給臨床治療的判斷帶來了困難。引起這種情況的原因比較復雜，一是初期梅毒患者體內仍有潛在的活動性病變，患者免疫力持久，抗梅治療劑量不足或未按照醫囑完成全程治療，出現血清抵抗或血清固定現象［3］；二是處于早期感染血清抗體陽性轉換期，也不排除感染其他螺旋體疾病或者試劑問題。針對此類現象，應該進行一個療程的治療后再觀察，如果滴度仍然維持原來水平，應該排除梅毒現癥患者和具有傳染性感染［4］。值得注意的是，梅毒皮損形態多樣，不易辨別，特別是各種梅毒疹共存的病例也逐漸增多。臨床醫生應警惕這類患者的特殊皮疹表現，以避免漏診、誤診從而延誤治療。

［1］孫國民.RPR和TPPA兩種方法聯合檢測梅毒抗體的意義［J］.中國實驗診斷學，2008，12（6）：811.

［2］朱文斌，袁利和，肖莉，等.213例門診梅毒患者血清流行病學分析［J］.實用預防醫學，2012，19（7）：1079-1080.

［3］龔向東，騰菲.我國4個省份部分醫療機構梅毒報告病例準確性及增長原因調查報告［J］.性病情況簡報，2009，23（4）：16-17.

［4］陳曦，賀健梅，龔向東.艾滋病性病實驗室診斷手冊［M］.長沙：湖南大學出版社，2011：129-130.