公共政策的公共性——基于醫(yī)療改革視角的探析

蔡珊珊

(福建師范大學，福建 福州 350007)

當前，我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的重點主要包含醫(yī)療保障水平的提高、醫(yī)療技術的提升、醫(yī)療服務的良性運轉以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)滿意度的提高等方面。習近平總書記在中國共產(chǎn)黨第十八次全國代表大會上強調(diào):“健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求。要堅持為人民健康服務的方向，堅持預防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重，按照保基本、強基層、建機制要求，重點推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、藥品供應、監(jiān)管體制綜合改革。”［1］醫(yī)療改革與公共政策公共性存在密切的聯(lián)系。

一、公共政策公共性的主要內(nèi)涵

公共政策公共性的界定范圍較廣，無法做出單方面的理解。德國哲學家哈貝馬斯對于公共政策的公共性的反映是通過劃分公共領域與私人領域的維度來進行的。他認為，公共領域是公共政策形成的場所，社會公眾通過大眾媒體充分地發(fā)表言論和意見交換，從而達成最終的共識。而日本學者藥師寺泰藏則認為，公共政策是政府用來處理或解決公共問題或公共目標的，是為“公共”而制定的“政策”。［2］從政治學角度看，“公共性”被作為是一種分析工具，用于衡量政府活動的基本價值和定位性質(zhì)。具體來說，主要表現(xiàn)為以下幾個方面:

1.公共政策價值觀的公共性。公共政策的價值觀更注重于對公共利益和社會正義的維護和追求。政治學家戴維·伊斯頓認為“公共政策是對全社會的價值做有權威的分配。”［3］公共政策價值觀的公共性主要體現(xiàn)在:其一，社會公共利益的維護和追求。公共政策是公共選擇的結晶，牽涉到社會公眾的利益。其二，堅定地追求社會公平。公共政策主體通過公共政策來合理的分配社會資源，凸顯了公共政策對于社會公正的堅定意念。其三，對于公眾積極參與的追求。公共政策始終把公眾的參與置于重要的位置，并將其歸于公共政策的主要價值目標之一。

2.公共政策主體的公共性。公共政策的主體可劃分為決策主體、參議主體和參與主體三類。從傳統(tǒng)的意義上看，公共政策主體有著“公共性”的特點。其一，公共政策主體具有合法性。公共政策主體的權力運行必須在合法性的基礎上始終代表公共的利益。其二，公民是公共政策的參與主體。除了傳統(tǒng)意義上的公共組織，公民也享有參與公共政策的權利。其三，公共政策主體代表最大部分社會公眾的利益。公共政策主體是彌補市場不足和維護社會公正理性化的制度利器，是公眾權力轉讓的結果，因此，其代表最大部分人的利益。

3.公共政策對象的公共性。公共政策主體應將公共問題作為調(diào)查和處理公共事務的切入點，從而能從根源出發(fā)更好地解決國家、政府和社會的各類公共事務。此外，公共政策的公共性也賦予了公共事務公共性的特點。但需要強調(diào)的是，公共政策所能作用和影響的對象并不涵蓋所有的問題，而只包含了那些在公共領域內(nèi)為社會公眾所知曉，并由于社會公眾的傳播而產(chǎn)生一定影響力，且影響范圍不斷擴大，因而進入公共政策主體的視野，最后升級為社會公共問題的問題才能納入公共政策的范疇。

4.公共政策手段的公共性。公共政策主體具有實行公共政策的公共權力，這種權力合法性和強制性便是公共政策手段公共性的體現(xiàn)。政府的公共權力是社會公眾將其權力所轉讓的結果，而不是少數(shù)公共政策主體實行獨裁的工具。這種公共權力如若被少數(shù)公共政策主體所壟斷和獨裁就會失去它的公共性。由此可見，公共權力的公共性與公共政策的公共性存在著密切的聯(lián)系，公共權力的公共性在一定程度上維護和保障了公共政策的公共性。

二、醫(yī)療改革凸顯公共政策公共性的流失

醫(yī)療改革是全社會熱烈關注的焦點，關系著每一個社會公眾的切身利益。健康的身體是發(fā)自公眾內(nèi)心的期望，然而，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實踐中依舊存在著公共性流失的現(xiàn)象，醫(yī)療衛(wèi)生政策并沒有真正起到切實保障社會的公共利益以及實現(xiàn)其公共性目標的作用，這在一定程度上反映了公共政策的非公共性。

1.公共政策信息的非公共化。公共政策信息是指反映公共政策在其運行過程中的活動特征及其發(fā)展變化情況的各種信息、情報和資料等的統(tǒng)稱。［4］公共政策具有公共化、共享性、公治性的特點，因此，公共政策信息應是對外公開、共享的。但在現(xiàn)實的操作中，公共政策信息由于種種原因都未能實現(xiàn)其真正的共享性，主要表現(xiàn)在法律法規(guī)的不完善、溝通渠道的不健全、信息資源的不齊全等多方面。公共政策信息的非公共化，阻礙了社會公眾對于信息的獲取，這無非是醫(yī)療衛(wèi)生政策公共性缺失的另一表現(xiàn)。

2.社會保障體制不夠完善和健全。當前，我國的社會保障體制還不夠完善和健全，而我國經(jīng)濟和財政收入的增長水平是建立在這一基礎上的。我國社會保險的覆蓋范圍還十分的狹窄，除基本的醫(yī)療保險之外，社會保險總體的覆蓋范圍不足百分之五十;除擁有相對健全的社會保障體制的國家機關和企事業(yè)單位，近幾億農(nóng)民仍舊缺乏社會的基本保障。此外，當前我國的城鎮(zhèn)也未真正實現(xiàn)社會保障體制的全面覆蓋。

3.公平與效率在政策過程中的沖突。在醫(yī)療改革中，公平與效率的沖突是不可避免的，兩者的沖突實質(zhì)上就表現(xiàn)在政府與市場的關系問題上。當前，醫(yī)療改革的核心就在于，要充分發(fā)揮政府與市場的優(yōu)勢，通過政府來解決公平，并通過市場來解決效率。然而，在醫(yī)療改革的實踐中，依舊存在著政策商業(yè)化、市場化和責任缺失的現(xiàn)象。政府所出臺的醫(yī)療衛(wèi)生政策往往是過度地強調(diào)市場化來追求衛(wèi)生行業(yè)的高效率，并以犧牲社會公平而代價。這樣的結果只能使公共政策的公共性越來越偏離，甚至會導致公共性的流失。

三、公共政策公共性流失風險的規(guī)避路徑

公共政策是公共政策決策主體為了彌補市場缺陷所實施的制度安排，它的目的在于追求和維護社會的公共利益和社會公正，而當務之急是要提升公共政策的公共性。自實行醫(yī)療改革以來，公眾對醫(yī)療改革的爭論不一，我們可以從爭論中，不斷思考提升公共政策公共性的途徑。

1.保障公共政策信息的公共化。在醫(yī)療改革的問題上，社會公眾對于醫(yī)療衛(wèi)生政策的信息獲取是至關重要的，因此，需要保障公共政策信息的公共化的實現(xiàn)。其一，完善公共政策信息的公開制度。政府要始終保持時效性和全面性的原則，迅捷、全面地向社會公眾發(fā)布重要的公共政策信息，切實保證公共政策信息的公開化。其二，豐富公共政策信息的溝通方式。可通過新聞媒體、聽證會、網(wǎng)絡征詢民意等方式，來增加社會公眾的公共參與，保證公共政策信息的透明化，提高社會公眾獲悉公共政策信息的效率。其三，健全公共政策信息的保障機制。不僅要在社會公眾和公共政策主體之間形成良性的互動機制，同時要明確各方的權利和義務，并進一步規(guī)范公共政策信息的使用和共享。

2.加強公共政策法治化的建設。醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定與實行需要法治來加以約束，以防他人“鉆空子”謀私利，造成醫(yī)療改革的失敗。所謂公共政策的法治化，就是依照法律規(guī)定的權限，依法律規(guī)定的程序、制度制定和執(zhí)行政策，強調(diào)的是法律在公共政策中至高無上的重要地位。［5］公共政策的法治化主要包含兩個重要的內(nèi)容:一是要求法律法規(guī)對政策行為的規(guī)范，這是公共政策法治化所需的前提基礎;二是公共權力的法律監(jiān)督機制需要得到充分的加強和完善。公共權力監(jiān)督的有效性需要法律的至高無上性和權威性來加以保障。嚴格遵守法律規(guī)章制度，依法制定和實行公共政策是公共政策法治化的核心要義。

3.尋找效率與公平的平衡點。效率與公平是我國實行醫(yī)療體制改革以來需加以權衡的兩個重要因素。其一，公共政策要注意效率效應。社會公共政策的長期低效率會給社會造成巨大的傷害，主要表現(xiàn)在擾亂社會秩序、社會資源的過度浪費以及破壞社會公平等方面。但公共政策效率的高低并不是公民利益的獲得和良好社會秩序形成的決定性因素，必須在此基礎上引入公平這一變量。因此，其二，公共政策要注重社會公平。只有當效率與公平分配均衡時，才能切實改善醫(yī)療改革問題。應該要遵循科學和可持續(xù)發(fā)展的觀念指導，把“蛋糕”做大做好，切實為實現(xiàn)社會公平奠定良好的物質(zhì)基礎和保障。因此，這就要求政府要切實通過公共政策來克服純粹追求效率而造成的分配不公。

4.實現(xiàn)公眾制度化參與。醫(yī)療改革問題關系到千千萬萬社會公眾的根本利益，公民有權參與到公共政策的制定和實行過程之中。公共政策的運行需要有公共權力的推動，而公眾則是公共權力的根源。社會公眾同樣也是公共政策的主體，在制定和實施公共政策的過程中，公眾也享有充分的知情、參與和監(jiān)督的權力，這在一定的程度上能夠聆聽到公眾對于公共政策的想法和意見，有助于彰顯公共政策公共意志。醫(yī)療衛(wèi)生政策只有在社會公眾參與的基礎上才能凸顯其公共性。因此，政府應提倡公民素質(zhì)的教育，提高公民的意識，培養(yǎng)公民的精神，進一步提高公民參與公共政策制定和施行的實際能力，從而保障公共政策主體在行使公共權力時能夠受到有效的監(jiān)督。

5.完善公共責任追究機制。醫(yī)療衛(wèi)生政策的有效制定和施行與公共政策所承擔的公共責任相聯(lián)系。從規(guī)避公共政策公共性背離的角度來看，必須追究公共政策主體在公共政策制定過程中損害公共性的責任，同時還必須追究公共政策主體在公共政策實行過程中所造成的執(zhí)行偏差的責任。完善公共責任追究機制，最為重要的是要提高公共責任追究的效能，始終堅持有責必究、有罪有罰，同時要求政府在制定公共政策過程中要切實以公共的利益為出發(fā)點和最終的價值目標。建立公共政策責任追究機制，可以有效監(jiān)督公共政策主體公共權力的行使，防止其異化，并有利于避免行政行為的“暗箱操作”或強制行政，從而最大限度地實現(xiàn)公共政策的目標，切實有效實行醫(yī)療改革。

總之，醫(yī)療改革問題不僅與社會大眾的利益息息相關，同時需要通過公共政策主體所制定和實行各種公共政策來加以扶持，充分發(fā)揮公共政策的公共性以及社會公眾的積極性，從而促使醫(yī)療改革問題得到根本的解決。

［1］2013年中國共產(chǎn)黨第十八次全國代表大會報告.

［2］［日］藥師寺泰藏，張丹譯.公共政策:政治過程［M］.北京:經(jīng)濟日報出版社，1991.

［3］戴維·伊斯頓.政治體系——政治學狀況研究［M］.北京:商務印書館，1993.

［4］郭遠遠，劉靈芝.從醫(yī)療改革看我國公共政策的公共性［J］.政法論壇，2007，(2):451 ～452.

［5］王傳宏，李燕凌.公共政策行為［M］.北京:中國國際廣播出版社，2002.