患者自主決定權與醫療干涉權的沖突與解決

梅春英

(濱州醫學院，山東 煙臺 264003)

在當今醫患關系中，由于醫方侵害患者自主決定權而引發的醫療糾紛明顯增多，其中一個非常重要的原因就是患者的自主決定權和醫方的醫療干涉權之間在理論和實踐中發生了沖突。為了既能充分發揮患者的自主決定權，又能保護醫方的醫療干涉權，尋求二者之間的平衡就顯得尤為重要。

一、患者自主決定權與醫療干涉權的倫理一致性

患者的自主決定權是知情同意權的重要組成部分，是患者的一項基本權利，尊重患者的自主決定權是現代生命倫理學的核心原則。自主決定權是指患者在充分知情、理解的前提下經過理性的判斷對即將發生在自己身體的具有侵襲性的醫療行為做出同意或者拒絕的權利。但是患者的自主決定權不是一項絕對的權利，在某些特定的情況下，需要加以限制。認為患者的自主決定權具有至高無上的地位并排斥任何形式的醫療干涉并不能保護患者的最佳利益，只有兩者相互結合，才能真正實現患者的自主決定權。

醫療干涉權是醫生的一項特殊的職業權利，是指在某些特定的情況下，醫方需要限制患者的自主決定權，也就是醫方不經過患者或者家屬的明確同意，通過法律程序對患者采取診療的特殊醫療行為。醫方行使醫療干涉權必須合理而且應該有有效的監督機制，防止干涉權被濫用，損害患者的利益。

患者的自主決定權與醫療干涉權在理論和實踐中確實會產生沖突，因為醫方干涉權的行使就是對患者自主權的限制，反過來也是如此。如，2007年發生的“李麗云事件”就是一個典型的例子，但二者并不是完全對立的，它們有著倫理的一致性，都是為了實現患者利益的最佳化，有利于患者疾病的診斷和治療，有利于患者身體的康復。在正常情況下，一個理性的患者有權利做出同意或者拒絕某項診斷或治療措施的決定，尤其是在實行社會主義市場經濟的今天，由于各種各樣的原因有些醫生為了經濟利益的考慮而置患者的利益于不顧，給患者進行過度檢查、過度治療，使患者背上沉重的經濟負擔。但是由于醫學極強的專業性，患者的自主決定權必須以知情同意權為前提，只有醫方充分告知患者疾病診斷治療的信息，患者才能自主做出決定。醫方的醫療行為需要遵循有利患者的原則。醫療干涉權是醫方的特殊權利，衡量醫療干涉權是否正當主要看其目的是否為了患者的利益，是否達到最佳的治療效果。

二、患者自主決定權與醫療干涉權的沖突

1.醫療干涉權在現實中面臨的尷尬境地。最早的醫患關系是以醫方為主導的一種父權主義的醫患關系，醫療決定權絕對地屬于醫方，醫生被認為有義務從患者的最大利益出發，替患者做出決定。這個時候的醫患關系是以相互信任為基礎的人際關系，患者相信醫生所做的決定都是為了患者的最佳利益考慮，患者也愿意把自己的生命托付給醫生。這種建立在相互信任基礎上的知情同意是患者自主決定權的最好體現。但是這種情況在當今的醫療環境下已經發生很大的變化，醫生往往把患者診斷治療的相關信息告訴患者及其家屬，然后站在中立的立場等待患者及其家屬做出抉擇。出現這種變化有著深刻的原因。

第一，在社會的急劇轉型期，中國的醫療衛生制度公益性不足，政府對醫療機構缺乏合理的補償機制，大多數醫院已經失去了公益性質，而以盈利為主，許多醫院醫生的獎金甚至工資都和經濟指標掛鉤，鼓勵醫生給病人開大處方、賣貴重藥和滋補藥，讓患者做不必要的檢查等，醫患關系出現了物化趨勢。醫患之間出現了嚴重的不信任，患者對醫生是半信半疑，對醫生產生習慣性質疑，更不愿意把自己的生命托付給醫生;醫生面對患者首先考慮的是自我防御，這樣醫生就會讓患者過度檢查以取得證據保護自己，使患者背上了沉重的經濟負擔。在這樣的醫療環境中，醫生行使干涉權只能加劇醫患矛盾，不利于保護醫患雙方的權利，醫方干涉權的行使失去了基礎。

第二，在當今的醫療環境下，由于患者自主決定權的膨脹，醫生為了逃避責任往往采取明哲保身的做法。尤其是《醫療事故處理條例》規定了醫療侵權案件的舉證責任倒置制度，這種制度的價值取向是偏袒患者的。這樣在醫患雙方的博弈中，醫護人員會很自然地選擇對于自己來說風險最小、責任最小的醫療行為，在診療活動中趨于保守，盡可能地減少自己的干涉范圍，有時候會使病人耽誤寶貴的治療時機，也使醫療技術水平停滯不前。在我國醫療干涉權的行使得不到法律的保障，我國的司法在相當長的時期內不會為醫護人員行使醫療干涉權提供保障，這樣醫方就不愿意行使自己的這項權利。

第三，醫療手段本身的特點和社會配套制度不完善，如果醫生行使干涉權可能會進一步激化矛盾。醫學具有高風險性，尤其是面對危重病人。醫療手段本身都具有雙重性，既具有治療作用，同時又帶有創傷性，而且結果具有不確定性，醫療干涉權的行使可能會出現一個大家都預料不到而且不愿意看到的結果，在李麗云事件中，如果醫生不經過家屬的同意行使干涉權強行進行剖宮產，李麗云可能會成為植物人，嬰兒可能會出現重度腦癱。一旦出現上述情況，由于我國目前的社會配套制度還不完善，醫院和醫生將會獨自承擔這種嚴重后果而得不到任何法律保障，這也是醫院和醫生不愿行使干涉權的原因。

2.患者自主決定權在現實中面臨的困境。尊重患者的自主決定權是對患者主體性的尊重，體現了醫學的人道主義。但是面對復雜的現實醫療環境，患者的自主決定權在臨床實踐中面臨著重重困難。其一，由于醫患關系的內在信托性質，以及醫患雙方醫療信息的嚴重不對稱，使得具備醫學專業知識的醫生有義務讓處于弱勢的患者受益。完全擺脫醫療中的父權主義是不可能的，因為醫學極強的專業性，有時候沒有醫生提供的幫助，患者很難根據醫生提供的相關信息自己做出決定，患者的自主決定權很難真正實現，而且在患者病情很危急的情況下等待患者做出決定也會延誤治療。其二，國外一些國家的法律法規對患者自主決定權的規定是比較完善和成熟的。由于我國立法制度的滯后，對患者的自主決定權沒有具體明確的法律界定。我國到目前為止沒有一部系統完整的醫事法更別說患者權利法對患者的自主決定權進行詳細明確的規定。目前一些法律法規對患者自主權的規定多是原則性的要求，沒有侵害患者自主權的具體表現形式，也沒有明確侵害患者的自主權后應該承擔的法律責任。

三、化解二者沖突的對策

1.加強立法完善對民事行為能力的界定。對患者決定能力的考察應該與特定的事件和特定的時刻聯系起來。在面臨疾病等重大的應激時刻，一個人的精神狀態相比于健康時期會發生很大的變化。我國對民事行為能力的認定和宣告是以公民在某段時期的一般精神狀況和能力為考察對象，缺乏根據特定事件和特定時刻來認定民事行為能力的依據和途徑。我們可以借鑒國外的做法，加強立法，科學評價一個人的決定能力。［1］尊重患者的自主決定權也就是尊重一個有自主決定能力的患者所做的自主選擇，也就是預設了該患者是一個理性的人。完善對民事行為能力的認定，通過對患者行為能力的審查，對于缺乏自主能力的患者和因為疾病造成自主能力不健全的患者提供保護，以免自主決定權對生命健康權造成傷害。如在英國，除了失去意識、智力障礙、年紀太小和無法溝通交流這些比較典型的不具有自主決定能力的情形外，法院還在一些特定的案例中認定患者在受到他人影響、因短暫的恐懼喪失意識能力等情形下不具有決定能力。

2.建立第三方裁決機構快速審查。建立由第三方機構如法院等對患者的最佳利益進行權衡，并對患者的決定能力進行認定，不僅可以使醫生專注于對患者的治療，而且還可以提前化解矛盾，有利于醫患關系的和諧。這是英、美等西方國家所普遍采取的做法，也是切實保護醫患雙方權益的可行途徑?！袄铥愒剖录卑l生以后，有媒體就國外如何處理類似的情況進行了報道，在國外由法院最終做出決定。如果“李麗云事件”發生在美國，醫院不用請示衛生行政部門，可以直接申請由法院來做出裁決，法院也會及時給予明確的答復，不至于使孕婦及其腹中的胎兒在醫護人員的束手無策中死去。當前，在我國法律對患者決定權的性質及其患者最佳利益的權衡沒有做出明確的規定，可以由法院等第三方機構來對緊急情況下的醫療行為進行裁決，如果確定醫方可以行使干涉權，那么對醫方的權益也要進行相應的保護，如出現醫患雙方都不希望看到的結果時，不要把責任都歸咎于醫方。

3.謹慎對待關系患者生命的患者自主決定權。在我國目前的醫療實踐和司法審判中，尊重患者的自主決定權往往流于形式，例如，手術前患者或者家屬需要在手術同意書上簽字，而忽略了患者及其家屬的真實意圖。所以，我們要審查患者及其家屬放棄治療的真實意圖，只有患者及其家屬的真實意思才能得到尊重。從這個角度去審視李麗云事件，我們很難推斷出李麗云及其家屬會做出放棄生命的決定。事實上，李麗云及其家屬強烈渴望能挽救產婦及其胎兒的生命。但由于對患者自主決定權的審查更多是從法律形式上進行考察，而沒能從法律實質上去分析，導致曲解患者真實意圖的悲劇后果。［2］當然對患者自主權的審查只能由司法審判來完成，而不能由醫院或者醫生來解決，在遇到類似的事件時，明確這樣一種司法導向，來引導現實的醫療實踐，這樣才能避免類似的悲劇事件發生。

另外，還要明確患者的自主決定權不是一項絕對權利，在特定的情況下需要加以限制。如果患者行使自主決定權危害到國家、社會和他人的利益，那就應該加以限制。《傳染病防治法》、《戒毒條例(征求意見稿)》、《國境衛生檢疫法》等明確強制治療、強制戒毒、強制隔離等制度，就是在特定情況下對患者自主決定權的限制。例如，某“非典”患者拒絕隔離治療，而醫務人員使用自己的特殊干涉權對其實施強制隔離、強制治療，患者的自主權在這里就受到了限制?！肚謾嘭熑畏ā返谖迨鶙l、《醫療機構管理條例》第三十三條也都規定，在患者生命垂危等緊急情況下，不能取得患者或者相關權利人意見的，患者的自主決定權也被排除了。

［1］樊輝，平曉月，李欣欣，等.從李麗云事件看生命健康權、患者自主權和醫生干涉權［J］.醫學與哲學，2008，(10):29.

［2］趙敏.論患者決定權與醫療干涉權沖突的法律選擇［J］.醫學與哲學，2011，(9):56.