同側帶蒂腓骨轉移治療創傷性脛骨骨髓炎、骨缺損

陳宏峰 王 亮 甄相周 楊彥亭 張 兵 遠東濤

漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院骨科 漯河 462000

高能量創傷所致的嚴重脛骨開放性骨折，若處理不當，常發生脛骨慢性骨髓炎合并大段死骨形成。由于炎癥反應反復發作、骨破壞壞死，或清創時去除大塊死骨，最終將導致大段骨缺損。這種病例常經歷多次手術，小腿軟組織中有大量瘢痕形成，血管條件往往不理想。故臨床上處理較為棘手。我院2007 －01—2011 －01 間采用同側帶蒂腓骨轉移(ipsilateral pedicle vascularized fibula transportation)的方法治療6例創傷性脛骨慢性骨髓炎、骨缺損的病例，隨訪6～51個月，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例，男5例，女1例，年齡28～52 歲，平均40 歲。損傷原因:5例為車禍致脛骨開放性骨折，1例因爆炸傷導致脛骨開放粉碎性骨折。其中5例既往行切開復位鋼板內固定術，1例行石膏外固定保守治療。后均因繼發感染導致骨吸收，形成骨缺損。清創去除死骨后脛骨缺損范圍為5～8 cm，平均6.1 cm。4例患者小腿脛前有竇道形成，伴膿性滲出。詳細資料見表1。其中2例慢性骨髓炎無明顯感染征象患者一期行腓骨轉移手術，4例急性骨髓炎患者經過1 期清創、填充抗生素骨水泥間隔物后3～6個月后再2 期行腓骨轉移術。

1.2 手術方法 (1)術前準備:術前均常規行X 線攝片、CT 掃描和下肢血管造影，以明確骨缺損和下肢血管狀況。急性感染、伴有竇道滲出者，取竇道分泌物行細菌培養和藥敏實驗，并根據實驗結果，選用敏感抗生素全身用藥4～6周控制感染，同時加強創口換藥。慢性骨髓炎、無明顯感染征象者，可一期行腓骨轉移手術。(2)病灶清除:急性骨髓炎伴有竇道形成的患者，若經抗生素和創口換藥處理無效，可行清創術徹底清除感染病灶。術前沿竇道注入2～3 ml 亞甲藍使壞死病灶染色，去除死骨，徹底去除無活力的壞死組織，用3%過氧化氫及生理鹽水交替沖洗3 遍，并以洗必泰溶液浸泡10 min，徹底咬去硬化骨，打通髓腔，以拌有敏感抗生素的骨水泥置于骨缺損區，維持患肢長度。清創術后3～6個月，待竇道完全愈合，復查血常規、CRP 無感染征象后可行同側帶蒂腓骨轉移術。(3)同側帶蒂腓骨轉移:采用硬膜外或全身麻醉。取側臥位，患側在上。取小腿后外側弧形切口，起自腘窩后外側緣，至外踝上方，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，經腓腸肌與腓骨長肌之間隙進入，拉開拇長屈肌，暴露腓血管，分別向遠近端延長游離。根據脛骨缺損的部位選擇腓骨瓣截取的位置，并選擇合適的血管蒂。若為脛骨中上段缺損，可選擇以腓動脈為蒂的順行骨瓣，分離腓動脈至其與脛后動脈分叉處，以使骨瓣達到最大的活動度;若缺損部位在脛骨中下段，可選擇以外踝上方7～13 cm 的腓動脈與脛后動脈交通支為蒂的逆行骨瓣，但在切斷近端腓動脈蒂之前需先將其夾閉，觀察腓骨瓣的血運情況，如果骨瓣血供良好，方可結扎切斷;如果缺損在脛骨中段，順行和逆行骨瓣皆可。伴有腓骨陳舊性骨折者，在截取腓骨時應盡可能避開骨折的部位。暴露脛骨骨缺損處，取出填充的骨水泥，局部剝離脛骨外側骨膜，切除骨端間纖維組織及硬化骨端，鑿通髓腔。根據切除腓骨之兩端形狀和長度，在脛骨兩端鑿槽。帶蒂腓骨上下兩端分別嵌入脛骨上下兩端骨槽內，各以兩枚皮質骨螺釘固定腓骨段兩端于脛骨上。如果固定仍不夠穩定，則用橋式鎖定鋼板置于脛骨后外側跨移植區加固。如果切取腓骨遠端低于在踝關節面上5 cm，會影響下脛腓聯合的穩定性，下脛腓聯合處需打磨植骨融合，并以2 枚3.5 mm 松質骨螺釘固定。逐層縫合切口。長腿石膏托固定。(4)術后處理:如果固定不夠堅強，石膏托固定6周，然后去除石膏托，進行踝關節和膝關節的被動和主動活動。如果固定可靠，術后1 天即可在醫生指導下進行患肢膝關節和踝關節的被動屈伸活動。術后1周可進行CPM 機功能鍛煉并開始主動活動。術后6周可拄拐不負重行走。術后3～6個月隨訪攝X 片示轉移腓骨愈合后方可開始部分負重行走。一般6～8個月后方可完全負重。

1.3 療效評價 肢體功能按照Enneking 系統［1］進行評價，其內容包括肢體疼痛、功能活動、自我感覺、支具使用、行走功能及步態改變等6個方面，每方面按患者自述和功能評測結果記為0～5 分，6個方面的總分除以滿分(30 分)，即可得出患肢達到正常肢體功能的百分比。影像學評估則按照國際挽救肢體討論會上制定的“同種及帶血管骨移植放射學評價方法”［2］，包括移植骨愈合速度、骨折吸收、移位以及移植骨直徑變化比較等內容。

2 結果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～51個月，平均29.5個月。所有患者均達到骨愈合，愈合時間4～6個月，平均5個月。移腓骨愈合后均明顯增粗，接近脛骨水平。術后患肢功能評分17～27 分，平均22 分。無骨髓炎復發及再骨折發生，沒有患者出現關節僵硬、踝關節不穩等并發癥，亦無神經損傷和內固定松動斷裂發生(見表1)。

表1 創傷性脛骨骨髓炎、骨缺損病例資料

3 討論

3.1 脛骨骨髓炎、骨缺損的治療方法 脛骨骨髓炎繼發長段骨缺損的處理是非常棘手的問題。選擇短縮肢體或是截肢雖然治療周期短，但是往往很難讓患者接受。目前的主要的重建方式包括:用不帶血供的髂骨塊移植、同種異體骨移植、Illizarov 骨延長術進行骨搬運以及帶血供的骨移植等。而對于超過6 cm 的大段骨缺損，最佳的治療方式還是帶血供的骨移植［3－4］。

不帶血供的骨塊往往同時包括有活力的和壞死的骨塊，而在骨愈合的過程中，壞死部分很難被有活力的骨塊爬行替代，尤其是缺損較大時，很容易出現延遲愈合或是不愈合。大段同種異體骨移植的愈合時間也較長，且排異反應較大。Illizarov 的牽張成骨技術用于治療脛骨大段骨缺損有其獨到的優點，但是它也有釘道感染、骨接合處不愈合、帶支架時間長等缺點，而且其臨床操作較為復雜，治療周期長，影響了其臨床推廣。

隨著顯微外科技術的發展，帶血供的骨移植已經成為治療骨髓炎繼發長段骨缺損的主要方法。帶血運的骨塊不但可以修復骨缺損，還可以增強受區的抗感染能力，減少了感染復發和再次感染的風險。而相對于髂骨、肋骨等其他植骨來源，腓骨移植在治療四肢長管骨骨缺損時更為理想:(1)腓骨在斷面呈三角形，是以皮質骨為主的長管骨，具有良好的抗彎曲和支撐的力學特性;(2)腓骨移植后，生物力學環境發生改變，在應力的不斷刺激下，腓骨的骨膜下可以不斷成骨增粗，逐漸脛骨化，可部分代替原脛骨強度;(3)腓骨長度較長，可以修復較大的骨缺損，Ito 等［5］曾報道了切取26 cm 長的腓骨進行移植并獲得成功。

3.2 手術時機的選擇 進行腓骨移植術的手術時機需要根據患肢的感染控制情況來確定。如果感染控制較好，可以1 期清創去除死骨并行腓骨移植重建。而若合并急性感染我們則采用分期手術治療的方法。首先徹底清創，去除死骨及無活力的軟組織，并以伴有敏感抗生素的骨水泥填充于骨缺損區。術后繼續抗感染治療，3～6個月后待感染得到有效控制后再行骨重建術。這樣可以有效的預防腓骨移植術后感染復發。有文獻報道，1 期行骨重建術的術后感染復發率高達30%［6］，我們對4例急性感染的患者采用了分2 期治療的方式，隨訪過程中未出現感染復發。用拌有敏感抗生素的骨水泥填充于骨缺損區，可以維持肢體的長度，同時抗生素的局部使用也有利于感染的控制。至于拌入骨水泥中抗生素的選擇并不確定，淺表竇道的細菌培養結果有時并不能代表深部感染灶的感染情況。根據我們的經驗和既往文獻報道，約70%的感染由凝固酶陰性的球菌或金黃色葡萄球菌引起，而其中一半均為耐甲氧西林的耐藥菌［7］。在選擇抗生素時，可以使用萬古霉素等廣譜糖肽類抗生素，與妥布霉素聯合使用可以更加精確的控制感染。

3.3 同側腓骨轉移和游離腓骨移植的比較 采用帶血管的腓骨瓣修復脛骨長段骨缺損的方法主要有2 種:一是取健側帶血管蒂的游離腓骨移植(free vascularized fibular graft)，另外是取患側帶血管蒂的腓骨轉移。Taylor 等［8］在1978年最早報道了第一例游離腓骨移植，這種手術方式保留了患肢腓骨的支撐作用，而且同時也保留了小腿部分肌肉的附麗點，有利于患肢術后的骨愈合和功能恢復。文獻報道［9］，游離腓骨移植和同側腓骨轉移兩種方法進行比較，前者的骨愈合時間和功能恢復情況均要優于后者，本組6例患者均為高能量損傷，且大都接受過切開復位內固定手術，小腿內有大量的瘢痕組織，術前血管造影顯示脛前動脈變細，血管條件較差。進行游離腓骨移植難度較大，所以選擇同側腓骨轉移術更為安全可靠。和游離腓骨移植相比，同側腓骨轉移具有以下優點:(1)手術避免了吻合血管，難度較小，成功率高，縮短了手術時間;(2)保留了脛前動脈;(3)保留了腓骨周圍的軟組織和主要血供;(4)減少了供區的并發癥;(5)轉移腓骨表面可以植皮。所以該術式在處理軟組織和脛前血管條件欠佳的脛骨骨髓炎、骨缺損病例時具有一定的優勢。同時同側腓骨轉移后早期強度較低，且無法處理同時伴有較大軟組織缺損情況下的重建。而若同時合并大面積的小腿肌肉損傷，則不宜進行同側腓骨轉移，因為在分離腓骨的同時會進一步加重肌肉的損傷，導致術后嚴重的小腿和足部功能障礙。同樣，如果患肢脛后動脈被阻斷或腓動脈是足部的主要供血動脈，也應視為同側腓骨轉移術的禁忌。因此術前進行血管造影評估下肢的血管情況是十分必要的。

Chacha 等［10］用同側腓骨轉移的方法治療了11例因創傷繼發感染所致的脛骨骨缺損的患者，缺損范圍在2～12 cm，平均隨訪42個月，移植腓骨愈合時間4～6個月，除1例患者因繼發腘動脈血栓而截肢外，其余10例患者成功。Atkins 等［11］用同樣的方法治療5例創傷性長段脛骨缺損的患者，其缺損范圍在12～18 cm，術后以Illizarov 環形外固定支架固定，效果滿意。Toh等［12］同樣采用同側腓骨轉移治療19例脛骨骨缺損患者，缺損范圍1～11 cm，術后隨訪98個月，1例患者術后再發骨折，2例出現延遲愈合，其他療效滿意。本研究中6例患者采用同側腓骨轉移治療均成功，隨訪期間未出現明顯的并發癥，固定方式的選擇。

同側腓骨移植后，由于缺少腓骨支撐作用，患肢處于相對不穩定的狀態。為達到腓骨與脛骨良好的愈合，穩定固定十分必要。文獻報道有單獨使用螺釘固定、外固定支架固定或鋼板內固定。由于單獨使用螺釘固定強度有限，術后往往需要輔以石膏或支具外固定，影響患者早期的功能鍛煉。外固定支架存在釘道感染的風險，同時長期使用支架給患者的生活也帶來了很多不便。本研究6例患者使用了螺釘聯合鋼板橋式固定的方式，保證腓骨兩端都與脛骨緊密接觸，并且術后允許早期進行功能鍛煉。隨著鎖定技術的推廣，利用鎖定鋼板來固定轉移的腓骨也有文獻報道［13］，鎖定技術利用其內固定支架的原理可提供很好的角穩定性，使移植部位的壓應力經過鋼板傳導，減少局部的應力集中，從而減小再骨折和內固定失敗風險。另外鎖定鋼板不需與骨面緊密貼合，避免了對髓外血供的進一步破壞。本研究中有1例患者使用了LCP 進行固定，效果良好，術后第1 天即允許功能鍛煉。

綜上所述，嚴重創傷所致脛骨骨髓炎、骨缺損，經過多次手術治療，遺留大量手術瘢痕，軟組織和血管條件往往不理想，修復重建困難較大。選擇同側帶蒂腓骨轉移進行治療，具有手術操作簡單，風險小，成功率高，并發癥少等優點。結合螺釘和鋼板進行固定，固定強度高，有利于患者早期功能鍛煉。本組6例患者采用同側帶蒂腓骨轉移均取得了良好的治療效果，值得在臨床進一步推廣。

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